胃疼門診病歷書寫

胃疼門診病例書寫模板１.主訴：劍突下疼痛XX小時(shí)／天現(xiàn)病史：XX小時(shí)／XX天前進(jìn)食后／熬夜后／勞累后出現(xiàn)劍突下疼痛，無嘔吐，腹瀉，自行服用XX藥物后未緩解，故來我院就診。體格檢查：劍突下壓痛，腹部無反跳痛及肌緊張家族史：無特殊輔助檢查：胃鏡：XXXXX／暫缺處置意見：調(diào)整作息，注意休息。完善胃鏡檢查，完幽門螺桿菌檢測。模板２.主訴：左側(cè)季肋區(qū)疼痛XX小時(shí)／天現(xiàn)病史：XX小時(shí)／XX天前進(jìn)食后／熬夜后／勞累后出現(xiàn)左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無嘔吐，腹瀉，無后背疼痛。為進(jìn)一步治療來我院就診。體格檢查：一般情況可，腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張家族史：無特殊輔助檢查：暫缺處置意見：完善胃鏡檢查，完幽門螺桿菌檢測后進(jìn)一步治療。要點(diǎn)：主訴：本次就診最主要的原因（主要癥狀、體征）及持續(xù)時(shí)間。書寫時(shí)應(yīng)用一兩句話概括，同時(shí)注明主訴自發(fā)到就診的時(shí)間。對當(dāng)前無明顯癥狀，診斷資料及入院目的又十分明確的患者，也可以用以下方式記錄主訴：2周前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。當(dāng)患者癥狀較多時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納出更能反映患病特征的主訴2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效），書寫時(shí)以主要癥狀為核心，按照時(shí)間順序（如1個(gè)月前、1周前）介紹主訴，伴隨癥狀，加重緩解因素，相關(guān)陽性或陰性結(jié)果現(xiàn)病史書寫原則：重點(diǎn)突出、簡明扼要，體現(xiàn)患者病情變化及醫(yī)生對病情的判斷，切忌記流水賬3、既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史及家族史；長期用藥可簡單介紹藥名，重點(diǎn)藥物需寫明使用劑量4、體檢：重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。對于既往消化道出血患者一定要記錄血壓等生命體征5、初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”或待查6、處理措施：建議完善的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查；處方及治療方法記錄應(yīng)分點(diǎn)列出，藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法及療程（當(dāng)需要患者自行減藥時(shí)也應(yīng)