公布神經(jīng)母細胞瘤臨床路徑和分級診療標準(2022版)

資料.神經(jīng)母細胞瘤臨床路徑一、神經(jīng)母細胞瘤臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第—診斷為神經(jīng)母細胞瘤?！捕吃\斷依據(jù)。依據(jù)（兒童神經(jīng)母細胞瘤診療專家共識〔2022年版〕）〔中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會；中華醫(yī)學會小兒外科學分會腫瘤外科學組〕。1.確診標準(以下兩項之一)：(1)腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學診斷(以下檢查可有可無：免疫組織化學染色、電鏡檢查、血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高)；(2)骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)覺特征性神經(jīng)母細胞(小圓細胞，呈巢狀或菊花團狀排列；抗GD2抗體染色陽性)，并且伴有血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高。2.INSS分期〔1〕局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有／無鏡下殘留，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性(與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽性的)?！?A〕局限性病變，肉眼不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性?！?B〕局限性病變，肉眼完全或不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽性，對側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性?！?〕無法切除的單側(cè)腫瘤越過中線，地域性淋巴結(jié)陰性／陽性；單側(cè)腫瘤未超越中線，對側(cè)腫大淋巴結(jié)陽性；中線部位腫瘤，通過腫瘤直接侵fan(無法切除)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法向兩側(cè)延伸?！?〕任何原發(fā)腫瘤伴有遠處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和／或其他器官(除外4S期)播散?！?S〕原發(fā)腫瘤為局限病變(I、IIA或IIB期)，并僅限于皮膚、肝和／或骨髓轉(zhuǎn)移(限于年齡<1歲的嬰兒)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細胞占全部有核細胞的比例<10％；如果行MIBG掃描，骨髓必須是陰性的)。注：中線為脊柱，越過中線是指侵fan到或越過脊柱的對側(cè)緣。假設(shè)存在多發(fā)原發(fā)病變，按照受累范圍最廣的病變進行分期。3.危險度分組(COG)〔1〕低危：①全部1期；②<1歲全部2期；③>1歲MYCN未擴增2期；④>1歲，MYCN雖擴增但INPC為預后良好型2期；⑤MYCN未擴增，INPC為預后良好型且DNA為多倍體4S期?！?〕中危：①<1歲，MYCN未擴增3期；②>1歲，MYCN未擴增且INPC為預后良好型3期；③<1歲半，MYCN未擴增4期；④MYCN未擴增，DNA為二倍體4S期；⑤MYCN未擴增且INPC為預后良好型4S期?！?〕高危：①>1歲，MYCN擴增INPC為預后不良型2期；②<I歲，MYCN擴增3期；③>1歲，MYCN未擴增但INPC為預后不良型3期；④>1歲，MYCN擴增3期；⑤<1歲，MYCN擴增4期；⑥>1歲半的全部4期；=7\xGB3⑦MYCN擴增的4S期。〔三〕選擇醫(yī)治方案。1.醫(yī)治方案〔1〕低危：存在影像學定義的危險因子或具有病癥(脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴峻凝血異常等)的先行化療醫(yī)治。醫(yī)治選擇：①手術(shù)+化療(化療至VGPR后4個療程，一般4～6療程，總療程不超過8個療程)：MYCN擴增的1、2期；大于18個月2B期；INPC為預后不良且DNA為二倍體的2B期；具有臨床病癥的4s期；②其他情況：手術(shù)、術(shù)后緊密隨訪(每個月1次)?！?〕中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術(shù)，術(shù)后化療至VGPR后4個療程，總療程不超過8個療程，必要時行二次手術(shù)。維持醫(yī)治：13-cis-RAl60mg／m2，14d／月，共6個月?！?〕高危：先化療(約4療程左右)后擇期手術(shù)。術(shù)后化療至VGPR后4個療程，總療程不超過8個療程，常規(guī)化療結(jié)束后自體干細胞移植和瘤床放療(推舉行序貫自體干細胞移植，瘤床放療在兩次自體干細胞移植之間進行)。停化療后13一cis—RA160mg／m2，14d／月，共6個月。(假設(shè)不具備干細胞移植條件可繼續(xù)進行化療至12個療程)。2.手術(shù)手術(shù)時機：如果存在IDRFs中的一項或多項應推遲手術(shù)，通過化療降低手術(shù)并發(fā)癥的危險性后再手術(shù)醫(yī)治。手術(shù)范圍：(1)切檢：假設(shè)初診患兒無法明確病理診斷，或者穿刺活檢獲得的組織無法滿足基因分子生物學分析，可考慮對原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進行手術(shù)切檢。(2)局部切除或完全切除：在保證安全的前提下切除原發(fā)灶及地域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如果手術(shù)帶來的并發(fā)癥不可以接受，則行局部切除，殘留局部通過放化療繼續(xù)醫(yī)治。如果通過化療使轉(zhuǎn)移灶局限，可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，比方肝或肺孤立病灶，頸部轉(zhuǎn)移灶可行廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.放療適應證(1)全部高危組患兒均需接受原發(fā)部位、延續(xù)存在的轉(zhuǎn)移灶的放療。(2)低一中危組出現(xiàn)脊髓壓迫病癥、呼吸窘迫綜合征者化療反響不夠迅速可考慮放療。(3)中危組病灶進展的。4.化療〔依據(jù)低危、中危、高危級別選擇具體化療方案?！场菜摹撑R床路徑標準住院日為13天?！参濉尺M入路徑標準。1.第—診斷必須符合神經(jīng)母細胞瘤編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特別處理也不影響第—診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.假設(shè)存在危險因素，已行標準化療方案后；病情穩(wěn)定；查無手術(shù)禁忌患者?！擦匙≡汉髾z查的工程。1.必需的檢查工程：(1)血、尿、便常規(guī)；生化常規(guī)；凝血；免疫；血型；24h尿VMA或HVA定量(必要時留置導尿)；血NSE等。(2)心電圖；胸片；心臟B超等；(3)胸腹CT平掃+增強；ECT全身骨掃描；髂后骨髓涂片+MD檢測；。2.依據(jù)具體情況可選擇的檢查工程：胸腹MRI；PET-CT；眼球B型超聲等。〔七〕選擇用藥。1.補液支持醫(yī)治，改正水、電解質(zhì)紊亂藥物。2.術(shù)前預防使用二代頭孢類抗生素。3.術(shù)后補液支持醫(yī)治；4.術(shù)后止血醫(yī)治；5.術(shù)后抑酸醫(yī)治；〔八〕監(jiān)測生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.觀察患者飲食、大小便情況?！簿拧吵鲈簶藴?。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院醫(yī)治的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導致既往疾病加重而需要醫(yī)治，導致住院時間延長和住院費用增加。二、神經(jīng)母細胞瘤臨床路徑表單住院號:姓名:性別:年齡:適用對象:第—診斷為神經(jīng)母細胞瘤。入院日期:年月日出院日期:年月日標準住院天數(shù):13天出院診斷：住院時間入路徑第1-3日〔月日〕入路徑第4日〔月日〕手術(shù)日〔月日〕醫(yī)治目標病史采集、完善術(shù)前檢查、制定診療方案完善術(shù)前檢查、術(shù)前打算、擬實施手術(shù)實施手術(shù)主要診療工作□A1詢問患者情況、既往病史與體格檢查；□A2完成住院記錄、第—次查房記錄□A3上級醫(yī)師查房□A4確定診斷和手術(shù)時間□A5完善入院知情談話記錄及自付費用同意書□A1查看輔助檢查結(jié)果；□A2完成上級醫(yī)生查房記錄，術(shù)前小結(jié)及術(shù)前商量□A3簽署“手術(shù)知情同意書〞□A4完成術(shù)前打算，包含手術(shù)地域清洗，備皮；□A5向患者及家屬交代術(shù)前考前須知□A6麻醉志愿書簽字□A1腫瘤切除手術(shù)〔手術(shù)部位不同手術(shù)費用不同〕□A2完成手術(shù)記錄□A3上級醫(yī)師查房□A4完成手術(shù)后病程記錄□A5向患者及家屬交待術(shù)后主要事項；□A6確定有無手術(shù)并發(fā)癥□A7確定有無麻醉并發(fā)癥相關(guān)輔助檢查□B1血常規(guī)□B2尿常規(guī)〔尿十項、尿沉渣人工鏡檢〕□B3便常規(guī)□B4手術(shù)前凝血功能監(jiān)測□B5肝功組合、腎功組合、電解質(zhì)□B6病房乙肝外表抗原測定□B7丙型肝炎抗體測定□B8人免疫缺陷病毒抗體□B9梅毒血清學檢測□B10定血型□B1124h尿VMA或HVA定量□B12血NSE□B13常規(guī)心電圖檢查〔十二通道〕□B14胸部正位片□B15心臟B超；□B16胸腹CT平掃+增強□B17ECT全身骨掃描□B18髂后骨髓涂片+MD檢測具體醫(yī)治醫(yī)囑長期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科常規(guī)護理□C2Ⅱ級護理〔酌情〕□C3一般飲食□C4陪護一人□C5陪護費□C6脫水、補液等支持醫(yī)治〔酌情〕臨時醫(yī)囑□C11血常規(guī)□C12尿常規(guī)〔尿十項、尿沉渣人工鏡檢〕□C13便常規(guī)□C14手術(shù)前凝血功能監(jiān)測□C15肝功組合□C16腎功組合□C17電解質(zhì)□C18病房乙肝外表抗原測定□C19丙型肝炎抗體測定□C20人免疫缺陷病毒抗體□C21梅毒血清學檢測□C22定血型□C2324h尿VMA或HVA定量□C24血NSE□C25常規(guī)心電圖檢查〔十二通道〕□C26胸部正位片□C27心臟B超；□C28胸腹CT平掃+增強□C29ECT全身骨掃描□C30髂后骨髓涂片+MD檢測術(shù)前醫(yī)囑：□C1定于明天在全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)□C2術(shù)晨禁食水□C3請麻醉科會診□C40.9%氯化鈉注射液100mL□C5頭孢呋辛鈉針1支□C6頭孢呋辛鈉針皮試〔〕□C70.9%氯化鈉注射液100mL□C8頭孢呋辛鈉針靜點qd〔明日術(shù)前30分鐘靜點〕□C9備皮□C10交叉配血□C11送病理□C12大便器□C13小便器□C14術(shù)中導尿注：假設(shè)頭孢呋辛鈉針皮試陽性，則考慮給予克林霉素〔明日術(shù)前30分鐘靜點〕長期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科常規(guī)護理□C2=1\xROMANI級護理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護一人□C5陪護費□C6補液等支持醫(yī)治□C7止血對癥醫(yī)治□C8止吐對癥醫(yī)治□C9抑酸支持醫(yī)治臨時醫(yī)囑□C1止血醫(yī)治□C2止吐醫(yī)治□C3氧氣吸入支持醫(yī)治□C4心電監(jiān)測□C5胸腹CT平掃檢查住院期間活動自由活動自由活動臥床患者飲食標準一般禁食水〔術(shù)前8h〕流食特別醫(yī)囑護理處理□E1入院介紹□E2入院護理評估□E3指導患者到相關(guān)科室作各項檢查□E4健康教育□E1靜脈取血□E2術(shù)前患者打算□E3隨時觀察患者情況□E4術(shù)前物品打算□E5術(shù)前心理護理□E6提示患者明晨禁食水□E7夜間巡視□E1隨時觀察患者情況□E2輸液□E3指導家屬術(shù)后護理□E4術(shù)后心理護理及生活護理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況變異記錄□無□有□無□有□無□有護士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名住院時間術(shù)后第2-4日〔月日〕術(shù)后第5-7日〔月日〕術(shù)后第8-9日〔月日〕醫(yī)治目標術(shù)后康復術(shù)后康復術(shù)后康復主要診療工作□A1醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□A2完成一般病程記錄和上級醫(yī)師查房錄□A3切口換藥；□A1醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□A2完成一般病程記錄和上級醫(yī)師查房錄□A3切口換藥；□A1上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□A2完成一般病程記錄和上級醫(yī)師查房錄□A3依據(jù)病理結(jié)果，行多學科商量，制定后續(xù)綜合醫(yī)治方案，告知后續(xù)綜合醫(yī)治的重要性□A4拆線□A5完成出院記錄，為患者辦理出院輔助檢查具體醫(yī)治醫(yī)囑長期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護理□C2=1\xROMANI級護理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護一人□C5陪護費□C6補液等支持醫(yī)治□C7抑酸支持醫(yī)治臨時醫(yī)囑□C1換藥長期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護理□C2II級護理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護一人□C5陪護費□C6補液等支持醫(yī)治〔酌情減量〕臨時醫(yī)囑□C1換藥長期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護理□C2Ⅱ級護理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護一人□C5陪護費□C6補液等支持醫(yī)治〔酌情減量〕臨時醫(yī)囑□C1換藥住院期間活動視情況下床活動自由活動自由活動患者飲食標準流食一般飲食一般飲食特別醫(yī)囑護理處理□E1隨時觀察患者情況□E2輸液□E3指導家屬術(shù)后護理□E4術(shù)后心理護理及生活護理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況□E1隨時觀察患者情況□E2輸液□E3指導家屬術(shù)后護理□E4術(shù)后心理護理及生活護理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況□E1隨時觀察患者情況□E2輸液□E3指導家屬術(shù)后護理□E4術(shù)后心理護理及生活護理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況□E7出院考前須知□E8隨訪事宜變異記錄□無□有□無□有□無□有護士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名出院標準1.體溫正常2.無嚴峻手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生3.無嚴峻神經(jīng)功能障礙神經(jīng)母細胞瘤分級診療標準母細胞瘤(neuroblastoma，NB)起源于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)，是兒童期最常見的顱外實體瘤，美國NCI調(diào)查結(jié)果顯示神經(jīng)母細胞瘤的發(fā)病率1975年至2022年為10．54／1000000(15歲以下的兒童)。神經(jīng)母細胞瘤是異質(zhì)性非常強的腫瘤，一些腫瘤可不經(jīng)醫(yī)治自發(fā)消退，但大局部腫瘤發(fā)病隱匿，診斷時已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移并快速進展以致最終致命。國際上經(jīng)過30余年的多中心協(xié)作使得神經(jīng)母細胞的5年生存率從1974年至1989年的46％上升到1999年至2022年的71％，相對于國際先進水平，我國神經(jīng)母細胞瘤的診斷、醫(yī)治還存在差距。神經(jīng)母細胞瘤的初發(fā)病癥不典型，因此在早期診斷有所困難。比擬常見的病癥包含疲乏，食欲減退，發(fā)燒以及關(guān)節(jié)疼痛。腫瘤所導致的病癥取決于腫瘤所處的器官以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。腹腔的神經(jīng)母細胞瘤一般表現(xiàn)為腹部膨隆以及便秘；胸腔神經(jīng)母細胞瘤一般表現(xiàn)為呼吸困難；脊髓神經(jīng)母細胞瘤一般表現(xiàn)為軀干與肢體力量減退，患者往往會有站立、行走等困難；腿部以及髖部等骨頭的神經(jīng)母細胞瘤可以表現(xiàn)為骨痛以及跛行；骨髓的破壞可以使患者由于貧血所導致的皮膚蒼白。大局部神經(jīng)母細胞瘤〔50-60%〕在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前，已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。原發(fā)神經(jīng)母細胞瘤最常見的發(fā)生部位為腎上腺〔約占40%〕；其他原發(fā)器官包含頸部〔1%〕，胸腔〔19%〕，腹腔〔30%〕，以及盆腔〔1%〕。另有一些罕見的病例，找不到原發(fā)病灶。罕見但具有特征性的臨床表現(xiàn)包含脊髓橫斷性病變〔脊髓壓迫，占5%〕，頑固性腹瀉〔腫瘤分泌血管活性腸肽，占4%〕，霍納綜合征〔頸部腫瘤，占2.4%〕，共濟失調(diào)〔腫瘤的旁分泌所致，占1.3%〕，以及高血壓〔腎動脈受壓或者是兒茶酚胺分泌，占1.3%〕。目前關(guān)于神經(jīng)母細胞瘤真正的病因尚不清楚。由于神經(jīng)母細胞瘤往往發(fā)生于嬰幼兒，因此有許多研究集中調(diào)查環(huán)境危險因素對懷孕以及孕期的影響。例如懷孕期間的是否接觸化學危險品、吸煙、飲酒、藥物、感染等。但是，這些研究尚未有明確的結(jié)果。最終的診斷依賴于術(shù)后的病理，但同時也要綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)以及其他的輔助檢查結(jié)果。確診檢查：(1)病理檢查：腫塊切除，切開活檢或穿刺活檢；(2)骨髓涂片或活檢、基于GD2免疫細胞學檢測；(3)24h尿VMA或HVA定量(必要時留置導尿)；(4)影像學依據(jù)；(5)血NSE。分期檢查：(1)胸部CT增強；(2)腹部及盆腔增強CT，B型超聲；(3)眼球B型超聲(選擇性)；(4)ECT全身骨掃描；(5)髂后骨髓涂片+MD檢測；(6)MRI；(7)PET-CT(選擇性)?；蚍肿訖z測：(1)N—MYC擴增倍數(shù)；(2)DNA倍性；(3)lp缺失(選擇性)；(4)1lq缺失(選擇性)。各臟器功能檢查：(1)全血象；(2)肝腎功能，電解質(zhì)；(3)血清LDH；(4)EEG，EKG；(5)流病檢測；(6)聽力檢查。1.確診標準(以下兩項之一)：(1)腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學診斷(以下檢查可有可無：免疫組織化學染色、電鏡檢查、血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高)；(2)骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)覺特征性神經(jīng)母細胞(小圓細胞，呈巢狀或菊花團狀排列；抗GD2抗體染色陽性)，并且伴有血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高。2.INSS分期〔1〕局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有／無鏡下殘留，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性(與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽性的)?！?A〕局限性病變，肉眼不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性。〔2B〕局限性病變，肉眼完全或不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽性，對側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性?！?〕無法切除的單側(cè)腫瘤越過中線，地域性淋巴結(jié)陰性／陽性；單側(cè)腫瘤未超越中線，對側(cè)腫大淋巴結(jié)陽性；中線部位腫瘤，通過腫瘤直接侵fan(無法切除)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法向兩側(cè)延伸?！?〕任何原發(fā)腫瘤伴有遠處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和／或其他器官(除外4S期)播散?！?S〕原發(fā)腫瘤為局限病變(I、IIA或IIB期)，并僅限于皮膚、肝和／或骨髓轉(zhuǎn)移(限于年齡<1歲的嬰兒)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細胞占全部有核細胞的比例<10％；如果行MIBG掃描，骨髓必須是陰性的)。注：中線為脊柱，越過中線是指侵fan到或越過脊柱的對側(cè)緣。假設(shè)存在多發(fā)原發(fā)病變，按照受累范圍最廣的病變進行分期。3.危險度分組(COG)〔1〕低危：①全部1期；②<1歲全部2期；③>1歲MYCN未擴增2期；④>1歲，MYCN雖擴增但INPC為預后良好型2期；⑤MYCN未擴增，INPC為預后良好型且DNA為多倍體4S期?！?〕中危：①<1歲，MYCN未擴增3期；②>1歲，MYCN未擴增且INPC為預后良好型3期；③<1歲半，MYCN未擴增4期；④MYCN未擴增，DNA為二倍體4S期；⑤MYCN未擴增且INPC為預后良好型4S期。〔3〕高危：①>1歲，MYCN擴增INPC為預后不良型2期；②<I歲，MYCN擴增3期；③>1歲，MYCN未擴增但INPC為預后不良型3期；④>1歲，MYCN擴增3期；⑤<1歲，MYCN擴增4期；⑥>1歲半的全部4期；⑦MYCN擴增的4S期。依據(jù)上述風險分層，醫(yī)治也相應有所不同：〔1〕低危：存在影像學定義的危險因子或具有病癥(脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴峻凝血異常等)的先行化療醫(yī)治。醫(yī)治選擇：①手術(shù)+化療(化療至VGPR后4個療程，一般4～6療程，總療程不超過8個療程)：MYCN擴增的1、2期；大于18個月2B期；INPC為預后不良且DNA為二倍體的2B期；具有臨床病癥的4s期；②其他情況：手術(shù)、術(shù)后緊密隨訪(每個月1次)?！?〕中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術(shù)，術(shù)后化療至VGPR后4個療程，總療程不超過8個療程，必要時行二次手術(shù)。維持醫(yī)治：13-cis-RAl60mg／m2，14d／月，共6個月?！?〕高危：先化療(