公布神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床路徑和分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)(2022版)

資料.神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床路徑一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。第—診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤?！捕吃\斷依據(jù)。依據(jù)（兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識(shí)〔2022年版〕）〔中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)腫瘤外科學(xué)組〕。1.確診標(biāo)準(zhǔn)(以下兩項(xiàng)之一)：(1)腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學(xué)診斷(以下檢查可有可無(wú)：免疫組織化學(xué)染色、電鏡檢查、血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高)；(2)骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)覺(jué)特征性神經(jīng)母細(xì)胞(小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列；抗GD2抗體染色陽(yáng)性)，并且伴有血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高。2.INSS分期〔1〕局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有／無(wú)鏡下殘留，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性(與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽(yáng)性的)?！?A〕局限性病變，肉眼不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性?！?B〕局限性病變，肉眼完全或不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽(yáng)性，對(duì)側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性?！?〕無(wú)法切除的單側(cè)腫瘤越過(guò)中線，地域性淋巴結(jié)陰性／陽(yáng)性；單側(cè)腫瘤未超越中線，對(duì)側(cè)腫大淋巴結(jié)陽(yáng)性；中線部位腫瘤，通過(guò)腫瘤直接侵fan(無(wú)法切除)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法向兩側(cè)延伸。〔4〕任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和／或其他器官(除外4S期)播散。〔4S〕原發(fā)腫瘤為局限病變(I、IIA或IIB期)，并僅限于皮膚、肝和／或骨髓轉(zhuǎn)移(限于年齡<1歲的嬰兒)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細(xì)胞占全部有核細(xì)胞的比例<10％；如果行MIBG掃描，骨髓必須是陰性的)。注：中線為脊柱，越過(guò)中線是指侵fan到或越過(guò)脊柱的對(duì)側(cè)緣。假設(shè)存在多發(fā)原發(fā)病變，按照受累范圍最廣的病變進(jìn)行分期。3.危險(xiǎn)度分組(COG)〔1〕低危：①全部1期；②<1歲全部2期；③>1歲MYCN未擴(kuò)增2期；④>1歲，MYCN雖擴(kuò)增但I(xiàn)NPC為預(yù)后良好型2期；⑤MYCN未擴(kuò)增，INPC為預(yù)后良好型且DNA為多倍體4S期?！?〕中危：①<1歲，MYCN未擴(kuò)增3期；②>1歲，MYCN未擴(kuò)增且INPC為預(yù)后良好型3期；③<1歲半，MYCN未擴(kuò)增4期；④MYCN未擴(kuò)增，DNA為二倍體4S期；⑤MYCN未擴(kuò)增且INPC為預(yù)后良好型4S期?！?〕高危：①>1歲，MYCN擴(kuò)增INPC為預(yù)后不良型2期；②<I歲，MYCN擴(kuò)增3期；③>1歲，MYCN未擴(kuò)增但I(xiàn)NPC為預(yù)后不良型3期；④>1歲，MYCN擴(kuò)增3期；⑤<1歲，MYCN擴(kuò)增4期；⑥>1歲半的全部4期；=7\xGB3⑦M(jìn)YCN擴(kuò)增的4S期?！踩尺x擇醫(yī)治方案。1.醫(yī)治方案〔1〕低危：存在影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因子或具有病癥(脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴(yán)峻凝血異常等)的先行化療醫(yī)治。醫(yī)治選擇：①手術(shù)+化療(化療至VGPR后4個(gè)療程，一般4～6療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程)：MYCN擴(kuò)增的1、2期；大于18個(gè)月2B期；INPC為預(yù)后不良且DNA為二倍體的2B期；具有臨床病癥的4s期；②其他情況：手術(shù)、術(shù)后緊密隨訪(每個(gè)月1次)?！?〕中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術(shù)，術(shù)后化療至VGPR后4個(gè)療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程，必要時(shí)行二次手術(shù)。維持醫(yī)治：13-cis-RAl60mg／m2，14d／月，共6個(gè)月?！?〕高危：先化療(約4療程左右)后擇期手術(shù)。術(shù)后化療至VGPR后4個(gè)療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程，常規(guī)化療結(jié)束后自體干細(xì)胞移植和瘤床放療(推舉行序貫自體干細(xì)胞移植，瘤床放療在兩次自體干細(xì)胞移植之間進(jìn)行)。?；熀?3一cis—RA160mg／m2，14d／月，共6個(gè)月。(假設(shè)不具備干細(xì)胞移植條件可繼續(xù)進(jìn)行化療至12個(gè)療程)。2.手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：如果存在IDRFs中的一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)推遲手術(shù)，通過(guò)化療降低手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性后再手術(shù)醫(yī)治。手術(shù)范圍：(1)切檢：假設(shè)初診患兒無(wú)法明確病理診斷，或者穿刺活檢獲得的組織無(wú)法滿足基因分子生物學(xué)分析，可考慮對(duì)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切檢。(2)局部切除或完全切除：在保證安全的前提下切除原發(fā)灶及地域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如果手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥不可以接受，則行局部切除，殘留局部通過(guò)放化療繼續(xù)醫(yī)治。如果通過(guò)化療使轉(zhuǎn)移灶局限，可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，比方肝或肺孤立病灶，頸部轉(zhuǎn)移灶可行廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.放療適應(yīng)證(1)全部高危組患兒均需接受原發(fā)部位、延續(xù)存在的轉(zhuǎn)移灶的放療。(2)低一中危組出現(xiàn)脊髓壓迫病癥、呼吸窘迫綜合征者化療反響不夠迅速可考慮放療。(3)中危組病灶進(jìn)展的。4.化療〔依據(jù)低危、中危、高危級(jí)別選擇具體化療方案?！场菜摹撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為13天。〔五〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第—診斷必須符合神經(jīng)母細(xì)胞瘤編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特別處理也不影響第—診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.假設(shè)存在危險(xiǎn)因素，已行標(biāo)準(zhǔn)化療方案后；病情穩(wěn)定；查無(wú)手術(shù)禁忌患者?！擦匙≡汉髾z查的工程。1.必需的檢查工程：(1)血、尿、便常規(guī)；生化常規(guī)；凝血；免疫；血型；24h尿VMA或HVA定量(必要時(shí)留置導(dǎo)尿)；血NSE等。(2)心電圖；胸片；心臟B超等；(3)胸腹CT平掃+增強(qiáng)；ECT全身骨掃描；髂后骨髓涂片+MD檢測(cè)；。2.依據(jù)具體情況可選擇的檢查工程：胸腹MRI；PET-CT；眼球B型超聲等。〔七〕選擇用藥。1.補(bǔ)液支持醫(yī)治，改正水、電解質(zhì)紊亂藥物。2.術(shù)前預(yù)防使用二代頭孢類抗生素。3.術(shù)后補(bǔ)液支持醫(yī)治；4.術(shù)后止血醫(yī)治；5.術(shù)后抑酸醫(yī)治；〔八〕監(jiān)測(cè)生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.觀察患者飲食、大小便情況?！簿拧吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院醫(yī)治的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要醫(yī)治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床路徑表單住院號(hào):姓名:性別:年齡:適用對(duì)象:第—診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤。入院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):13天出院診斷：住院時(shí)間入路徑第1-3日〔月日〕入路徑第4日〔月日〕手術(shù)日〔月日〕醫(yī)治目標(biāo)病史采集、完善術(shù)前檢查、制定診療方案完善術(shù)前檢查、術(shù)前打算、擬實(shí)施手術(shù)實(shí)施手術(shù)主要診療工作□A1詢問(wèn)患者情況、既往病史與體格檢查；□A2完成住院記錄、第—次查房記錄□A3上級(jí)醫(yī)師查房□A4確定診斷和手術(shù)時(shí)間□A5完善入院知情談話記錄及自付費(fèi)用同意書□A1查看輔助檢查結(jié)果；□A2完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄，術(shù)前小結(jié)及術(shù)前商量□A3簽署“手術(shù)知情同意書〞□A4完成術(shù)前打算，包含手術(shù)地域清洗，備皮；□A5向患者及家屬交代術(shù)前考前須知□A6麻醉志愿書簽字□A1腫瘤切除手術(shù)〔手術(shù)部位不同手術(shù)費(fèi)用不同〕□A2完成手術(shù)記錄□A3上級(jí)醫(yī)師查房□A4完成手術(shù)后病程記錄□A5向患者及家屬交待術(shù)后主要事項(xiàng)；□A6確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□A7確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥相關(guān)輔助檢查□B1血常規(guī)□B2尿常規(guī)〔尿十項(xiàng)、尿沉渣人工鏡檢〕□B3便常規(guī)□B4手術(shù)前凝血功能監(jiān)測(cè)□B5肝功組合、腎功組合、電解質(zhì)□B6病房乙肝外表抗原測(cè)定□B7丙型肝炎抗體測(cè)定□B8人免疫缺陷病毒抗體□B9梅毒血清學(xué)檢測(cè)□B10定血型□B1124h尿VMA或HVA定量□B12血NSE□B13常規(guī)心電圖檢查〔十二通道〕□B14胸部正位片□B15心臟B超；□B16胸腹CT平掃+增強(qiáng)□B17ECT全身骨掃描□B18髂后骨髓涂片+MD檢測(cè)具體醫(yī)治醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理□C2Ⅱ級(jí)護(hù)理〔酌情〕□C3一般飲食□C4陪護(hù)一人□C5陪護(hù)費(fèi)□C6脫水、補(bǔ)液等支持醫(yī)治〔酌情〕臨時(shí)醫(yī)囑□C11血常規(guī)□C12尿常規(guī)〔尿十項(xiàng)、尿沉渣人工鏡檢〕□C13便常規(guī)□C14手術(shù)前凝血功能監(jiān)測(cè)□C15肝功組合□C16腎功組合□C17電解質(zhì)□C18病房乙肝外表抗原測(cè)定□C19丙型肝炎抗體測(cè)定□C20人免疫缺陷病毒抗體□C21梅毒血清學(xué)檢測(cè)□C22定血型□C2324h尿VMA或HVA定量□C24血NSE□C25常規(guī)心電圖檢查〔十二通道〕□C26胸部正位片□C27心臟B超；□C28胸腹CT平掃+增強(qiáng)□C29ECT全身骨掃描□C30髂后骨髓涂片+MD檢測(cè)術(shù)前醫(yī)囑：□C1定于明天在全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)□C2術(shù)晨禁食水□C3請(qǐng)麻醉科會(huì)診□C40.9%氯化鈉注射液100mL□C5頭孢呋辛鈉針1支□C6頭孢呋辛鈉針皮試〔〕□C70.9%氯化鈉注射液100mL□C8頭孢呋辛鈉針靜點(diǎn)qd〔明日術(shù)前30分鐘靜點(diǎn)〕□C9備皮□C10交叉配血□C11送病理□C12大便器□C13小便器□C14術(shù)中導(dǎo)尿注：假設(shè)頭孢呋辛鈉針皮試陽(yáng)性，則考慮給予克林霉素〔明日術(shù)前30分鐘靜點(diǎn)〕長(zhǎng)期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理□C2=1\xROMANI級(jí)護(hù)理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護(hù)一人□C5陪護(hù)費(fèi)□C6補(bǔ)液等支持醫(yī)治□C7止血對(duì)癥醫(yī)治□C8止吐對(duì)癥醫(yī)治□C9抑酸支持醫(yī)治臨時(shí)醫(yī)囑□C1止血醫(yī)治□C2止吐醫(yī)治□C3氧氣吸入支持醫(yī)治□C4心電監(jiān)測(cè)□C5胸腹CT平掃檢查住院期間活動(dòng)自由活動(dòng)自由活動(dòng)臥床患者飲食標(biāo)準(zhǔn)一般禁食水〔術(shù)前8h〕流食特別醫(yī)囑護(hù)理處理□E1入院介紹□E2入院護(hù)理評(píng)估□E3指導(dǎo)患者到相關(guān)科室作各項(xiàng)檢查□E4健康教育□E1靜脈取血□E2術(shù)前患者打算□E3隨時(shí)觀察患者情況□E4術(shù)前物品打算□E5術(shù)前心理護(hù)理□E6提示患者明晨禁食水□E7夜間巡視□E1隨時(shí)觀察患者情況□E2輸液□E3指導(dǎo)家屬術(shù)后護(hù)理□E4術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況變異記錄□無(wú)□有□無(wú)□有□無(wú)□有護(hù)士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名住院時(shí)間術(shù)后第2-4日〔月日〕術(shù)后第5-7日〔月日〕術(shù)后第8-9日〔月日〕醫(yī)治目標(biāo)術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)主要診療工作□A1醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□A2完成一般病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房錄□A3切口換藥；□A1醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□A2完成一般病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房錄□A3切口換藥；□A1上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□A2完成一般病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房錄□A3依據(jù)病理結(jié)果，行多學(xué)科商量，制定后續(xù)綜合醫(yī)治方案，告知后續(xù)綜合醫(yī)治的重要性□A4拆線□A5完成出院記錄，為患者辦理出院輔助檢查具體醫(yī)治醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□C2=1\xROMANI級(jí)護(hù)理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護(hù)一人□C5陪護(hù)費(fèi)□C6補(bǔ)液等支持醫(yī)治□C7抑酸支持醫(yī)治臨時(shí)醫(yī)囑□C1換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□C2II級(jí)護(hù)理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護(hù)一人□C5陪護(hù)費(fèi)□C6補(bǔ)液等支持醫(yī)治〔酌情減量〕臨時(shí)醫(yī)囑□C1換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑□C1按神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□C2Ⅱ級(jí)護(hù)理□C3流質(zhì)飲食□C4陪護(hù)一人□C5陪護(hù)費(fèi)□C6補(bǔ)液等支持醫(yī)治〔酌情減量〕臨時(shí)醫(yī)囑□C1換藥住院期間活動(dòng)視情況下床活動(dòng)自由活動(dòng)自由活動(dòng)患者飲食標(biāo)準(zhǔn)流食一般飲食一般飲食特別醫(yī)囑護(hù)理處理□E1隨時(shí)觀察患者情況□E2輸液□E3指導(dǎo)家屬術(shù)后護(hù)理□E4術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況□E1隨時(shí)觀察患者情況□E2輸液□E3指導(dǎo)家屬術(shù)后護(hù)理□E4術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況□E1隨時(shí)觀察患者情況□E2輸液□E3指導(dǎo)家屬術(shù)后護(hù)理□E4術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□E5夜間巡視等□E6觀察飲食、大小便情況□E7出院考前須知□E8隨訪事宜變異記錄□無(wú)□有□無(wú)□有□無(wú)□有護(hù)士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常2.無(wú)嚴(yán)峻手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生3.無(wú)嚴(yán)峻神經(jīng)功能障礙神經(jīng)母細(xì)胞瘤分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)起源于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)，是兒童期最常見的顱外實(shí)體瘤，美國(guó)NCI調(diào)查結(jié)果顯示神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)病率1975年至2022年為10．54／1000000(15歲以下的兒童)。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是異質(zhì)性非常強(qiáng)的腫瘤，一些腫瘤可不經(jīng)醫(yī)治自發(fā)消退，但大局部腫瘤發(fā)病隱匿，診斷時(shí)已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移并快速進(jìn)展以致最終致命。國(guó)際上經(jīng)過(guò)30余年的多中心協(xié)作使得神經(jīng)母細(xì)胞的5年生存率從1974年至1989年的46％上升到1999年至2022年的71％，相對(duì)于國(guó)際先進(jìn)水平，我國(guó)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷、醫(yī)治還存在差距。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的初發(fā)病癥不典型，因此在早期診斷有所困難。比擬常見的病癥包含疲乏，食欲減退，發(fā)燒以及關(guān)節(jié)疼痛。腫瘤所導(dǎo)致的病癥取決于腫瘤所處的器官以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。腹腔的神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為腹部膨隆以及便秘；胸腔神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為呼吸困難；脊髓神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為軀干與肢體力量減退，患者往往會(huì)有站立、行走等困難；腿部以及髖部等骨頭的神經(jīng)母細(xì)胞瘤可以表現(xiàn)為骨痛以及跛行；骨髓的破壞可以使患者由于貧血所導(dǎo)致的皮膚蒼白。大局部神經(jīng)母細(xì)胞瘤〔50-60%〕在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前，已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。原發(fā)神經(jīng)母細(xì)胞瘤最常見的發(fā)生部位為腎上腺〔約占40%〕；其他原發(fā)器官包含頸部〔1%〕，胸腔〔19%〕，腹腔〔30%〕，以及盆腔〔1%〕。另有一些罕見的病例，找不到原發(fā)病灶。罕見但具有特征性的臨床表現(xiàn)包含脊髓橫斷性病變〔脊髓壓迫，占5%〕，頑固性腹瀉〔腫瘤分泌血管活性腸肽，占4%〕，霍納綜合征〔頸部腫瘤，占2.4%〕，共濟(jì)失調(diào)〔腫瘤的旁分泌所致，占1.3%〕，以及高血壓〔腎動(dòng)脈受壓或者是兒茶酚胺分泌，占1.3%〕。目前關(guān)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤真正的病因尚不清楚。由于神經(jīng)母細(xì)胞瘤往往發(fā)生于嬰幼兒，因此有許多研究集中調(diào)查環(huán)境危險(xiǎn)因素對(duì)懷孕以及孕期的影響。例如懷孕期間的是否接觸化學(xué)危險(xiǎn)品、吸煙、飲酒、藥物、感染等。但是，這些研究尚未有明確的結(jié)果。最終的診斷依賴于術(shù)后的病理，但同時(shí)也要綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)以及其他的輔助檢查結(jié)果。確診檢查：(1)病理檢查：腫塊切除，切開活檢或穿刺活檢；(2)骨髓涂片或活檢、基于GD2免疫細(xì)胞學(xué)檢測(cè)；(3)24h尿VMA或HVA定量(必要時(shí)留置導(dǎo)尿)；(4)影像學(xué)依據(jù)；(5)血NSE。分期檢查：(1)胸部CT增強(qiáng)；(2)腹部及盆腔增強(qiáng)CT，B型超聲；(3)眼球B型超聲(選擇性)；(4)ECT全身骨掃描；(5)髂后骨髓涂片+MD檢測(cè)；(6)MRI；(7)PET-CT(選擇性)?；蚍肿訖z測(cè)：(1)N—MYC擴(kuò)增倍數(shù)；(2)DNA倍性；(3)lp缺失(選擇性)；(4)1lq缺失(選擇性)。各臟器功能檢查：(1)全血象；(2)肝腎功能，電解質(zhì)；(3)血清LDH；(4)EEG，EKG；(5)流病檢測(cè)；(6)聽力檢查。1.確診標(biāo)準(zhǔn)(以下兩項(xiàng)之一)：(1)腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學(xué)診斷(以下檢查可有可無(wú)：免疫組織化學(xué)染色、電鏡檢查、血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高)；(2)骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)覺(jué)特征性神經(jīng)母細(xì)胞(小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列；抗GD2抗體染色陽(yáng)性)，并且伴有血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高。2.INSS分期〔1〕局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有／無(wú)鏡下殘留，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性(與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽(yáng)性的)?！?A〕局限性病變，肉眼不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性?！?B〕局限性病變，肉眼完全或不完全切除，同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽(yáng)性，對(duì)側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性?！?〕無(wú)法切除的單側(cè)腫瘤越過(guò)中線，地域性淋巴結(jié)陰性／陽(yáng)性；單側(cè)腫瘤未超越中線，對(duì)側(cè)腫大淋巴結(jié)陽(yáng)性；中線部位腫瘤，通過(guò)腫瘤直接侵fan(無(wú)法切除)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法向兩側(cè)延伸。〔4〕任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和／或其他器官(除外4S期)播散?！?S〕原發(fā)腫瘤為局限病變(I、IIA或IIB期)，并僅限于皮膚、肝和／或骨髓轉(zhuǎn)移(限于年齡<1歲的嬰兒)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細(xì)胞占全部有核細(xì)胞的比例<10％；如果行MIBG掃描，骨髓必須是陰性的)。注：中線為脊柱，越過(guò)中線是指侵fan到或越過(guò)脊柱的對(duì)側(cè)緣。假設(shè)存在多發(fā)原發(fā)病變，按照受累范圍最廣的病變進(jìn)行分期。3.危險(xiǎn)度分組(COG)〔1〕低危：①全部1期；②<1歲全部2期；③>1歲MYCN未擴(kuò)增2期；④>1歲，MYCN雖擴(kuò)增但I(xiàn)NPC為預(yù)后良好型2期；⑤MYCN未擴(kuò)增，INPC為預(yù)后良好型且DNA為多倍體4S期。〔2〕中危：①<1歲，MYCN未擴(kuò)增3期；②>1歲，MYCN未擴(kuò)增且INPC為預(yù)后良好型3期；③<1歲半，MYCN未擴(kuò)增4期；④MYCN未擴(kuò)增，DNA為二倍體4S期；⑤MYCN未擴(kuò)增且INPC為預(yù)后良好型4S期?！?〕高危：①>1歲，MYCN擴(kuò)增INPC為預(yù)后不良型2期；②<I歲，MYCN擴(kuò)增3期；③>1歲，MYCN未擴(kuò)增但I(xiàn)NPC為預(yù)后不良型3期；④>1歲，MYCN擴(kuò)增3期；⑤<1歲，MYCN擴(kuò)增4期；⑥>1歲半的全部4期；⑦M(jìn)YCN擴(kuò)增的4S期。依據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)分層，醫(yī)治也相應(yīng)有所不同：〔1〕低危：存在影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因子或具有病癥(脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴(yán)峻凝血異常等)的先行化療醫(yī)治。醫(yī)治選擇：①手術(shù)+化療(化療至VGPR后4個(gè)療程，一般4～6療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程)：MYCN擴(kuò)增的1、2期；大于18個(gè)月2B期；INPC為預(yù)后不良且DNA為二倍體的2B期；具有臨床病癥的4s期；②其他情況：手術(shù)、術(shù)后緊密隨訪(每個(gè)月1次)?！?〕中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術(shù)，術(shù)后化療至VGPR后4個(gè)療程，總療程不超過(guò)8個(gè)療程，必要時(shí)行二次手術(shù)。維持醫(yī)治：13-cis-RAl60mg／m2，14d／月，共6個(gè)月?！?〕高危：先化療(