人為因素和飛行事故中人的因素

人為因素和飛行事故中人的因素本課目標(biāo)了解當(dāng)今飛行事故的概況和一般的原因深刻理解人的錯(cuò)誤的性質(zhì)和來源了解并掌握預(yù)防與克服人的錯(cuò)誤的措施。1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.1通用航空安全概況1.2全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)飛行安全概況2.飛行中事故中人的錯(cuò)誤分析2.1人的錯(cuò)誤的性質(zhì)2.2人的錯(cuò)誤的來源3.人的錯(cuò)誤分類及其管理3.1人的錯(cuò)誤分類3.2人的錯(cuò)誤的管理主要內(nèi)容1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.1通用航空安全概況80－89年52起，專業(yè)飛行為24起，占46.2％,其中84－90.6％的事故與飛行員的失誤有關(guān)。與運(yùn)輸機(jī)相比，事故率高于運(yùn)輸機(jī)：通用機(jī)飛行員常見失誤(1)失去對(duì)方向的控制，即失定向；(2)判斷失誤；(3)不能保持適宜的空速；(4)飛行前的計(jì)劃和決策質(zhì)量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人為原因的失速；(7)對(duì)側(cè)風(fēng)的處置不當(dāng)；(8)質(zhì)量低劣的飛行計(jì)劃和決策1.2全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)飛行安全概況商用噴氣運(yùn)輸機(jī)每年事故死亡人數(shù)自1960年以來，每年因飛行事故死亡的人數(shù)從總體上呈逐年上升趨勢(shì)，但波動(dòng)較大。其中72、74、77、79、85年的死亡人數(shù)分別達(dá)到五個(gè)峰值。商用運(yùn)輸機(jī)各飛行階段的飛行事故率起飛與初始爬升、五邊進(jìn)近與初始著陸階段是事故的高發(fā)階段，而它們?cè)谡麄€(gè)飛行中時(shí)間卻分別只占2.0%和4.0%。12.9%21.3%27.2%滑起爬爬平下初最降行飛升升飛降期後

4.2%初6.4%5.7%6.8%進(jìn)進(jìn)落期場(chǎng)場(chǎng)

8.5%7%59-94年由機(jī)組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為319次，占所有飛行事故的73.7%；84-94年由機(jī)組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為89次，占所有飛行事故的70.1%。加上機(jī)務(wù)維護(hù)和ATC的因素，59年以來所發(fā)生的人為事故次數(shù)為351起,占所有飛行事故的80.4%；84-94年發(fā)生的人為事故為103次，占所有飛行事故的80%。全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)事故的主要原因人的因素是飛行事故的主要原因如果不對(duì)現(xiàn)狀加以改善，到2010年，隨著未來營(yíng)運(yùn)架次的增多，每周將有一架噴氣機(jī)失事，安全局勢(shì)仍然嚴(yán)峻。未來目視邊際氣象條件下飛行的飛行員“不安全”的飛行員35-39歲年齡段的飛行員總飛行小時(shí)在100-500小時(shí)的飛行員單座機(jī)飛行員2.飛行事故中人的錯(cuò)誤分析2.1人的錯(cuò)誤的性質(zhì)2.2人的錯(cuò)誤的類型2.3人的錯(cuò)誤的根源2.4人的錯(cuò)誤的預(yù)防2.1人的錯(cuò)誤的性質(zhì)人與飛行系統(tǒng)中的其他因素都不同，人的錯(cuò)誤有以下一些特性人都有犯錯(cuò)誤的傾向.錯(cuò)誤傾向

這并不意味著我們的錯(cuò)誤是好事情我們不喜歡出錯(cuò)但是，事實(shí)證明，我們會(huì)出錯(cuò)，所以接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，對(duì)它進(jìn)行認(rèn)識(shí)是最重要的錯(cuò)誤傾向人的錯(cuò)誤具有很大的個(gè)體差異相同的錯(cuò)誤，其原因可能不同

對(duì)人的錯(cuò)誤，認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的原因比追究錯(cuò)誤的責(zé)任更重要研究證明，以下一些因素會(huì)增加錯(cuò)誤的可能性飛機(jī)故障天氣疲勞時(shí)間壓力個(gè)人問題ATC壓力雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質(zhì)。2全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)飛行安全概況DescendtotwothousandfourhundredDescendtwo\tofourzerozero5%7%外部警報(bào)，比如,ATC滑起爬爬平下初最降全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀人犯錯(cuò)誤是不可能完全避免的，所以在防范事故的同時(shí)還應(yīng)該注意用科學(xué)的方法對(duì)人的錯(cuò)誤進(jìn)行管理。其中72、74、77、79、85年的死亡人數(shù)分別達(dá)到五個(gè)峰值。商用噴氣運(yùn)輸機(jī)每年事故死亡人數(shù)(6)人為原因的失速；研究證明，以下一些因素會(huì)增加錯(cuò)誤的可能性商用運(yùn)輸機(jī)各飛行階段的飛行事故率滑起爬爬平下初最降類似的錯(cuò)誤可能引起不同的后果2.2人的錯(cuò)誤的來源SHEL模型中，飛行機(jī)組與其他四個(gè)要素相互作用的界面的不相容性是導(dǎo)致人的錯(cuò)誤的一個(gè)原因人—軟件界面人—人界面人—環(huán)境界面人—硬件界面8%進(jìn)進(jìn)落如果錯(cuò)誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個(gè)障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行阻擊。對(duì)人的錯(cuò)誤，認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的原因比追究錯(cuò)誤的責(zé)任更重要我們的知覺過程受下列三個(gè)因素的影響全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀(6)人為原因的失速；飛行員成為最后一條防線(3)不能保持適宜的空速；人—軟件(L—S)界面可以通過設(shè)置一些錯(cuò)誤的障礙來避免錯(cuò)誤的發(fā)生外部警報(bào)，比如,ATC外部警報(bào)，比如,ATCDescendtotwothousandfourhundred總飛行小時(shí)在100-500小時(shí)的飛行員每一次飛行的完成需要機(jī)組成員的相互配合以及機(jī)組和其他相關(guān)人員的配合，如果相互的協(xié)作不好，配合出現(xiàn)問題可能會(huì)引發(fā)人的錯(cuò)誤。人—硬件(L—H)界面由于機(jī)載設(shè)備設(shè)計(jì)和制造的考慮不周全,從而可能誘發(fā)飛行員犯錯(cuò)誤人—軟件(L—S)界面飛行手冊(cè)、檢查單、飛行程序、信息顯示等非物理性信息不適合人的特點(diǎn)時(shí)，也可能引發(fā)飛行員的錯(cuò)誤。2.2.3人—環(huán)境(L—E)界面這是航空系統(tǒng)中最早被人認(rèn)識(shí)到的一個(gè)界面,也是誘發(fā)飛行員錯(cuò)誤的常見來源。噪音、溫度、振動(dòng)、高空低氣壓以及換班制度都是在這一界面中常出現(xiàn)的問題人—人(L—L)界面每一次飛行的完成需要機(jī)組成員的相互配合以及機(jī)組和其他相關(guān)人員的配合，如果相互的協(xié)作不好，配合出現(xiàn)問題可能會(huì)引發(fā)人的錯(cuò)誤。這是航空系統(tǒng)中最早被人認(rèn)識(shí)到的一個(gè)界面,也是誘發(fā)飛行員錯(cuò)誤的常見來源。全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)事故的主要原因人通過我們的眼睛,耳朵,皮膚等換取信息,各種感受器本身的適應(yīng)性,特異性等局限均誘發(fā)人的錯(cuò)誤的土壤。84-94年由機(jī)組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為89次，占所有飛行事故的70.2%初6.我們的知覺過程受下列三個(gè)因素的影響駕駛艙中的沖突是不可避免的(3)不能保持適宜的空速；從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯(cuò)誤有三種可以通過設(shè)置一些錯(cuò)誤的障礙來避免錯(cuò)誤的發(fā)生全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀在解決沖突時(shí),機(jī)組應(yīng)該始終堅(jiān)持什么是對(duì)的而不是誰(shuí)對(duì)“Holes”From:行飛升升飛降期後(7)對(duì)側(cè)風(fēng)的處置不當(dāng)；①“駕駛艙職權(quán)梯度”

機(jī)長(zhǎng)在職位、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及資歷等方面稍高于副駕駛，但不能過于平坦和過于陡峭。人—人界面的兩個(gè)例子如果錯(cuò)誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個(gè)障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行阻擊。從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯(cuò)誤有三種抵抗錯(cuò)誤的第一道防線是盡可能減少錯(cuò)誤發(fā)生的可能性.了解當(dāng)今飛行事故的概況和一般的原因全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀人—硬件(L—H)界面84-94年發(fā)生的人為事故為103次，占所有飛行事故的80%。(5)未能保持超障余度；(3)不能保持適宜的空速；從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯(cuò)誤有三種這并不意味著我們的錯(cuò)誤是好事情行飛升升飛降期後可以通過設(shè)置一些錯(cuò)誤的障礙來避免錯(cuò)誤的發(fā)生對(duì)人的錯(cuò)誤，認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的原因比追究錯(cuò)誤的責(zé)任更重要對(duì)人的錯(cuò)誤，認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的原因比追究錯(cuò)誤的責(zé)任更重要機(jī)組與ATC的交流通話中的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言表達(dá)方式與非語(yǔ)言交流問題非標(biāo)準(zhǔn)化的交流方式已經(jīng)導(dǎo)致了許多起飛行事故Descendtwo\tofourzerozeroDescendtotwothousandfourhundred沖突的解決駕駛艙中的沖突是不可避免的在解決沖突時(shí),機(jī)組應(yīng)該始終堅(jiān)持什么是對(duì)的而不是誰(shuí)對(duì)人本身的局限感覺的局限感覺的局限人通過我們的眼睛,耳朵,皮膚等換取信息,各種感受器本身的適應(yīng)性,特異性等局限均誘發(fā)人的錯(cuò)誤的土壤。知覺的局限我們的知覺過程受下列三個(gè)因素的影響特定的情景知覺者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣知覺者的期望對(duì)感覺信息的性質(zhì)、意義予以解釋，命名的過程。在這個(gè)例子中,隨著我們注視的焦點(diǎn),背景的變化,我們會(huì)有不同的結(jié)果決策決策就是做決定，在飛行中，機(jī)組決策錯(cuò)誤是飛行事故一個(gè)非常重要的誘因。虛無假設(shè)和錯(cuò)誤推論是比較常見的錯(cuò)誤決策的原因第一，當(dāng)飛行員的期望過高時(shí)，它常發(fā)生于某人在長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)歷某一特定事件或情景后；第二，當(dāng)飛行員的注意力轉(zhuǎn)向其他方面時(shí)；第三，當(dāng)飛行員處于防御心理狀態(tài)時(shí)；第四，當(dāng)飛行員注意力高度集中后的一段時(shí)間里；第五，當(dāng)飛行員的動(dòng)作記憶出現(xiàn)問題時(shí)。虛無假設(shè)經(jīng)常在以下情景中發(fā)生雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質(zhì)。這種瓶頸口的結(jié)構(gòu)是整個(gè)信息加工系統(tǒng)的一道屏障。主要原因在于人類注意容量的有限性，這是導(dǎo)致飛行員注意分配和注意轉(zhuǎn)移困難的基礎(chǔ)，也使飛行學(xué)員常常發(fā)生“錯(cuò)、忘、漏”現(xiàn)象。注意作出決策后，一定的行為便會(huì)被激發(fā)或抑制。在決策的指導(dǎo)下，人的肌肉運(yùn)動(dòng)指向操作控制或使當(dāng)前的動(dòng)作受到抑制，這又是人類錯(cuò)誤的另一個(gè)發(fā)源地。2.2.5.5行動(dòng)3.人的錯(cuò)誤分類及管理分類人的錯(cuò)誤的管理3.1從統(tǒng)計(jì)的方法分類:錯(cuò)誤的類型隨機(jī)性系統(tǒng)性離散性錯(cuò)誤從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯(cuò)誤有三種3.2錯(cuò)誤的管理什么是錯(cuò)誤的管理?過去我們專注于如何在座艙中消除人的錯(cuò)誤現(xiàn)在的研究表明人的錯(cuò)誤是人的本性所以我們應(yīng)該承認(rèn)人是會(huì)犯錯(cuò)誤的，我們要做的是“如果有效地管理錯(cuò)誤”?”對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾聿攀谴_保飛行安全之道錯(cuò)誤管理的模型Avoid減少來源Trap容錯(cuò)Mitigate減輕減少錯(cuò)誤的來源抵抗錯(cuò)誤的第一道防線是盡可能減少錯(cuò)誤發(fā)生的可能性.Avoid

TrapMitigate怎么減少錯(cuò)誤的可能性呢？可以通過設(shè)置一些錯(cuò)誤的障礙來避免錯(cuò)誤的發(fā)生Avoid

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Error減少錯(cuò)誤的方法法規(guī)、程序檢查單自動(dòng)設(shè)備CRM熟練的技術(shù)Avoid

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一些安全漏洞

違背程序缺乏CRM遺忘Avoid

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工作負(fù)荷缺少經(jīng)驗(yàn)生理需要應(yīng)激分心天氣“Holes”From:

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錯(cuò)誤的管理就是要彌補(bǔ)這些安全漏洞一些漏洞

違背程序缺乏CRM遺忘工作負(fù)荷缺少經(jīng)驗(yàn)生理需要應(yīng)激分心天氣3.2.2.2.容錯(cuò)

如果錯(cuò)誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個(gè)障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行阻擊。Avoid

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潛在的危險(xiǎn)Error控制錯(cuò)誤危險(xiǎn)轉(zhuǎn)移如何容錯(cuò)

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增加防線，提高安全余度在飛飛行員非飛飛行員機(jī)載警報(bào)裝置外部警報(bào)，比如,ATC錯(cuò)誤的防線Avoid

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安全防線PFPNFAvoid

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