品管圈PDCA改善案例-降低住院患者跌倒發(fā)生率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例降低住院患者跌倒發(fā)生率匯報(bào)單位：XXX活動(dòng)時(shí)間：2024年4月1日—2024年6月30日匯報(bào)人：XXX計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action4.目標(biāo)設(shè)定5.解析與真因驗(yàn)證6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)況把握1.主題選定目/錄組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)圈名攜手圈活動(dòng)主題降低住院患者跌倒發(fā)生率活動(dòng)類型問題解決型成立日期2024.3.25圈長圈員人數(shù)10成員情況工作年限年齡學(xué)歷職務(wù)小組分工2648本科護(hù)理部主任分配成員任務(wù)2345本科護(hù)士長監(jiān)督管理活動(dòng)2447本科護(hù)士長文獻(xiàn)查閱2346本科護(hù)士長數(shù)據(jù)調(diào)查1942本科護(hù)士長采集影像資料731本科護(hù)理部干事會(huì)議記錄、幻燈制作2349本科醫(yī)務(wù)科副科長醫(yī)療支持1035本科信息科負(fù)責(zé)人信息化維護(hù)1240本科辦公室科員制作宣傳資料2151?？瓶倓?wù)科副科長后勤保障組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)圈名選定票數(shù)排名選定同心圈23攜手圈41★滴水圈04安全圈14天使圈32組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)

內(nèi)圈兩個(gè)牽手的小人形狀代表醫(yī)院與患者攜手共進(jìn)。

外圈包裹著的綠色樹葉形狀像彎曲的雙手，代表著用雙手托起病人，為病人的護(hù)理安全保駕護(hù)航。

整體配色紅綠搭配，與我院的院徽相得益彰，其中綠色為主，代表了蓬勃向上的生命力。攜手圈一、主題選定

評(píng)估項(xiàng)目主題上級(jí)重視程度可行性迫切性圈員能力名次綜合評(píng)定選定降低住院患者跌倒發(fā)生率464650301172√

降低血標(biāo)本采集差錯(cuò)發(fā)生率103030303100降低院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率304610462132評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視程度可行性迫切性圈員能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決備注：（評(píng)價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)5分、良3分、差1分，圈員10人參與選題過程）一、主題選定/選題背景目標(biāo)六、防范與減少意外傷害（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)意外傷害人群管理，制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急預(yù)案。（二）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷、走失等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）識(shí)別具有自我攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估自我傷害、拒絕飲食、自殺傾向等行為，制定相應(yīng)防范措施和應(yīng)急處置預(yù)案。（四）完善意外傷害的報(bào)告及處置流程，有效降低傷害程度，改進(jìn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。（五）加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬意外傷害防范的教育?！吨袊t(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2019版）》一、主題選定/選題背景住院病人發(fā)生跌倒是醫(yī)院常見的安全不良事件,除了延長病人住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用,還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害如撕裂傷、骨折甚至死亡。[1]WorldHealthOrganization.Falls.Geneva:WHO[EB/OL].[2018-04-14]./mediacentre/factsheets/fs344/en/.[2]郭桂麗,韓斌如,董婷婷.應(yīng)用專案改善降低住院患者跌倒發(fā)生率的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2018,18(2):278-281.[3]DEGROOTGCL,AL-FATTALA,SANDVENI.Fallsinhospital:acase-controlstudy[J].ScandJCaringSci,2020,34(2):332-339.一、主題選定/選題意義

對(duì)院方而言提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)提高社會(huì)滿意度提高床位周轉(zhuǎn)率樹立醫(yī)院良好形象對(duì)患者而言減少患者安全隱患減輕不必要的痛苦降低醫(yī)療費(fèi)用對(duì)科室而言減少醫(yī)療糾紛提升科室形象增加護(hù)理人員職業(yè)幸福感一、主題選定/定義與衡量指標(biāo)對(duì)衡量的關(guān)鍵詞進(jìn)行定義解釋【跌倒定義】住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。

住院患者實(shí)際占用床日數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率住院患者發(fā)生跌倒例數(shù)=×1000‰定義來源：《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》，中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，T/CNAS18-2020二、活動(dòng)計(jì)劃擬定WHATWHENWHOWHEREHOW主題日期2024年04月2024年05月2024年06月負(fù)責(zé)人開會(huì)地點(diǎn)品管工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周P主題選定

護(hù)理部頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定

護(hù)理部頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

護(hù)理部查檢表、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

護(hù)理部柱形圖解析

行政四樓會(huì)議室魚骨圖、柏拉圖對(duì)策擬定

行政四樓會(huì)議室頭腦風(fēng)暴、小組討論D實(shí)施與檢討

行政四樓會(huì)議室PDCAC效果確認(rèn)

行政四樓會(huì)議室柏拉圖、雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化

護(hù)理部頭腦風(fēng)暴、小組討論檢討與改進(jìn)

護(hù)理部小組討論30%40%20%10%計(jì)劃線實(shí)際線制表人：xxx制表時(shí)間：2024.4.3五一假期延期3天三、現(xiàn)狀把握跌倒原因例數(shù)百分比累計(jì)百分比患者及家屬不知曉跌倒高危因素2133%33%患者不知曉跌倒的防范措施1828%61%防跌倒措施未落實(shí)

1017%78%跌倒評(píng)分是否正確

58%86%環(huán)境因素

46%92%防跌倒制度不完善35%97%疾病因素11%98%患者是否知曉跌倒警示牌的作用11%99%是否宣教防跌倒相關(guān)知識(shí)11%100%合計(jì)64100%100%我院第一季度發(fā)生跌倒7例，本統(tǒng)計(jì)周期各科室住院患者實(shí)際占用床日數(shù)為53182，跌倒墜床發(fā)生率為7/53182=0.13‰。4月份隨機(jī)抽查14個(gè)臨床科室，每個(gè)科室5個(gè)樣本量，累計(jì)調(diào)查結(jié)果如下。三、現(xiàn)狀把握項(xiàng)目例數(shù)累計(jì)百分比患者及家屬不知曉跌倒高危因素2133%患者不知曉跌倒的防范措施1861%防跌倒措施未落實(shí)1078%跌倒評(píng)分是否正確586%環(huán)境因素492%防跌倒制度不完善397%疾病因素198%患者是否知曉跌倒警示牌的作用199%是否宣教防跌倒相關(guān)知識(shí)1100%四、目標(biāo)設(shè)定依據(jù)我院2024年敏感指標(biāo)計(jì)劃將住院患者跌倒發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定為0.06‰降幅53.8%（一）目標(biāo)值四、目標(biāo)設(shè)定改善前現(xiàn)況把握之住院患者跌倒發(fā)生率為7/53182=0.13‰。依改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分析前3項(xiàng)占了78%為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。改善幅度：（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=53.8%目標(biāo)值：參考我院2024年工作計(jì)劃（二）設(shè)定理由五、解析宣教形式單一

培訓(xùn)不夠宣教資料枯燥忘記宣教內(nèi)容年齡大依從性差宣教不到位粗心工作量大觀察、巡視不夠未接受相關(guān)培訓(xùn)低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足表示由圈員票選所得要因責(zé)任心不強(qiáng)沒有標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程管理不到位護(hù)患溝通不到位床檔縫隙大評(píng)估不到位人員不足2024.04制圖人：XXX患者不知曉跌倒高危因素人護(hù)士患者/家屬環(huán)法料更換陪護(hù)家屬自身疾病導(dǎo)致存在僥幸心理高估自身能力未進(jìn)行一對(duì)一宣教跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足床檔松動(dòng)護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足地面濕滑思想不重視意識(shí)障礙肢體障礙五、解析宣教形式單一

培訓(xùn)不夠宣教資料枯燥忘記宣教內(nèi)容年齡大依從性差宣教不到位粗心工作量大觀察、巡視不夠未接受相關(guān)培訓(xùn)低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足表示由圈員票選所得要因責(zé)任心不強(qiáng)沒有標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程管理不到位護(hù)患溝通不到位床檔縫隙大評(píng)估不到位人員不足2024.04制圖人：XXX患者不知曉跌倒防范措施人護(hù)士患者/家屬環(huán)法料更換陪護(hù)家屬自身疾病導(dǎo)致存在僥幸心理高估自身能力未進(jìn)行一對(duì)一宣教跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足床檔松動(dòng)護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足地面濕滑思想不重視意識(shí)障礙肢體障礙科室缺乏相關(guān)宣教資料

五、解析科室缺乏相關(guān)宣教資料

培訓(xùn)不夠宣教內(nèi)容文字化忘記宣教內(nèi)容年齡大依從性差宣教不到位粗心工作量大忘記懸掛標(biāo)識(shí)未接受相關(guān)培訓(xùn)低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足表示由圈員票選所得要因責(zé)任心不強(qiáng)沒有標(biāo)準(zhǔn)化流程管理不到位職責(zé)分工不明確床檔縫隙大評(píng)估不到位人員不足2024.04制圖人：XXX防跌倒措施未落實(shí)人護(hù)士患者/家屬環(huán)法料更換陪護(hù)家屬自身疾病導(dǎo)致存在僥幸心理高估自身能力未進(jìn)行一對(duì)一宣教跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足床檔松動(dòng)標(biāo)識(shí)放置不方便地面濕滑思想不重視護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足防跌倒措施少五、解析要因匯總1、患者忘記宣教內(nèi)容2、護(hù)士未一對(duì)一宣教3、護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足4、宣教形式單一患者不知曉跌倒高危因素1、患者忘記宣教內(nèi)容2、護(hù)士未一對(duì)一宣教3、護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足4、宣教形式單一5、科室缺乏相關(guān)宣教資料患者不知曉跌倒防范措施1、更換陪護(hù)家屬2、護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足3、科室管理不到位4、標(biāo)識(shí)放置不方便防跌倒措施未落實(shí)五、解析五、解析真因驗(yàn)證護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足宣教形式單一標(biāo)識(shí)懸掛不方便真因六、對(duì)策擬定及評(píng)價(jià)問題點(diǎn)主要因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)總分采行實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性時(shí)間地點(diǎn)降低住院患者跌倒發(fā)生率護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足組織培訓(xùn)，定期考核464844138?2024.4.21行政四樓會(huì)議室對(duì)策一組織培訓(xùn)，成立宣教小組304444118護(hù)理部制作跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物匯總表，各科室按實(shí)際情況完善444434122?2024.4.23各臨床科室對(duì)策二全員培訓(xùn)藥物的藥理作用304432106宣教形式單一增加護(hù)士宣教內(nèi)容304432106制作防跌倒展板上墻463244122?2024.5.14各臨床科室對(duì)策三標(biāo)識(shí)放置不方便改進(jìn)防跌倒標(biāo)識(shí)464434124?2024.5.8各臨床科室

對(duì)策四注：全體全員根據(jù)每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5分、可3分、差1分，全員共10人，總分150分。選定依據(jù)：滿分150分得分達(dá)80%（120分）以上者即予以列入采行對(duì)策方案。七、對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱組織培訓(xùn)，定期考核主要因護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足對(duì)策內(nèi)容:護(hù)士對(duì)跌倒評(píng)估時(shí)機(jī)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素、等級(jí)判定、預(yù)防措施等掌握不佳，依照2023年新下發(fā)的護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)重新修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，并組織全體護(hù)理人員對(duì)評(píng)估表進(jìn)行解讀，培訓(xùn)后進(jìn)行考試，了解大家的掌握情況。

對(duì)策實(shí)施：Who：xxWhen：2024.4.21Where：行政四樓會(huì)議室1.修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》2.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估表的解讀3.組織考試對(duì)策處置:經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

對(duì)策效果：對(duì)策實(shí)施后，查檢護(hù)士對(duì)跌倒墜床相關(guān)知識(shí)掌握情況由85%升至96%。七、對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱組織培訓(xùn)，定期考核主要因護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足對(duì)策內(nèi)容:護(hù)士對(duì)跌倒評(píng)估時(shí)機(jī)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素、等級(jí)判定、預(yù)防措施等掌握不佳，依照2023年新下發(fā)的護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)重新修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，并組織全體護(hù)理人員對(duì)評(píng)估表進(jìn)行解讀，培訓(xùn)后進(jìn)行考試，了解大家的掌握情況。

對(duì)策實(shí)施：Who：xxWhen：2024.4.21Where：行政四樓會(huì)議室1.修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》2.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估表的解讀3.組織考試對(duì)策處置:經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

對(duì)策效果：對(duì)策實(shí)施后，查檢護(hù)士對(duì)跌倒墜床相關(guān)知識(shí)掌握情況由85%升至96%。修改前修改后七、對(duì)策實(shí)施對(duì)策二對(duì)策名稱護(hù)理部制作跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物匯總表，各科室按實(shí)際情況完善主要因護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握不足對(duì)策內(nèi)容:按照護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中高風(fēng)險(xiǎn)藥物類別，各科室將我院常用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行匯總，全科培訓(xùn)，張貼于護(hù)理站，方便護(hù)士經(jīng)常查看，掌握病人用藥情況，有針對(duì)性的進(jìn)行宣教，及早預(yù)防。

對(duì)策實(shí)施：Who：When：2024.4.23Where：各臨床科室各科室制作跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物目錄張貼于護(hù)理站。對(duì)策處置:經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

對(duì)策效果：對(duì)策實(shí)施后，查檢護(hù)士對(duì)跌倒墜床相關(guān)知識(shí)掌握情況由85%升至96%。

七、對(duì)策實(shí)施對(duì)策三對(duì)策名稱制作防跌倒展板上墻主要因宣教形式單一改善前:科室沒有防跌倒宣傳資料，只有護(hù)士的口頭宣教對(duì)策內(nèi)容:醫(yī)院統(tǒng)一制作預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的展板并上墻，增強(qiáng)普及度和患者家屬的知曉率，使患者能隨時(shí)了解防跌倒相關(guān)知識(shí)及跌倒的高危人群和跌倒后的危害。

對(duì)策實(shí)施：Who：xxWhen：2024.5.14Where：各臨床科室制作展板上墻進(jìn)行宣傳對(duì)策處置:

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

對(duì)策效果：增加了圖文并茂的多種宣教方式，患者及家屬的知曉率提高。七、對(duì)策實(shí)施對(duì)策四對(duì)策名稱改進(jìn)防跌倒標(biāo)識(shí)主要因標(biāo)識(shí)放置不方便對(duì)策內(nèi)容:

由于我院改善前的標(biāo)識(shí)在床頭卡位置較高，患者及家屬也不留意，且放置取下不方便，護(hù)士有時(shí)工作忙碌會(huì)忘記摘下或者放置，我院改進(jìn)防跌倒標(biāo)識(shí)，改為床尾懸掛，更為醒目，方便患者及家屬提起注意。

對(duì)策實(shí)施：Who：When：2024.5.8Where：各臨床科室對(duì)策處置:

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

對(duì)策效果：對(duì)策實(shí)施后，利用各種標(biāo)識(shí)，增強(qiáng)了患者及家屬的注意力，有效減少了跌倒的發(fā)生。

八、效果確認(rèn)改善前：發(fā)生跌倒7例，住院患者占用床日數(shù)53182，跌倒發(fā)生率7/53185=0.13‰改善后：發(fā)生跌倒2例，住院患者占用床日數(shù)55750，跌倒發(fā)生率2/55750=0.04‰對(duì)策實(shí)施后，住院患者跌倒發(fā)生率由0.13‰下降至0.04‰。八、效果確認(rèn)達(dá)標(biāo)率

公式：達(dá)標(biāo)率%=

改善后–改善前

x100%=0.04-0.13x100%=128.57%

目標(biāo)值–改善前0.06-0.13

進(jìn)步率%=

改善前–改善后

x100%=0.04-0.13

x100%=69.23%

改善前0.13

進(jìn)步率69.23%128.57%八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn)-無形