損傷患者的護(hù)理

外科護(hù)理?yè)p傷患者的護(hù)理項(xiàng)目一基礎(chǔ)知識(shí)回顧項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料1.識(shí)記創(chuàng)傷、燒傷患者的護(hù)理措施。2.理解創(chuàng)傷、燒傷的病理生理和患者的癥狀、體征，處理原則及觀察指標(biāo)。3.學(xué)會(huì)為創(chuàng)傷、燒傷患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。4.學(xué)會(huì)對(duì)患者的燒傷面積、深度和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。5.學(xué)會(huì)為創(chuàng)傷、燒傷患者制訂護(hù)理計(jì)劃，正確進(jìn)行補(bǔ)液治療護(hù)理和創(chuàng)面護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)項(xiàng)目一基礎(chǔ)知識(shí)回顧創(chuàng)傷愈合的概念：指機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過(guò)程。傷口愈合的基本過(guò)程：急性炎癥期（傷口早期）：表現(xiàn)為局部紅腫，出現(xiàn)凝塊或痂皮細(xì)胞增生期（創(chuàng)傷后2d-14d)：傷口縮小，上皮增生覆蓋創(chuàng)面瘢痕形成期（創(chuàng)傷后3d-1mt）：長(zhǎng)出肉芽組織，瘢痕形成表皮及其他組織再生（創(chuàng)傷后24h內(nèi)發(fā)生）：表皮再生項(xiàng)目一基礎(chǔ)知識(shí)回顧創(chuàng)傷愈合的類(lèi)型（3種）：一期愈合二期愈合痂下愈合項(xiàng)目一基礎(chǔ)知識(shí)回顧影響再生修復(fù)的因素：全身因素年齡局部因素異物感染營(yíng)養(yǎng)手術(shù)刺激外傷燒傷壞死組織局部血液循環(huán)神經(jīng)支配電離輻射引起損傷的主要原因有：①機(jī)械性損傷，如銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤、火器等因素造成的損傷；②物理性損傷，由于高溫、冷凍、電流、激光、放射等因素造成；③化學(xué)性損傷，由于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣、磷等因素所造成；④生物性損傷，由于遭受動(dòng)物，如毒蛇、犬、貓、昆蟲(chóng)等咬、抓、蜇傷引起的損傷，除可引起局部機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。案例導(dǎo)入某男性患者，40歲，發(fā)生意外車(chē)禍外傷入院。患者1h前因交通事故導(dǎo)致面部撕脫傷，雙上肢受擠壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并伴有挫傷。入院后，患者主訴胸部疼痛難忍、胸悶、口渴，煩躁不安。入院查體：T37.0℃，P120次/分，BP80/50mmHg，面部自眉弓向下撕脫約2cm皮瓣，雙上肢紅腫，有挫傷，并有異物存留。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理

提問(wèn)：患者目前最主要的護(hù)理問(wèn)題是什么？如何處理面部和上肢的損傷？項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理創(chuàng)傷的概念：創(chuàng)傷（trauma）是指機(jī)械性致傷因素作用于人體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，是常見(jiàn)的一種損傷。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理1.按致傷因素分類(lèi)：燒傷、凍傷、擦傷、挫裂傷、撕脫傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒氣傷等；2.按受傷部位分類(lèi)：顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹（腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等。3.按傷情輕重分類(lèi)：輕度損傷、中度損傷、重度損傷【病因及分類(lèi)】項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理4.按皮膚完整性分類(lèi)：分為開(kāi)放性與閉合性創(chuàng)傷兩大類(lèi)。閉合性損傷（皮膚保持完整）挫傷擠壓傷爆震傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位開(kāi)放性損傷（皮膚或粘膜完整性受到破壞）擦傷刺傷切割傷撕裂傷撕脫傷砍傷火器傷【病因及分類(lèi)】項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理1.局部反應(yīng)：即創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，局部充血、滲出、水腫。2.全身性反應(yīng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體受刺激而引起的非特異性應(yīng)激反應(yīng)及代謝反應(yīng)，為維持自身穩(wěn)定所必需。體溫變化神經(jīng)-內(nèi)分泌變化代謝變化免疫系統(tǒng)變化【病理生理】項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理3.創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)傷愈合類(lèi)型一期愈合組織修復(fù)過(guò)程3階段局部炎癥反應(yīng)階段細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段組織塑形階段二期愈合創(chuàng)傷愈合的影響因素局部因素全身因素【病理生理】創(chuàng)傷的愈合類(lèi)型分為兩種：一期愈合：組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，創(chuàng)緣對(duì)合良好，傷口愈合快、功能修復(fù)良好；二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織為主，不同程度的影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【病理生理】影響創(chuàng)傷愈合的因素：局部因素：傷口感染是最常見(jiàn)的原因。局部血液循環(huán)障礙、采取的措施不當(dāng)（如包扎或縫合過(guò)緊等）全身因素：主要有營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)、維生素、鐵、銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異常），大量使用細(xì)胞增生抑制劑（如皮質(zhì)激素等），免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（如MODS等）。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【病理生理】局部疼痛疼痛局部腫脹功能障礙傷口和出血項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】全身表現(xiàn)：發(fā)熱：一般不超過(guò)38.5℃局部腫脹生命體征改變其他：因失血、失液，患者可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，婦女可出現(xiàn)月經(jīng)異常。并發(fā)癥：常見(jiàn)有感染和休克。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)和血細(xì)胞比容；尿常規(guī)、尿淀粉；血生化檢查。穿刺和導(dǎo)管檢查:胸腔穿刺；腹腔穿刺或灌洗；導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)；中心靜脈壓測(cè)定；心包穿刺。影像學(xué)檢查:X線平片或透視；選擇性血管造影；CT；超聲波檢查。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【輔助檢查】現(xiàn)場(chǎng)急救：根據(jù)創(chuàng)傷的類(lèi)型、部位，現(xiàn)場(chǎng)妥善救護(hù)是挽救患者生命的重要保障。主要的原則是搶救生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。院內(nèi)救治：全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。局部治療：開(kāi)放性：盡早清創(chuàng)，爭(zhēng)取一期愈合；有感染現(xiàn)象控制感染，換藥盡早二期愈合。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】現(xiàn)病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷史，了解致傷原因、部位、時(shí)間，傷后接受過(guò)的急救和治療。健康史：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠狀況等，既往健康狀況，有無(wú)藥物過(guò)敏史等。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和診斷性穿刺等的結(jié)果。心理-社會(huì)狀況項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】體液不足與傷后失血、失液有關(guān)。疼痛與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)。組織完整性受損與組織器官受損、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。焦慮與創(chuàng)傷刺激或傷口的視覺(jué)刺激、擔(dān)心致殘等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。疼痛得到緩解或消失。傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)?；颊吣苷_面對(duì)創(chuàng)傷事件，焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能配合治療。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】急救，協(xié)助醫(yī)生做好院前急救：搶救生命判斷傷情呼吸支持迅速有效止血循環(huán)支持積極抗休克嚴(yán)密包扎傷口妥善固定骨折、脫位安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】入院護(hù)理：維持有效循環(huán)血量：密切觀察意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓（CVP）和尿量等，遵醫(yī)囑輸血輸液，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。緩解疼痛：肢體創(chuàng)傷時(shí)可用繃帶、夾板、石膏、支架等維持有效固定和制動(dòng)，疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止痛劑。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】入院護(hù)理：傷口護(hù)理：淺部軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理：觀察病情

局部制動(dòng)局部治療配合促進(jìn)功能恢復(fù)項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】入院護(hù)理：傷口護(hù)理：淺部軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)后護(hù)理（密切觀察病情、支持療法、預(yù)防感染、傷口護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉）

項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】入院護(hù)理：傷口護(hù)理：深部組織或器官損傷的護(hù)理疑有顱腦、胸部、腹部和骨關(guān)節(jié)等任何部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對(duì)全身的影響，加強(qiáng)心、肺、腦、腎等重要器官功能的監(jiān)測(cè)，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低患者死亡率。

項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】入院護(hù)理：并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:感染：開(kāi)放性損傷如污染較重應(yīng)當(dāng)及時(shí)施行清創(chuàng)術(shù)，否則容易發(fā)生感染，注意觀察體溫、創(chuàng)面情況，避免感染。創(chuàng)傷后或清創(chuàng)后應(yīng)及時(shí)給予破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】入院護(hù)理：并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:擠壓綜合征：肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺(jué)異常、彈性減退，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。處理：早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩和熱敷；協(xié)助醫(yī)師切開(kāi)減壓，清除壞死組織；用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對(duì)腎衰者行腹膜透析或血液透析治療。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:心理護(hù)理：心理疏導(dǎo)，減輕其緊張、焦慮等。健康指導(dǎo)：講解傷口修復(fù)的影響因素，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；按要求進(jìn)行功能鍛煉。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】通過(guò)治療和護(hù)理，患者是否：生命體征平穩(wěn)。疼痛減輕或消失。傷口處理妥當(dāng)，愈合良好。能正確面對(duì)創(chuàng)傷事件，焦慮感減輕或消失，情緒穩(wěn)定，配合治療。未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。項(xiàng)目二創(chuàng)傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】案例導(dǎo)入1某男性患者，32歲，體重60kg，以全身多處燒傷入院?；颊?h前在工作地點(diǎn)因失火導(dǎo)致全身多處燒傷?？梢?jiàn)患者面部、胸部、腹部，雙前臂、雙手燒傷，背部散在3個(gè)手掌大小的面積燒傷，局部有水皰。入院后，患者訴創(chuàng)面疼痛，口渴、胸悶，煩躁不安。入院查體：T37.5℃，P110次/分，R22次/分，BP105/90mmHg?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員已做了初步的急救，并建立了靜脈輸液通路。初步診斷為：重度燒傷。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理

提問(wèn)：如何評(píng)估患者燒傷的面積和深度？患者此時(shí)存在哪些護(hù)理問(wèn)題？入院后主要的處理措施是什么？創(chuàng)面該如何處理？項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理燒傷的概念：燒傷是由熱力、電流、放射線、激光及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害，其中以熱力燒傷最為常見(jiàn)。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理病理生理和臨床分期臨床分期特點(diǎn)急性體液滲出期（休克期）休克是48h內(nèi)導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因；體液滲出多自燒傷后2~3h開(kāi)始；持續(xù)36~48h，隨后逐漸吸收急性感染期發(fā)生于滲出液開(kāi)始回吸收至創(chuàng)面完全愈合期間；燒傷越深、面積越大，感染機(jī)會(huì)越多也越嚴(yán)重。創(chuàng)面修復(fù)期在炎癥反應(yīng)的同時(shí)已經(jīng)開(kāi)始；淺度燒傷多能自行修復(fù)，無(wú)瘢痕形成；深Ⅱ度燒傷多靠殘存的上皮島融合修復(fù)，留有瘢痕；Ⅲ度燒傷形成瘢痕或攣縮，需植皮修復(fù)?？祻?fù)期嚴(yán)重?zé)齻哂绊懲庥^和功能，創(chuàng)面愈合后，常有瘙癢、疼痛、反復(fù)出現(xiàn)水皰等，這種現(xiàn)象終止往往需要較長(zhǎng)時(shí)間，外形需要鍛煉、整形恢復(fù)。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

燒傷面積：我國(guó)統(tǒng)一采用的燒傷面積計(jì)算方法有兩種。部位占成人體表面積（％）占兒童體表面積（9％）

頭頸發(fā)部39×1（9）9+（12-年齡）面部3頸部3雙上肢

雙手59×2（18）雙前臂6雙上臂7軀干

軀干前139×3（27）軀干后13會(huì)陰1雙下肢康復(fù)期雙臂59×5+1（46）雙大腿21雙小腿13雙足7中國(guó)新九分法項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）：以患者本人5指并攏的1個(gè)手掌面積約為其體表面積的1%計(jì)算。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：燒傷深度：按三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。淺度燒傷深度燒傷Ⅰ度燒傷淺Ⅱ度燒傷深Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：燒傷深度：按三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。燒傷深度組織損傷深度局部表現(xiàn)特點(diǎn)預(yù)后Ⅰ度表皮淺層皮膚紅斑，干燥、灼痛，無(wú)水皰紅斑性3~7d脫屑痊愈淺Ⅱ度表皮全層、真皮淺層紅腫明顯，疼痛劇烈；有大小不一的水皰，皰壁薄，創(chuàng)面基底潮紅水皰性1~2周內(nèi)愈合，多有色素沉著，無(wú)瘢痕深Ⅱ度真皮深層水腫明顯，痛覺(jué)遲鈍，拔毛痛；水皰較小，皰壁較厚，創(chuàng)面基底發(fā)白或紅白相間水皰性3~4周愈合，常有瘢痕形成和色素沉著Ⅲ度皮膚全層、皮下、肌肉或骨骼痛覺(jué)消失，創(chuàng)面干燥如皮革樣堅(jiān)硬，成蠟白色或焦黃色甚至炭化，形成焦痂，痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞焦痂性3~4周后焦痂自然脫落，愈合后留有瘢痕或畸形燒傷局部臨床特點(diǎn)項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：燒傷深度：按三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。

燒傷僅在表皮，其生發(fā)層健在完整。燒傷局部輕度紅、腫、痛、熱、不起水泡、表面干燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：燒傷深度：按三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。燒傷達(dá)真皮淺層，部分生發(fā)層完好，但局部有水泡，紅腫、劇痛，2周左右愈合，如無(wú)感染不留疤痕，但有色素沉著。燒傷達(dá)真皮深層，局部可有或無(wú)水泡，燒傷底部濕潤(rùn)蒼白，感覺(jué)遲鈍，3～4周后愈合，有疤痕，尤為關(guān)節(jié)部影響功能活動(dòng)。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：燒傷深度：按三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。Ⅲ度燒傷

(焦痂)：燒傷皮膚全層，甚至達(dá)肌肉、骨骼，局部如皮革樣，外觀焦黃，炭化或灰白色，無(wú)痛感，無(wú)水泡，表面干燥，但痂下水腫，2～4周后焦痂自行分離，形成肉芽，需植皮方能愈合，關(guān)節(jié)部影響活動(dòng)。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：燒傷深度：按三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。燒傷嚴(yán)重程度：主要與燒傷深度和面積有關(guān)，分為4類(lèi)Ⅱ度燒傷面積<10%。Ⅱ度燒傷面積為11%~29%，或Ⅲ度燒傷面積<10%。燒傷總面積為30%~49%，或Ⅲ度燒傷面積為10%~19%，或燒傷面積雖未達(dá)到上述百分比，但并發(fā)休克、吸入性燒傷或合并嚴(yán)重的復(fù)合傷。燒傷總面積>50%，或Ⅲ度燒傷面積>20%，或存在嚴(yán)重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。（1）（3）（2）（4）輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重?zé)齻?xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)：特殊燒傷：會(huì)陰部燒傷：會(huì)陰部燒傷傷口易被大小便污染，容易感染。吸入性損傷：又稱(chēng)呼吸道燒傷，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸入有毒、刺激性氣體所致。易發(fā)生窒息或肺部感染。1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場(chǎng)和進(jìn)行必要的急救。迅速脫離熱源搶救生命：是急救的首要原則，首先處理窒息、心搏驟停、大出血、休克、開(kāi)放性或張力性氣胸等危急情況。預(yù)防休克保護(hù)創(chuàng)面：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開(kāi)取下，創(chuàng)面可用干凈敷料或布類(lèi)簡(jiǎn)單包扎后送醫(yī)院處理。盡快轉(zhuǎn)送項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】2.防治休克：早期補(bǔ)液方案：傷后第一個(gè)24小時(shí)＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml傷后8小時(shí)：輸總量的一半傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量補(bǔ)液種類(lèi)：晶：膠為1:0.5（特重?zé)齻?：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血、血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】3.處理創(chuàng)面：創(chuàng)面處理原則是保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害和疼痛，防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面的早期處理：無(wú)菌條件下盡早進(jìn)行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。包扎療法的護(hù)理（適用于四肢I(xiàn)°、II°燒傷）：抬高肢體觀察肢端血循環(huán)保持敷料干燥項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】3.處理創(chuàng)面：創(chuàng)面處理原則是保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害和疼痛，防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥約束肢體定時(shí)翻身，1次/4-6小時(shí)項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】3.處理創(chuàng)面：創(chuàng)面處理原則是保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害和疼痛，防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。去痂、植皮去痂植皮：自體皮/異體皮主要用于III度燒傷病人削痂：削除壞死組織至健康組織平面切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】現(xiàn)病史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻?，進(jìn)一步了解熱原種類(lèi)、溫度、受熱時(shí)間。了解燒傷現(xiàn)場(chǎng)情況和傷后急救措施的實(shí)施情況。健康史：受傷史：原因（熱源）、時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、有無(wú)合并傷等傷情：呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類(lèi)項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查：血常規(guī)、胸部X線、超聲、尿量、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果心理-社會(huì)狀況項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。體液不足與燒傷創(chuàng)面滲出過(guò)多、血容量減少有關(guān)。皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與皮膚完整性受損有關(guān)。焦慮/抑郁與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】呼吸道維持通暢，呼吸平穩(wěn)。生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過(guò)休克期。燒傷創(chuàng)面逐漸愈合。未發(fā)生感染。患者情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，敢于面對(duì)傷后的自我形象。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理：搶救生命：并保持口、鼻腔通暢。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)。預(yù)防休克：合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應(yīng)盡早實(shí)施補(bǔ)液方案。轉(zhuǎn)送護(hù)理：途中建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中避免使用冬眠藥物和呼吸抑制劑。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】2.液體療法護(hù)理：補(bǔ)液原則：一般是先晶體后膠體、先鹽后糖、先快后慢、交替輸注，尤其注意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入大量不含電解質(zhì)的液體。輸液監(jiān)測(cè)：觀察腎功能，尿量。液體復(fù)蘇有效的指標(biāo)是：成人每小時(shí)尿量為30~50ml，小兒每千克體重每小時(shí)>1ml；患者安靜，無(wú)煩躁不安；無(wú)明顯口渴，呼吸平穩(wěn)；脈搏、心率有力，脈律<120次/分，小兒脈律<140次/分；收縮壓維持在90mmHg、脈壓>20mmHg，中心靜脈壓為5~12cmH2O；項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】3.創(chuàng)面護(hù)理：清創(chuàng)術(shù)護(hù)理：配合醫(yī)生實(shí)施清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素，必要時(shí)使用抗生素。包扎療法護(hù)理：①抬高肢體并保持各關(guān)節(jié)功能位置，保持敷料清潔和干燥，及時(shí)換藥；②密切觀察創(chuàng)面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，加強(qiáng)換藥及抗感染治療，觀察肢體末梢血液循環(huán)情況。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】3.創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法護(hù)理：病室要求：清潔，溫度30~32℃，相對(duì)濕度為40%。注意隔離，防止交叉感染：洗手、戴手套，接觸患者的所有用物，如床單等均需要消毒。保持創(chuàng)面干燥：用消毒敷料定時(shí)吸去創(chuàng)面過(guò)多的分泌物，表面涂以抗菌藥物，去痂引流，清除壞死組織。定時(shí)翻身或使用翻身床。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】3.創(chuàng)面護(hù)理：感染創(chuàng)面的處理：及時(shí)清除膿液及壞死組織、選擇合適抗生素，已成痂的創(chuàng)面保持干燥，及時(shí)植皮促創(chuàng)面愈合。植皮術(shù)護(hù)理：術(shù)后注意制動(dòng)，觀察皮片或皮瓣的色澤，保持引流通暢。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】3.創(chuàng)面護(hù)理：特殊部位燒傷護(hù)理：吸入性損傷：呼吸道燒傷可引起氣管、支氣管黏膜充血水腫，嚴(yán)重者影響通氣，甚至發(fā)生窒息，應(yīng)做好以下急救準(zhǔn)備：a床旁備急救物品，如氣管切開(kāi)包、吸痰器、氣管鏡等；b保持呼吸道通暢；c吸氧；d密切觀察，積極預(yù)防肺部感染。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】3.創(chuàng)面護(hù)理：特殊部位燒傷護(hù)理：頭頸部燒傷：多采用暴露療法?；颊呷“肱P位，觀察有無(wú)呼吸道燒傷，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。眼、耳、鼻燒傷及時(shí)用棉簽拭去分泌物，保持清潔干燥；雙眼使用抗生素眼藥水或眼膏，避免角膜干燥而發(fā)生潰瘍；耳郭創(chuàng)面應(yīng)防止受壓；口腔創(chuàng)面用濕紗布覆蓋，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍及感染。會(huì)陰部燒傷：多采用暴露療法；注意保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水清洗肛門(mén)、會(huì)陰部，注意保持創(chuàng)面周?chē)那鍧崱ｍ?xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】4.防治感染的護(hù)理：遵醫(yī)囑及早應(yīng)用抗生素：觀察全身情況及創(chuàng)面變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染、全身性感染及感染性休克的發(fā)生。密切觀察病情變化：密切觀察生命體征、意識(shí)變化、胃腸道反應(yīng)，注意是否存在膿毒血癥。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并協(xié)助處理。營(yíng)養(yǎng)支持：口服、鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格無(wú)菌原則，做好消毒隔離工作：用具專(zhuān)用，隔離衣、口罩、鞋帽，洗手，消毒、保護(hù)性隔離等措施項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】5.康復(fù)護(hù)理:糾正不良的體位，維持并固定肢體于功能位?；顒?dòng)和功能鍛煉：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入。6.心理護(hù)理7.健康指導(dǎo)：向患者普及燒傷預(yù)防和急救知識(shí)及預(yù)防感染的方法；協(xié)助制訂康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)正確的功能鍛煉；鼓勵(lì)參與一定的家庭和社會(huì)活動(dòng)；指導(dǎo)其保護(hù)皮膚，防止紫外線過(guò)多照射，避免對(duì)瘢痕組織的機(jī)械性刺激等。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】通過(guò)治療和護(hù)理，患者是否：

呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)。生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過(guò)休克期。燒傷創(chuàng)面逐漸愈合。未發(fā)生感染或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，敢于面對(duì)傷后的自我形象。項(xiàng)目三燒傷患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】案例導(dǎo)入某男性患者，32歲，體重60kg，以全身多處燒傷入院?；颊?h前在工作地點(diǎn)因失火導(dǎo)致全身多處燒傷?？梢?jiàn)患者面部、胸部、腹部，雙前臂、雙手燒傷，背部散在3個(gè)手掌大小的面積燒傷，局部有水皰。入院后，患者訴創(chuàng)面疼痛，口渴、胸悶，煩躁不安。入院查體：T37.5℃，P110次/分，R22次/分，BP105/90mmHg?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員已做了初步的急救，并建立了靜脈輸液通路。初步診斷為：重度燒傷。項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

提問(wèn)：如何評(píng)估患者燒傷的面積和深度？患者此時(shí)存在哪些護(hù)理問(wèn)題？入院后主要的處理措施是什么？創(chuàng)面該如何處理？項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料概念：處理開(kāi)放性損傷最重要、基本、有效的手段。清創(chuàng)術(shù)可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，使開(kāi)放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭(zhēng)取傷口一期愈合。通常在局部浸潤(rùn)或全身麻醉下施行。清創(chuàng)的時(shí)機(jī)一般爭(zhēng)取在傷后6~8h內(nèi)施行污染十分嚴(yán)重時(shí)，不宜按污染傷口處理污染輕、頭面部且已用抗生素，可≧傷后12h特殊部位傷口，時(shí)間延長(zhǎng)也應(yīng)清創(chuàng)縫合項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料一、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)的步驟：清創(chuàng)前準(zhǔn)備：選擇麻醉方式等清洗消毒傷口清創(chuàng)修復(fù)組織包扎項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料一、清創(chuàng)術(shù)概念：更換敷料，又稱(chēng)換藥，是對(duì)經(jīng)過(guò)初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步處理的總稱(chēng)。換藥原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。換藥環(huán)境和時(shí)間：要求室內(nèi)清潔，光線明亮，溫度適宜。晨間護(hù)理時(shí)、患者進(jìn)餐時(shí)、患者睡眠時(shí)、家屬探視時(shí)、手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前一般不安排換藥。項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料二、更換敷料換藥原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。換藥環(huán)境和時(shí)間：換藥時(shí)要求室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。晨間護(hù)理時(shí)、患者進(jìn)餐時(shí)、患者睡眠時(shí)、家屬探視時(shí)、手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前一般不安排換藥。先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口，特異性感染傷口由專(zhuān)人換藥。換藥次數(shù)：按傷口情況和分泌物多少而定。項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料二、更換敷料換藥步驟：換藥前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備：做好解釋工作，取舒適體位，充分暴露創(chuàng)面。換藥者準(zhǔn)備：按無(wú)菌操作原則，準(zhǔn)備換藥用品。物品準(zhǔn)備：無(wú)菌換藥碗（盤(pán)）、器械、消毒棉球、干紗布、繃帶、引流物及污物盤(pán)等；無(wú)菌鑷2~3把，一把用于傳遞無(wú)菌物品，一把用于操作、接觸傷口和敷料。項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料二、更換敷料換藥步驟：操作：去除傷口敷料：外層敷料用手揭去，內(nèi)層用無(wú)菌鑷除去。動(dòng)作輕柔；處理創(chuàng)面：用鑷子先以酒精棉球由外向內(nèi)擦拭、消毒傷口周?chē)つw，消毒范圍稍大于敷料范圍。以生理鹽水棉球拭凈分泌物、膿液和纖維素膜等，剪除壞死組織、痂皮，酌情取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。視傷口深度和創(chuàng)面情況置入適宜的引流物：一般淺部傷口常用凡士林紗布；分泌物多時(shí)可用鹽水紗布，外加多層干紗布。項(xiàng)目四清創(chuàng)術(shù)與更換敷料二、更換敷料換藥步驟：操作：包扎固定傷口：用乙醇或碘伏再次消毒周?chē)つw1遍，以無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面及傷口，用膠布或繃帶固定。敷料覆蓋的大小以不暴露傷口并達(dá)傷口外3cm左右為宜，數(shù)量視