呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

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呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。赫純?nèi)科疾病25%

肺癌哮喘慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺結(jié)核肺彌漫性間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化(IPF）肺部感染(免疫抑制宿主ICH)均有增高的趨勢。呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。?、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)：2、發(fā)病率：逐漸增加3、死亡率：在城市：第4位，占13.6%

在農(nóng)村：第1位，占22.46%下呼吸道分為：

傳導(dǎo)性氣道（解剖死腔）：從氣管至終末細支氣管為氣體出入的通道，不參與氣體交換。

氣體交換性氣道（呼吸區(qū)）：從呼吸性細支氣管開始一直到肺泡上呼吸道肺和肺泡：組成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔表面積：3億-7.5億個肺泡

100m2功能：氣體交換場所呼吸運動的模型BACK呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸運動的中樞控制呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征1、咳嗽咳痰最常見2、肺源性呼吸困難3、咯血4、胸痛5、紫紺（1）定義：咳嗽：是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是機體的反射性保護。最常見癥狀咳痰：是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。一、什么是咳嗽、咳痰呢？①氣道疾病：咽炎、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴、肺癌、支氣管結(jié)核

②肺實質(zhì)和胸膜疾?。悍窝?、肺膿腫、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺間質(zhì)性疾?、劾砘蛩兀寒愇铩⒎蹓m、刺激性氣體④心血管疾?。鹤笮乃ソ撷萜渌菏彻芊戳餍约膊?、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性2咳嗽咳痰常見病因：3咳嗽評估：①性質(zhì)：干咳、濕咳②誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物③出現(xiàn)持續(xù)時間：陣咳、長年咳嗽④程度：輕咳、刺激性咳嗽⑤與體位關(guān)系：清晨、體位改變時加?、抟羯喊榻饘僖魬岩赡[瘤；聲音嘶啞見于聲帶發(fā)炎或腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹⑦伴隨癥狀：胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、煩躁不安等⑧不良影響：感染擴散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失眠咳嗽小結(jié)：①急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性病毒性咽炎、喉炎、氣管支氣管炎②咳嗽伴喘息性喘鳴：提示上呼吸道阻塞③常年咳嗽，冬季加重：慢支④體位改變時咳痰加?。悍文撃[、支擴⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘⑥高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道（初為干咳）⑦長期接觸粉塵：塵肺

4咳痰評估①顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲病灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------肺水腫

②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴、肺膿腫）黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn)痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢咳嗽伴膿性痰---氣管、支氣管、肺部感染③氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰

咳痰小結(jié)：①肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰②慢支：白色泡沫或粘液痰③支擴、肺膿腫：黃色膿性，量多④肺水腫：粉紅色稀薄泡沫痰⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘

1、清理呼吸道無效護理措施（1）一般護理（2）病情觀察（3）促進有效排痰，保持呼吸道通暢（重點）（4）用藥護理（5）心理護理（1）一般護理①環(huán)境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激②避免誘因：戒煙③飲食：三高、補水＞1500ml/d、禁食辛辣④體位：坐位或半臥位⑤活動與休息：⑥口腔護理：⑦皮膚護理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰，詳細記錄痰液的色、量、質(zhì)。有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機械吸痰（3）促進有效排痰①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而進行2~3次短促有力的咳嗽，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次②濕化氣道注意事項防止窒息：翻身、拍背、及時吸痰控制濕化溫度：35~37℃

避免濕化過度：10-20min

防止感染：定期消毒、無菌操作用藥注意：嚴重肝病、凝血功能異常—禁用糜蛋白酶嚴重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧濃度③胸部叩擊（半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)）適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min胸部叩擊注意事項：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時隨時觀察病情

操作后：休息、口護、觀察痰液情況、復(fù)查生命體征、聽診肺部振動排痰機（1）一般護理Ⅵ若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后再進行另一部位呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣。④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰根據(jù)臨床胸部物理低頻振蕩治療原理，在病人身體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的治療力，其中垂直方向治療力產(chǎn)生的叩擊、震顫可促使呼吸道粘膜表面粘液和代謝物松動和液化；消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等1、使用海綿狀叩擊頭，要使用塑料或一次性紙制叩擊罩，可避免傳染。及時吸痰水平方向治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向（如細支氣管支氣管氣管）排出體外。有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍持續(xù)方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn)1、清理呼吸道無效護理措施水平方向治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向（如細支氣管支氣管氣管）排出體外。振動排痰機工作原理根據(jù)臨床胸部物理低頻振蕩治療原理，在病人身體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的治療力，其中垂直方向治療力產(chǎn)生的叩擊、震顫可促使呼吸道粘膜表面粘液和代謝物松動和液化；水平方向治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向（如細支氣管支氣管氣管）排出體外。振動排痰機使用注意事項1、使用海綿狀叩擊頭，要使用塑料或一次性紙制叩擊罩，可避免傳染。2、患者每日治療2-4次，在餐前1-2小時或餐后2小時進行治療，治療前進行20分鐘霧化治療，排痰效果會更好。必要時，治療后5-10分鐘吸痰。④體位引流定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：肺膿腫、支氣管擴張有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴重的心血管疾?。ǜ哐獕骸⑿墓δ堍?-Ⅳ級）、呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下.1.體位引流護理★（1）準備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。

（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時間：一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進行。每次引流15～20min，每日1～3次。（5）引流中觀察：病人反應(yīng)、痰液的顏色、量、性質(zhì)。（6）引流后護理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。④體位引流注意事項：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時間：餐前1h或飯后1-3h進行，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后再進行另一部位引流后：休息、口護、記錄痰量、色、質(zhì)、聽診肺部⑤機械吸痰適應(yīng)癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。注意事項：Ⅰ吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時間一般在3min鐘以上，進去時不要吸、邊退邊吸，動作要迅速、輕柔，將不適感降至最低。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧濃度。Ⅲ吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入15~20cmⅣ嚴格無菌操作，吸痰包每日更換Ⅴ定時吸痰，使用呼吸機每1~2h吸痰一次。Ⅵ觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)二、肺源性呼吸困難（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個概念：肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎（3）呼吸困難吸氣性呼吸困難----上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤如：支氣管肺癌呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣。如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難----吸氣也困難、呼氣也困難如：重癥肺炎、胸腔積液（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。身體狀況及時吸痰小量咯血：＜100ml/d心源性呼吸困難：左心衰、右心衰（1）準備：引流前可霧化、用祛痰藥等。⑤有無伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。＞500ml/d從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動）。（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰如：重癥肺炎、胸腔積液Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成大量黃色膿痰---------支氣管擴張、肺膿腫④肺水腫：粉紅色稀薄泡沫痰呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理文檔ppt呼吸困難三凹征：提示大氣道狹窄氣體交換性氣道（呼吸區(qū)）：從呼吸性細支氣管開始一直到肺泡②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴、肺膿腫）肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺癌、心臟病（二尖瓣狹窄）、血液病等心源性呼吸困難：左心衰、右心衰呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病：③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾?、鋈粲袃蓚€以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后再進行另一部位（1）準備：引流前可霧化、用祛痰藥等。水平方向治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向（如細支氣管支氣管氣管）排出體外。⑦皮膚護理：Ⅵ觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹大量黃色膿痰---------支氣管擴張、肺膿腫你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？吸氣性呼吸困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。身體狀況端坐呼吸張口呼吸（4）評估方向：①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺階中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走重度---說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動⑤有無伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變⑥心理反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

護理診斷、護理目標

癥狀體征護理診斷相關(guān)因素護理目標呼吸困難（1）氣體交換受損與支氣管痙攣引起的通氣功能障礙引起換氣功能障礙、肺炎使呼吸面積減少等有關(guān)呼吸困難程度減輕、能有效休息和活動（2）活動無耐力與缺氧導(dǎo)致病人疲乏有關(guān)活動耐力提高氣體交換受損護理措施（1）一般護理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動與休息、口腔護理、皮膚護理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血氣（3）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護理1．休息與活動合理安排休息與活動2．呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。護理措施

活動無耐力腹式呼吸1.患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈膝位。2.從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動）。3.縮住口緩慢地呼出。4.每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次10—20min,每日2次?？s唇式

呼吸

1.全身放松,肩部上下運動。2.病人閉