孫益紅規(guī)范化胃癌根治術

胃癌根治術的現(xiàn)狀日本:提倡規(guī)范的根治術，常規(guī)行D2或D3術，總體5年生存率60%以上歐美:多數(shù)國家仍行D1術，手術不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標準根治術(D2)僅占5%，5年生存率26%(ACS，1993)中國:手術欠規(guī)范，術后總體5年生存率30%左右當前1頁，共34頁，星期日。提高胃癌患者生存率的關鍵提高早期診斷率推廣規(guī)范化的根治性手術探索新型的個體化的綜合治療方案當前2頁，共34頁，星期日。力爭達到A級根治—考核指標術前依據(jù)體檢、胃鏡、GI、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。術前依據(jù)體檢、胃鏡、GI、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。當前3頁，共34頁，星期日。切除病胃后應即檢查標本測量切緣距離，必要時應作快速切片檢查，并擴大切除范圍。及時調換手套和手術器械適應證應適當控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；胃十二指腸吻合重建消化道當前20頁，共34頁，星期日。適應證應適當放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉移者。癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部當前29頁，共34頁，星期日。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。當前24頁，共34頁，星期日。紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面規(guī)范化胃癌根治術的要素合理的手術方案—基礎1.病人自身條件2.腫瘤部位及TNM分期3.腫瘤的生物學特性訓練有素的手術組—必備條件規(guī)范化的解剖和嚴格的無瘤操作—關鍵力爭達到A級根治—考核指標當前3頁，共34頁，星期日。A級根治的四項標準兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。無轉移LN殘留(D>N)，淋巴結系數(shù)小于0.2。送檢LN不得少于25個（D2）。鄰近臟器結構中無癌殘留。無遠處轉移(P0/H0/CY0/M0)。

當前4頁，共34頁，星期日。如何確定合理的手術方案術前依據(jù)體檢、胃鏡、

GI、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。術中依據(jù)探查結果進一步進行分期，確定手術方案:I期癌行D2術II期癌行D2~D2+術IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術當前5頁，共34頁，星期日。根治性遠端胃次全切除術適應證應適當控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉移者D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LND2+~清掃范圍：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v組LN當前6頁，共34頁，星期日。手術操作要點當前7頁，共34頁，星期日。Kocher切口當前8頁，共34頁，星期日。剝除橫結腸系膜前葉和胰包膜當前9頁，共34頁，星期日。顯露“共同干”—切斷胃網(wǎng)膜右靜脈當前10頁，共34頁，星期日。清掃腸系膜上血管根部當前11頁，共34頁，星期日。根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈當前12頁，共34頁，星期日。切斷脾胃韌帶—顯露脾門當前13頁，共34頁，星期日。肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1）

根部切斷胃右動脈當前14頁，共34頁，星期日。肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）當前15頁，共34頁，星期日。根部切斷冠狀靜脈當前16頁，共34頁，星期日。腹腔動脈分支“骨骼化”

清掃第7,8,9,11p組LN當前17頁，共34頁，星期日。當前9頁，共34頁，星期日。紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。腹腔動脈分支“骨骼化”

清掃第7,8,9,11p組LN紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面推廣規(guī)范化的根治性手術D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LN當前16頁，共34頁，星期日。當前15頁，共34頁，星期日。送檢LN不得少于25個（D2）。當前33頁，共34頁，星期日。根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈當前16頁，共34頁，星期日。當前3頁，共34頁，星期日。當前24頁，共34頁，星期日。切除病胃—檢查標本當前18頁，共34頁，星期日。胃十二指腸吻合重建消化道當前19頁，共34頁，星期日。根治性全胃切除術適應證應適當放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉移者。LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組當前20頁，共34頁，星期日。當前21頁，共34頁，星期日。當前9頁，共34頁，星期日。如何避免切緣癌殘留兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。根部切斷主要血管，以徹底清除LN如何避免切緣癌殘留美國一組資料顯示:標準根治術(D2)僅占5%，5年生存率26%(ACS，1993)當前18頁，共34頁，星期日。胃十二指腸吻合重建消化道當前10頁，共34頁，星期日。當前9頁，共34頁，星期日。當前21頁，共34頁，星期日。當前6頁，共34頁，星期日。當前33頁，共34頁，星期日。根治性遠端胃次全切除術術前依據(jù)體檢、胃鏡、GI、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。當前22頁，共34頁，星期日。當前23頁，共34頁，星期日。當前24頁，共34頁，星期日。當前25頁，共34頁，星期日。當前26頁，共34頁，星期日。手術的關鍵和注意事項必須有良好的麻醉和滿意的顯露嚴格遵守無瘤原則強調整塊切除的原則重視解剖學基礎，強調血管“骨骼化”根部切斷主要血管，以徹底清除LN當前27頁，共34頁，星期日。術中無瘤原則保護切口盡量減少術中探查避免直接觸摸擠壓腫瘤紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面及時調換手套和手術器械當前28頁，共34頁，星期日。如何避免切緣癌殘留選擇合適的手術入路避免食管切緣陽性。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應>3cm。表淺擴散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后應即檢查標本測量切緣距離，必要時應作快速切片檢查，并擴大切除范圍。當前29頁，共34頁，星期日。聯(lián)合脾胰體尾切除的適應證癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部10組LN轉移U