腦挫裂傷護理常規(guī)

腦挫裂傷護理常規(guī)目錄一.病理生理二.臨床表現(xiàn)三.輔助檢查四.處理原則五.護理評估六.常見護理診斷問題七.護理目標八.護理措施九.護理評價十.健康教育腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷。前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。二者常同時存在，合稱為腦挫裂傷。病理生理腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其基底。因腦組織缺血、缺氧，腦細胞直接受損，引起細胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，廣泛的腦缺氧及腦挫裂傷可導致彌漫性或局限性的外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)1、意識障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度、范圍直接相關。2、局灶癥狀和體征：語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。3、頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。輔助檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中紅結構移位等情況。MRI檢查也有助于明確診斷。處理原則以非手術治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應，預防并發(fā)癥。1、非手術治療（1）一般處理①靜臥、休息，床頭抬高15o--30o，宜取側臥位。②保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開或氣管內(nèi)插管輔助呼吸。③營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。④應用抗菌藥預防感染。⑤對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。⑥嚴密觀察病情變化。處理原則（2）防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關鍵?？刹捎妹撍⒓に鼗蜻^度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法隆低腦代謝率等。（3）促進腦功能恢復應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，以供應能量、改善細胞代謝和促進腦細胞功能恢復。處理原則2、手術治療顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。護理評估1、健康史及相關因素：受傷史及現(xiàn)場情況、既往史。2、身體狀況：局部和全身。常見護理診斷問題1、清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。3、有廢用綜合征的危險：與腦損傷后意識和肢體功能障礙及和期臥床有關。4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、癲癇發(fā)作、消化道出血。護理目標1、病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。2、病人營養(yǎng)狀態(tài)維持良好。3、病人未現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥。4、病人未發(fā)生并發(fā)癥或同現(xiàn)并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施1、保持呼吸道通暢（1）體位：深昏迷病人取側臥位或側俯臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。（2）及時清除呼吸道分泌物及其他血污。（3）開放氣道。（4）加強氣近插管、氣管切開病人的護理。（5）預防感染。護理措施2、加強營養(yǎng)必須及時、有效補充能量和蛋白質(zhì)以減輕機體損耗。護理措施3、并發(fā)癥的預防和護理（1）壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身，長期昏迷、一般情況較好者可每3-4小時翻身一次。（2）泌尿系感染：長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。留置水管過程中，加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱貯尿功能。護理措施（3）肺部感染：加強呼吸道護理，定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息中呼吸道感染。（4）暴露性角膜炎。（5）廢用綜合征：應保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。護理措施4、消除腦水腫預防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。（1）體位：抬高床頭15o-30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。護理措施（2）病情觀察和記錄①意識：意識障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。②生命體征：病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，應先測呼吸，再沒肪搏，最后測血壓。若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，應警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生。護理措施③瞳孔變化：傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大、對光反應消失，眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側瞳孔大小形狀多變、對光反應消失，伴眼球分離中移位，多為中腦損傷；觀察瞳孔時應注意某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔绊懲鬃兓?，如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品、麻黃堿可使瞳孔放大。護理評價1、病人呼吸是否平穩(wěn)，有無誤吸發(fā)生。2、病人的營養(yǎng)狀態(tài)如何，營養(yǎng)素供給是否得到保證。3、病人是否出現(xiàn)長期臥床造成的并發(fā)癥。4、病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若出現(xiàn)是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。健康教育1、心理指導：對恢復過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人應給予適當解釋和寬慰，使其樹立信心。2、外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥物，不可突然