急性左心衰診斷與急診處理

急性左心衰診斷與急診處理（優(yōu)選）急性左心衰診斷與急診處理定義各種心臟病心肌細(xì)胞數(shù)量減少心臟舒張功能下降心臟前后負(fù)荷失調(diào)收縮/舒張SV/CO肺靜脈壓臨床表現(xiàn)非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征難點(diǎn)：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時(shí)鑒別診斷--肺炎、肺感染鑒別診斷--急性肺損傷鑒別診斷--肺炎、肺感染心源性肺水腫—流體靜力性肺水腫肺郁血:肺門影增大/肺紋理增多邊緣模糊/肺上野紋理增多心源性與非心源性肺水腫胸片特征慢性心力衰竭急性失代償:癥狀與體征是輕微的右心負(fù)荷過重證據(jù)（ECG/UCG）肺部：干濕性羅音（從局限肺底小水泡音到全肺的干濕性羅音）面色蒼白、青灰、大汗、虛弱、易疲勞、煩躁肺毛細(xì)血管-肺靜脈壓增高明確的肺水腫誘因時(shí)，優(yōu)先處理心律失常，包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律。Diuresis+/-低心排綜合征:BP下降,低尿量\CO\組織灌注右心負(fù)荷過重證據(jù)（ECG/UCG）心源性哮喘（與支喘區(qū)別！Diuresis-使用血管擴(kuò)張劑注意事項(xiàng)Hypoperfusion+/-鑒別診斷--急性肺損傷不同的病因與誘因,處理用藥有所差異Hypoperfusion+/-及時(shí)分析,及時(shí)調(diào)整用藥神經(jīng)遞質(zhì)-去甲/腎上腺素BNP/NT-proBNP非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征高血壓急性左心衰:AHF癥狀與體征伴血壓高與正常的LVEF室間隔穿孔/主動(dòng)脈竇瘤破裂病因有效心肌數(shù)量減少

心肌收縮力下降心肌梗死反復(fù)心肌缺血心肌炎、擴(kuò)張型心肌病心臟前后負(fù)荷增加瓣膜病(AI/MI)室間隔穿孔/主動(dòng)脈竇瘤破裂心臟病患者輸液過快心源性休克患者擴(kuò)容高血壓急癥主動(dòng)脈瓣狹窄非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征病史很重要（臨床思維問題）BP增加(舒張壓為主)難點(diǎn)：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時(shí)Heartrate+>25mmHg血漿即可外滲(間質(zhì)以至肺泡肺水腫)Hypoperfusion+/-心源性哮喘（與支喘區(qū)別！鑒別診斷--肺炎、肺感染當(dāng)BNP水平在100-500pg/ml診斷價(jià)值差Heartrate+BNP>500pg/ml提示左心衰可能大(陽性預(yù)測(cè)價(jià)值>90%)肺泡性肺水腫（粉紅色泡沫痰，彌散功能／通氣功能均受損）Hypoperfusion+/-難點(diǎn)：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時(shí)病因左室充盈受阻快速性心律失常PSVTVTAFMS心肌肥厚肥厚性心肌病高血壓性心臟病限制性心肌病心臟泵血功能的維持泵血(通過CO/SV來反映)維持的條件充盈(前負(fù)荷正常8-12cmH2O)收縮力射血無受阻左心功能的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SV60-100mlCO5L/minCI2.5-3.5L/min/m2LVEDP=左房壓＝肺毛壓8-12mmHg肺循環(huán)阻力800達(dá)因.cm-3.minForrester分類AHF的病理生理SV下降/CO下降ＬＶＥＤＰ增高ＬＡＰ增高肺靜脈壓升高肺郁血／肺水腫（>25mmHg=膠滲壓）[包括間質(zhì)性或肺泡性肺水腫]AHF的機(jī)體調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)：交感N為主神經(jīng)遞質(zhì)-去甲/腎上腺素結(jié)果HR增加(CO得以維持)BP增加(舒張壓為主)收縮力增加(SV增加)從病生角度理解臨床表現(xiàn)SV/CO下降肺靜脈壓升高調(diào)節(jié)代償體循環(huán)供血不足肺郁血/肺水腫交感興奮面色蒼白、青灰、大汗、虛弱、易疲勞、煩躁呼吸困難、氣促、紫紺、雙肺底濕羅音HR增快、血壓升高臨床表現(xiàn)呼吸困難（安靜下呼吸次數(shù)增加）平臥下咳嗽、氣促（與咽炎、支炎區(qū)別！）陣發(fā)性夜間端坐呼吸（與臥位AP、PWS區(qū)別?。┬脑葱韵ㄅc支喘區(qū)別?。┓闻菪苑嗡[（粉紅色泡沫痰，彌散功能／通氣功能均受損）體循環(huán)供血不足的臨床表現(xiàn)代償機(jī)制的臨床表現(xiàn)體征：心臟：BP、HR、奔馬律、P2亢進(jìn)、心臟雜音肺部：干濕性羅音（從局限肺底小水泡音到全肺的干濕性羅音）臨床類型慢性心力衰竭急性失代償:癥狀與體征是輕微的Heartrate+/-SBP+/-CI+/-PCWP+Diuresis+Hypoperfusion+/-伴肺水腫的急性左心衰:嚴(yán)重的呼吸困難伴全肺的濕羅音Heartrate+SBP+/-CI-PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++臨床類型低心排綜合征:BP下降,低尿量\CO\組織灌注Heartrate+SBP-CI-PCWP+Diuresis-Hypoperfusion+嚴(yán)重的心源性休克:低血壓,器官低灌注,無尿Heartrate++SBP--CI--PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++臨床類型高血壓急性左心衰:AHF癥狀與體征伴血壓高與正常的LVEFHeartrate+SBP++CI+/-PCWP+Diuresis+/-Hypoperfusion+/-臨床類型高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢溫暖Heartrate+SBP+/-CI+PCWP+/-Diuresis+Hypoperfusion+/-右心衰竭:低心排綜合征,伴有JVP增加,肝腫大,低血壓Heartrate+/-SBP-CI-PCWP-Diuresis+/-Hypoperfusion+/-臨床上病情的估計(jì)常規(guī)的檢查ＥＣＧ胸片氧飽和度、血?dú)夥治鲂募∶?、肌鈣蛋白電解質(zhì)BNP/NT-proBNP床旁心超（盡可能）肺靜脈高壓的胸片表現(xiàn)肺毛細(xì)血管-肺靜脈壓增高>10mmHg,肺靜脈高壓>25mmHg血漿即可外滲(間質(zhì)以至肺泡肺水腫)肺郁血:肺門影增大/肺紋理增多邊緣模糊/肺上野紋理增多間質(zhì)肺水腫(間隔線):B線/A線/C線/胸腔積液肺泡肺水腫廣泛分布斑片陰影/以兩肺門為中心的蝴蝶狀陰影/累及單側(cè)或單肺葉的實(shí)變影/陰影”速來速去”肺郁血胸片表現(xiàn)間質(zhì)肺水腫胸片表現(xiàn)肺泡肺水腫胸片表現(xiàn)腦鈉素（BNP）血漿BNP水平經(jīng)常用于評(píng)估肺水腫BNP主要由心室分泌的，由于心內(nèi)壓力及室壁張力刺激所致。充血性心衰患者BNP升高與ＬＶＤＥＰ／ＰＣＷＰ正相關(guān)。推薦的意見：BNP〈100pg/ml

AHF可能極少，(陰性預(yù)測(cè)價(jià)值〉90%），BNP>500pg/ml

提示左心衰可能大(陽性預(yù)測(cè)價(jià)值>90%)當(dāng)BNP水平在100-500pg/ml診斷價(jià)值差鑒別診斷—支氣管哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別病史很重要（臨床思維問題）難點(diǎn)：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時(shí)叩診（前者多水、后者多氣）濕羅音（肺底吸氣末為主，隨體位改變）胸片（戲劇性變化）鑒別診斷--肺栓塞右心負(fù)荷過重證據(jù)（ECG/UCG）診斷線索氣促+右心負(fù)荷過重+肺部無羅音提高診斷意識(shí)很重要。防止因”胸片無楔形陰影””心電圖無SIQIIITIII”而排除肺栓塞鑒別診斷--急性肺損傷病因、機(jī)制、處理完全不同心源性肺水腫—流體靜力性肺水腫利尿、減低前后負(fù)荷、病因治療（PCI）非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征肺炎、膿毒血癥、胃內(nèi)容物吸入、大量輸血的創(chuàng)傷機(jī)械通氣、激素臨床表現(xiàn)難區(qū)別胸片特點(diǎn)漂浮導(dǎo)管檢查心源性與非心源性肺水腫胸片特征鑒別診斷--肺炎、肺感染肺感染作為左心衰的常見誘因，二者經(jīng)常合并存在區(qū)別肺感染為主還是心衰為主非常重要左心衰的肺片表現(xiàn)豐富，防止將心衰的肺片過分診斷為肺感染急診處理解決二個(gè)問題降低LVEDP：?jiǎn)岱?、速尿、硝甘、硝普鈉只降低LVDEP是不夠的，因SV/CO未提高，體循環(huán)供血不足未改善增加SV：擴(kuò)張動(dòng)脈—硝普鈉、壓寧定增加心肌收縮力—強(qiáng)心藥急診處理盡量做到心中有數(shù)病因與誘因?不同的病因與誘因,處理用藥有所差異觀察治療反應(yīng)及時(shí)分析,及時(shí)調(diào)整用藥急診處理一般處理心理安慰體位吸氧嗎啡3mg靜注,可重復(fù)用鎮(zhèn)靜/減輕前負(fù)荷觀察呼吸急診處理速尿/丁脲胺最初的排尿太重要,400-600ml往往能明顯緩解癥狀利尿效果往往在血管擴(kuò)張劑起效后才表現(xiàn)出來尿毒癥患者超濾!急診處理血管擴(kuò)張藥硝酸甘油(冠心病)通常選擇硝普鈉易掌握常規(guī)25-100ug/min使用血管擴(kuò)張劑注意事項(xiàng)容量判斷心率血壓的反應(yīng)達(dá)到有效的劑量急診處理正性肌力藥最常用的西地蘭AHF伴快速型房顫時(shí)血管擴(kuò)張藥使用后體循環(huán)供血不改善者注意慎用竇律時(shí)的