醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)前檢查與孕期保健 婦產(chǎn)科學(xué)

產(chǎn)前檢查與孕期保健

定義Definition產(chǎn)前檢查與孕期保健:

孕婦規(guī)范的產(chǎn)前檢查健康教育與指導(dǎo)胎兒健康的監(jiān)護(hù)與評(píng)估孕期營養(yǎng)及體重管理用藥指導(dǎo)......目的：降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，減少出生缺陷。圍產(chǎn)期（perinatalperiod):指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。這段時(shí)期孕產(chǎn)婦要經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3個(gè)階段。國際上對(duì)圍產(chǎn)期的規(guī)定有4種，我國采用圍產(chǎn)期I:從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。

第一節(jié)產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查時(shí)間：首次產(chǎn)檢：早孕期（6-13+6周）中晚孕期（14-36周）：4-5周檢查一次足月（37-41周）：1周一次孕期共約11次產(chǎn)檢高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù).首次產(chǎn)前檢查（妊娠早期）詳細(xì)詢問病史一般情況：年齡，職業(yè)等本孕經(jīng)過推算及核對(duì)預(yù)產(chǎn)期EDC

EDC：LMP月份加9或減3，日數(shù)加7。

早期B超下孕囊大小或胎兒頂臀長(zhǎng)CRL推算孕周。月經(jīng)史和孕產(chǎn)史（尤其是不良孕產(chǎn)史和新生兒情況），丈夫健康情況和遺傳病史既往史、家族史、丈夫健康情況全身檢查：查體及輔助檢查，BMI健康教育預(yù)約下次產(chǎn)檢產(chǎn)前檢查（妊娠中晚期）詢問病史全身檢查：Bp，W，體征，血尿常規(guī)等產(chǎn)科檢查：宮高、胎心，產(chǎn)道檢查、陰道檢查進(jìn)行必要的檢查及化驗(yàn)預(yù)約下次產(chǎn)檢腹部檢查

體位視：腹形及大小觸：宮高、四步觸診法，胎產(chǎn)式，胎方位，是否銜接聽：胎心觸診：產(chǎn)科四步觸診法第一步第二步第三步第四步產(chǎn)科四步觸診法聽診胎心監(jiān)測(cè)超聲多普勒

110-160次/分

胎兒電子監(jiān)護(hù)骨盆測(cè)量骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化

骨盆入口平面中骨盆平面

骨盆出口平面骨盆內(nèi)測(cè)量骨盆外測(cè)量對(duì)角徑

DiagonalconjugateDC

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm。

此值減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm

，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，是判斷胎頭高低的指示線坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

，與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和大于15cm，出口不狹窄骨盆外測(cè)量無需常規(guī)測(cè)量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑懷疑出口狹窄時(shí)可測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)間徑，恥骨弓角度坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet

孕婦仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm，與出口后矢狀徑之和大于15cm，出口狹窄不明顯。恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90°，小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

陰道檢查妊娠期可行檢查：宮頸情況，骨盆情況輔助檢查及健康教育不同階段，不同內(nèi)容孕前和孕期保健指南（2018年）產(chǎn)前檢查內(nèi)容免費(fèi)免費(fèi)產(chǎn)前檢查內(nèi)容第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)包括：1.是否為高危兒2.監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況(一)確定是否為高危兒

孕齡<37周或≥42周;出生體重<2500g;巨大兒（≥4000g）;生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分;產(chǎn)時(shí)感染;高危孕產(chǎn)婦的新生兒;手術(shù)產(chǎn)兒;新生兒的兄姐有新生兒期死亡；

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：B超檢查胚胎與孕周是否相符，

NT值及發(fā)育妊娠中晚期1.宮高、胎心、B超

2.胎動(dòng)：自我評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)

3.電子胎心監(jiān)護(hù)EFM4.彩色多普勒超聲胎兒血流監(jiān)測(cè)

電子胎心監(jiān)護(hù)（34w開始）NST（無應(yīng)激試驗(yàn)）OCT（縮宮素激惹試驗(yàn)）連續(xù)描記胎心動(dòng)態(tài)變化同時(shí)記錄胎動(dòng)、宮縮電子胎心監(jiān)護(hù)

胎心率（FHR)基線

任何10分鐘內(nèi)FHR平均值（除外胎心加速、減速和顯著變異的部分）

正常值：110-160次/分，心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩②基線變異——波峰到波谷的振幅改變：

1.變異消失：無波動(dòng)

2.微小變異：振幅波動(dòng)≤5次/分3.中等變異（正常變異）：6-25次/分4.顯著變異：＞25次/分

胎心率基線與變異基線變異消失基線變異減少（≤5bpm）變異性正常（6～25bpm）變異性增加（>25bpm）基線變異是最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)③加速：受胎動(dòng)、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率基線突然顯著增加，是胎兒良好的表現(xiàn)妊娠≥32周，增加≥15bpm，持續(xù)>15秒，不超2min妊娠＜32周，增加≥10bpm，持續(xù)>10秒，不超2min④減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的胎心率減慢，可分為3種：早期減速變異減速晚期減速

電子胎心監(jiān)護(hù)

延長(zhǎng)減速反復(fù)性減速間歇性減速早期減速（ED）減速開始到最低點(diǎn)≥30S，與宮縮同步變異減速（VD）減速開始到最低點(diǎn)＜30S，下降≥15次/分，持續(xù)＜2min晚期減速（LD）落后于宮縮延長(zhǎng)減速：減速＞15次/分，10min≥持續(xù)≥2min反復(fù)性減速：20min內(nèi)，≥50%宮縮伴有減速間歇性減速：20min內(nèi)，<50%宮縮伴有減速⑤正弦波：頻率固定，3-5次/分，≥20min⑥宮縮正常宮縮：10分鐘內(nèi)5次或5次以下宮縮過頻：10分鐘內(nèi)5次以上

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（NST):正常、不典型、異常產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，假陽性率高2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：陰性、陽性、可疑產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)

預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力正常NST（反應(yīng)型）NST結(jié)果判讀胎心基線基線變異減速加速異常NST：胎心基線異常：過快或過緩基線變異：過小、過大、正弦波加速：少，80min內(nèi)少于2次，持續(xù)時(shí)間短減速：長(zhǎng)時(shí)間的變異減速，晚期減速進(jìn)一步評(píng)估，必要時(shí)終止妊娠介于正常與異常之間需進(jìn)一步評(píng)估不典型NST異常NST（無反應(yīng)型）NST結(jié)果判讀OCT結(jié)果判讀

是否有晚期減速及變異減速陰性：沒有晚期減速和重度變異減速陽性：≥50%宮縮伴有晚期減速可疑：間斷晚期減速或重度變異減速宮縮過頻宮縮伴減速，＞90s，出現(xiàn)無法解釋的監(jiān)護(hù)圖形

產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀三級(jí)判讀系統(tǒng)2009ACOG指南電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)

8-10分無缺氧，<6分缺氧生物物理評(píng)分Manning：少用項(xiàng)目2分(正常)0分(異常)無應(yīng)激試驗(yàn)(20分鐘)≧2次胎動(dòng)伴胎心加速≧15bpm，持續(xù)≧15秒<2次胎動(dòng)伴胎心加速<15bpm，持續(xù)<15秒胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)(30分鐘)≧1次，持續(xù)≧30秒無或持續(xù)<30秒胎動(dòng)(30分鐘)≧3次軀干和肢體活動(dòng)（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）≦2次軀干和肢體活動(dòng)；活動(dòng)肢體完全伸展胎兒張力≧1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏無活動(dòng)；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑≧2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑<2cm彩色多普勒超聲胎兒血流監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈臍靜脈靜脈導(dǎo)管大腦中動(dòng)脈S/DRI(阻力指數(shù)）PI（搏動(dòng)指數(shù)）臍靜脈和靜脈導(dǎo)管血流波形胎肺成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)：34周以后基本發(fā)育成熟2.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值≥2,提示胎兒肺成熟。3.磷脂酰甘油PG：陽性提示肺成熟第三節(jié)孕期營養(yǎng)和體重管理均衡營養(yǎng)很重要熱能、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、無機(jī)鹽、微量元素、膳食纖維2016年《孕期孕婦膳食指南》體重管理孕前體重BMI（kg/m2)總增重范圍（kg）中晚期增重速度kg/周低體重＜18.512.5-180.51（0.44-0.58正常18.5-24.911.5-160.42（0.35-0.50）超重25-29.97-11.50.28（0.23-0.33）肥胖≥305-90.22（0.17-0.27）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)第四節(jié)產(chǎn)科合理用藥一、基本原則沒有特殊原因盡量不用藥二、藥物的妊娠分級(jí)FDA：A、B、C、D、X2008年建議更詳細(xì)的告知三、用藥時(shí)的胎齡受精后2周內(nèi)：全或無受精后3-8周內(nèi)：致畸高度敏感期受精后9周-足月：神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器、牙齒繼續(xù)分化藥物時(shí)間長(zhǎng)度、暴露劑量1.消化系統(tǒng)：孕吐

2.貧血

3.腰背痛

4.靜