醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科困難氣管插管和氣管插管失敗管理指南

2015年OAA/DAS《產(chǎn)科困難氣管插管和氣管插管失敗管理指南》解讀

英國產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ObstetricAnaesthetists‘Association，OAA）與困難氣道學(xué)會(huì)（DifficultAirwaySociety，DAS）聯(lián)合撰寫“產(chǎn)科困難氣管插管和氣管插管失敗管理指南”（ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics），并于2015年11月發(fā)表于《麻醉》（Anaesthesia）雜志上。指南主要內(nèi)容包括安全實(shí)施產(chǎn)科全麻的重要環(huán)節(jié)與流程、插管失敗后麻醉管理和產(chǎn)科CICO處理流程，列出了氣管插管失敗后影響喚醒病人還是繼續(xù)手術(shù)決策的諸多因素，并描述了喚醒病人或繼續(xù)手術(shù)的具體操作細(xì)節(jié)。指南結(jié)合產(chǎn)科特點(diǎn)，圍繞通氣、維持氧合和減少氣道并發(fā)癥這三點(diǎn)展開進(jìn)行描述，操作流程簡明扼要，臨床指導(dǎo)意義較強(qiáng)。為什么產(chǎn)婦氣道管理更加困難？

產(chǎn)婦、胎兒、麻醉醫(yī)師及環(huán)境因素均可增加氣管插管困難。產(chǎn)婦上呼吸道粘膜充血水腫，分級隨著孕程不斷升高，先兆子癇病史、產(chǎn)程中輸注縮宮素、靜脈輸液及動(dòng)作均會(huì)加重氣道粘膜水腫，乳房增大可造成喉鏡置入困難。產(chǎn)婦氧耗增多且功能殘氣量下降，耐受缺氧能力下降。孕酮降低食管下段括約肌張力，分娩及阿片類藥物會(huì)延遲胃排空。此外，很多剖宮產(chǎn)屬于急診手術(shù)，多發(fā)生在正常工作時(shí)段以外。急診剖宮產(chǎn)通常需要快速娩出胎兒，麻醉醫(yī)師精神壓力大，可能造成麻醉前準(zhǔn)備不足、產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)溝通欠佳及麻醉醫(yī)師專業(yè)操作水平下降。指南內(nèi)容

指南主要內(nèi)容可概括為四張流程圖和二個(gè)表格?！傲鞒虉D1”安全實(shí)施產(chǎn)科全麻的重要環(huán)節(jié)與流程。“流程圖2”氣管插管失敗后的氣道管理流程?！傲鞒虉D3”產(chǎn)婦全麻中CICO的處理，建立緊急頸前外科氣道。“表1”當(dāng)產(chǎn)科全麻氣管插管失敗后，是喚醒病人還是繼續(xù)手術(shù)，列出了影響該決策的諸多因素。“表2”描述了喚醒病人或繼續(xù)手術(shù)的具體操作細(xì)節(jié)?！翱偭鞒虉D”為以上各部分內(nèi)容的概括。安全實(shí)施產(chǎn)科全麻氣管插管處理總流程圖術(shù)前準(zhǔn)備1.氣道評估對所有孕婦麻醉前進(jìn)行氣道評估，判斷是否存在氣管插管困難、面罩通氣困難、SAD置入困難及頸前緊急氣道建立困難。2.禁食及預(yù)防性使用抑酸劑對擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，除了常規(guī)術(shù)前禁食6h、禁清飲2h外，指南建議在手術(shù)前夜及麻醉前2h預(yù)防性使用H2受體拮抗劑；如需全麻，建議在誘導(dǎo)前予以枸櫞酸鈉。在英國，通常根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)中對全麻需求的高低將其分為兩組：對全麻需求低的產(chǎn)婦，允進(jìn)食適量易消化軟食；對全麻需求高的產(chǎn)婦，要求禁食不禁飲，且每6h口服H2受體拮抗劑。3.宮內(nèi)胎兒復(fù)蘇在緊急手術(shù)分娩前需評估胎兒狀態(tài)，必要時(shí)立即行宮內(nèi)胎兒復(fù)蘇，當(dāng)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室時(shí)應(yīng)當(dāng)再次評估宮內(nèi)胎兒狀態(tài)。4.團(tuán)隊(duì)合作術(shù)前常規(guī)使用產(chǎn)科安全核查表。整個(gè)產(chǎn)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前充分溝通，制定剖宮產(chǎn)麻醉及手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師告知麻醉醫(yī)師關(guān)于產(chǎn)婦、胎兒的一般狀況及手術(shù)的緊急程度。麻醉醫(yī)師需與產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)研究氣管插管失敗后的處理方案。快速順序誘導(dǎo)1.優(yōu)化插管體位：將子宮向左側(cè)移位以減少仰臥位低血壓綜合癥。頭高位20-30度可增加孕婦功能殘氣量，減小因產(chǎn)婦乳房增大造成的喉鏡置入困難，改善直接喉鏡顯露，降低胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)。對病態(tài)肥胖的產(chǎn)婦，推薦使用斜坡位。2.預(yù)充氧：強(qiáng)調(diào)預(yù)充氧的作用，將呼出氣氧濃度（FETO2）≥0.9作為預(yù)充氧良好的指標(biāo)。將新鮮氣體流量調(diào)至≥10L/min，扣緊面罩通氣2min即可達(dá)到良好的預(yù)充氧效果。若患者呼吸暫停，推薦使用經(jīng)面罩/鼻導(dǎo)管高流量純氧吸入的窒息氧合技術(shù)。3.環(huán)狀軟骨加壓：指南推薦對產(chǎn)婦使用環(huán)狀軟骨加壓技術(shù)，并規(guī)范具體操作流程。在產(chǎn)婦意識消失前對環(huán)狀軟骨施以10N的壓力，意識消失后壓力增至30N。如果誘導(dǎo)過程中采用頭高位，對環(huán)狀軟骨的壓力可降至20N。4.選擇合適的誘導(dǎo)藥物：推薦使用異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，肌松藥選擇司可林。若備有環(huán)糊精，建議使用大劑量羅庫溴銨(1-1.2mg/kg)。司可林通過去極化作用增加氧耗，而羅庫溴銨不會(huì)增加氧耗；使用司可林后需9min才能恢復(fù)自主呼吸，而環(huán)糊精（16mg/kg）在3min內(nèi)即可完全逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的肌松作用。5.面罩通氣：在環(huán)狀軟骨加壓過程中維持低壓面罩通氣（Peak＜20cmH2O），有助于維持氧合并避免胃脹氣及反流。首次插管嘗試1.首次嘗試氣管插管：推薦插管前備好可視喉鏡，或?qū)⒖梢暫礴R作為首選插管工具。減小或去除環(huán)狀軟骨加壓、喉外操作手法及調(diào)整頭頸部體位等方法可改善聲門顯露。使用氣管插管探條或管芯、常規(guī)使用較小型號（如7.0號）氣管導(dǎo)管可提高插管成功率。2.多次嘗試氣管插管：第二次嘗試氣管插管應(yīng)有上級麻醉醫(yī)師在場，必要時(shí)可更換插管工具。最多嘗試三次氣管插管，且第三次插管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。插管后推薦使用連續(xù)二氧化碳波形描記儀確定氣管導(dǎo)管位置。表格1喚醒病人或繼續(xù)手術(shù)？

產(chǎn)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在術(shù)前就制定好應(yīng)對氣管插管失敗的策略。胎兒窘迫是行急診剖宮產(chǎn)的原因，但麻醉醫(yī)師要將產(chǎn)婦安全作為首要目標(biāo)。插管失敗后仍繼續(xù)對產(chǎn)婦實(shí)施全麻手術(shù)的最高指征為產(chǎn)婦窘迫且對復(fù)蘇無效，其次為繼發(fā)于某些不可逆因素導(dǎo)致的胎兒窘迫、且此時(shí)無法實(shí)施快速腰麻或清醒插管。喚醒病人的確切指征為聲門周圍組織水腫同時(shí)調(diào)整優(yōu)化SAD或面罩通氣后仍氣道梗阻。流程圖2氣管插管失敗后的氣道管理

兩次嘗試插管失敗后需宣布?xì)夤懿骞苁。ǜ吣曩Y麻醉醫(yī)師可行第三次嘗試氣管插管）。應(yīng)向高年資麻醉醫(yī)師求助，并使用雙人面罩加壓通氣或置入二代SAD來維持氧合。二代SAD氣道密封性好且可放置胃管吸引胃內(nèi)容物?？捎煤礴R輔助置入SAD，環(huán)狀軟骨加壓不利于置入SAD?？刂芐AD囊內(nèi)壓≤60cmH2O。如果首次置入SAD失敗，可更換SAD的型號及種類，建議嘗試置入SAD的次數(shù)上限為2次。流程圖3產(chǎn)婦全麻中CICO的處理

如果努力嘗試雙人面罩加壓或置入SAD均無法通氣，指南建議予以全量肌松以解除喉痙攣、改善胸廓順應(yīng)性。如果全量肌松后仍無法通氣，需宣布CICO，應(yīng)立即向耳鼻喉及ICU醫(yī)生求助，建立頸前緊急外科氣道，方法可參考最新版DAS困難氣道指南。超聲有助于定位頸前解剖結(jié)構(gòu)。小孔徑導(dǎo)管穿刺技術(shù)失敗率高，尤其是肥胖患者，目前已不建議使用。如果頸前外科氣道失敗，應(yīng)立即啟動(dòng)心臟驟停預(yù)案，對孕周＞20周的產(chǎn)婦需行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。拔除氣管導(dǎo)管指南建議拔管時(shí)產(chǎn)婦應(yīng)處于完全清醒狀態(tài)，能遵循指令，自主呼吸維持氧合良好，