醫(yī)院感染管理手冊(cè)第五部分：職業(yè)暴露管理專篇

PAGE前言本手冊(cè)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312－2009）、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]）5號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367－2012）、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號(hào)）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）、《手消毒劑衛(wèi)生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》（GBZ/T213-2008）編制。本手冊(cè)由合川區(qū)人民醫(yī)院由感染管理科草擬，醫(yī)院感染管理委員會(huì)編制。本手冊(cè)編制人員：程剛、蔣春濤、李懿、韓丹。醫(yī)院感染管理科聯(lián)系電話：42824071

目錄醫(yī)院感染管理手冊(cè)填寫(xiě)要求醫(yī)院感染管理小組工作制度臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)醫(yī)院感染管理小組成員及分工第五部分職業(yè)暴露管理專篇一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)急處置流程二、醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后處理方法五、職業(yè)暴露登記表六、職業(yè)暴露存在問(wèn)題、分析、反饋、改進(jìn)措施

醫(yī)院感染管理手冊(cè)填寫(xiě)要求一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)專篇填寫(xiě)：每月登記本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例；每月登記多重耐藥菌患者，并記錄相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。二、手衛(wèi)生專篇填寫(xiě)：具體見(jiàn)“手衛(wèi)生專篇“手衛(wèi)生自查”要求。三、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)專篇填寫(xiě)：針對(duì)感染管理科定期質(zhì)量管理檢查和每月科室院感管理小組自查情況填寫(xiě)。科室每月至少有一個(gè)以上自查的主題，分析存在的問(wèn)題，并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。記錄督查：每月一次?？剖易圆閮?nèi)容包括：1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)專篇（醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌病例監(jiān)測(cè)與防控、消毒效果監(jiān)測(cè)）的實(shí)際情況；2、科室手衛(wèi)生的實(shí)施情況；3、院感預(yù)防與控制規(guī)章制度的落實(shí)情況、消毒隔離的實(shí)施情況、醫(yī)療廢物的管理情況等。四、培訓(xùn)專篇填寫(xiě)：每年年初，由科室醫(yī)院感染質(zhì)控會(huì)討論科室院感知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，制定出年度計(jì)劃，填寫(xiě)年度計(jì)劃表；定期組織實(shí)施，填寫(xiě)院感培訓(xùn)記錄表；每次培訓(xùn)后有院感培訓(xùn)效果追蹤，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取不同形式考核，如抽問(wèn)、操作考核、閉卷考試等，最后對(duì)本次院感知識(shí)培訓(xùn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、職業(yè)暴露專篇：發(fā)生職業(yè)暴露后須及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處理、上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及感染管理科，填寫(xiě)職業(yè)暴露報(bào)告表及登記表，科室須總結(jié)教訓(xùn)，對(duì)全科宣講職業(yè)安全；每季度定期對(duì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、教育、整改。六、消毒滅菌管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照消毒滅菌的基本原則和醫(yī)療器械消毒滅菌要求進(jìn)行消毒滅菌工作，選用適宜的消毒滅菌方法和消毒劑。各種消毒記錄按照表格項(xiàng)目和表下備注如實(shí)填寫(xiě)，存在問(wèn)題應(yīng)在醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)記錄中進(jìn)行分析。七、醫(yī)療廢物管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行，規(guī)范分類、收集、處置醫(yī)療廢物，登記本應(yīng)編制頁(yè)碼，不得涂改，保存三年。院感手冊(cè)相關(guān)的原始資料單獨(dú)建檔，備感染管理科檢查：包括感染管理科下發(fā)的整改意見(jiàn)書(shū)、各種監(jiān)測(cè)分析資料、醫(yī)院感染監(jiān)控信息、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告單；手衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查表；培訓(xùn)課件及影像資料標(biāo)注培訓(xùn)序號(hào)。醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護(hù)士組成，具體執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。3、根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例并及時(shí)上報(bào)；對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，查找感染源、感染途徑、保護(hù)易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。5、組織本科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后有效果追蹤與成效評(píng)價(jià)。6、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生、消毒隔離等制度。7、做好對(duì)保潔員、護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，記錄在監(jiān)測(cè)登記本上，并組織實(shí)施。2、本科感染管理小組每季度要召開(kāi)一次會(huì)議，匯總醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況，并有會(huì)議記錄。3、要求監(jiān)控醫(yī)師對(duì)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。4、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科,并由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡，監(jiān)控護(hù)士填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7、監(jiān)控人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。8、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。9、監(jiān)控人員做好保潔工、護(hù)工、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。10、監(jiān)控護(hù)士每周對(duì)使用中的消毒液濃度、每半年對(duì)紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，按照監(jiān)測(cè)計(jì)劃按時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，并保存相關(guān)監(jiān)測(cè)報(bào)告。11、醫(yī)院感染個(gè)案登記表，重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)表，監(jiān)控護(hù)士每月2日前交到感染管理科。12、相關(guān)科室，如檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部、物管中心按醫(yī)院感染管理規(guī)范所規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)督查醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。13、感染管理小組人員要熟悉本院應(yīng)急預(yù)案，掌握接觸、飛沫和空氣等不同傳播途徑的隔離方法，各類傳染病和醫(yī)院感染的上報(bào)途徑。

臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、隨時(shí)掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)送病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染登記表，24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。2、積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無(wú)菌操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集積累和科研工作。5、對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)土職責(zé)1、每日監(jiān)測(cè)本科患者有無(wú)醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月2日前交到感染管理科。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4、對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6、做好保潔工、護(hù)工及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 7、按醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃對(duì)紫外線強(qiáng)度、房間空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面、使用中的消毒液、無(wú)菌物品等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并記錄，科內(nèi)保存。醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員及分工科室名稱：______________________醫(yī)院感染管理小組成員及分工組長(zhǎng)：分工：副組長(zhǎng)：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)急處置流程傷口緊急處理發(fā)生職業(yè)暴露傷口緊急處理發(fā)生職業(yè)暴露感染管理科緊急評(píng)估暴露級(jí)別當(dāng)天、第3周、第3、6月隨訪并咨詢記錄整個(gè)過(guò)程，分析原因并提出改進(jìn)措施處理方法報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告感染管理科應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗針刺傷員工抽血化驗(yàn)沖洗后，用75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，如損傷粘膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗受傷員工乙肝表面抗原陰性或表面抗體陰性受傷員工乙肝表面抗原陽(yáng)性、表面抗體陽(yáng)性預(yù)防性用藥方案4小時(shí)內(nèi)實(shí)施不超過(guò)24小時(shí)當(dāng)天、第4、8、12周及第6月隨訪和咨詢暴露源艾滋病病毒陽(yáng)性暴露源乙肝表面抗原陽(yáng)暴露源丙肝表面抗原陽(yáng)性當(dāng)天、第3周、第3、6月隨訪并咨詢1.肌注HBIG200u(24小時(shí)內(nèi))2.按程序接種乙肝疫苗銳器污染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒銳器無(wú)污染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白抽血、密切觀察暴露源梅毒病毒陽(yáng)性24H內(nèi)注射長(zhǎng)效青霉素當(dāng)天、3月隨訪咨詢二、醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表一、基本資料銳器傷發(fā)生日期：______年____月____日記錄編號(hào)______醫(yī)務(wù)人員資料病人資料姓名：性別：年齡：姓名：性別：年齡：部門(mén)：職稱：工號(hào)：病區(qū)/部門(mén)：住院號(hào)：參加工作時(shí)間：____年___月電話：聯(lián)系電話：銳器傷后首次檢查日期：____年___月___日扎傷來(lái)源不明：□是；□否檢查結(jié)果：請(qǐng)按以下格式填寫(xiě)陽(yáng)性：（+）；陰性：（-）；不明：（未知）醫(yī)務(wù)人員查扎傷前扎傷時(shí)3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月病人如無(wú)結(jié)果，請(qǐng)立即檢驗(yàn)Anti-HIV（）（）（）（）（）Anti-HIV（）HBsAg（）（）HBsAg（）Anti-HBs（）（）Anti-HBs（）Anti-HBC（）（）Anti-HCV（）Anti-HCV（）（）（）（）（）VDRL（）曾接受乙肝疫苗注射：□是（共__次）；□否曾接受乙肝免疫球蛋白注射：□是（共__次）；□否二、銳器傷事件描述銳器傷發(fā)生的地點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員銳器傷的部位：尖銳物品種類銳器傷時(shí)的操作銳器傷時(shí)的動(dòng)作□⑴一般丟棄注射針□⑴采血□⑴打開(kāi)針頭套□⑵留置針□⑵紡織導(dǎo)管等□⑵未對(duì)準(zhǔn)或戳破□⑶頭皮針□⑶手術(shù)□⑶加藥時(shí)□⑷縫線□⑷配制補(bǔ)液□⑷套回針頭套□⑸真空采血器□⑸皮內(nèi)、皮下或肌肉注射□⑸分開(kāi)針頭及針筒彎曲或折斷針頭□⑹外科器械□⑹整理或清洗器械□⑹他人之意外扎傷□⑺玻璃物品□⑺其他（請(qǐng)?jiān)斒觯骸酡朔趾掀餍等缪b上或取下刀片□⑻其他（請(qǐng)?jiān)斒觯骸酡陶砘蚯謇砦锲贰酡图怃J物品穿出收集盒□⑽尖銳物品隱藏于其他物品中□⑾使用時(shí)破碎物□⑿其他（請(qǐng)?jiān)斒觯轰J器傷物品曾接觸過(guò)病人的血液及體液污染：□⑴是；□⑵否；□⑶未知銳器傷時(shí)是否戴手套：□⑴是（戴單層手套）；□⑵是（戴雙層手套）；□⑶否受傷次數(shù)：□⑴首次受傷；□⑵曾經(jīng)受傷（總共次數(shù)___次）銳器傷后處理：□⑴擠血；□⑵沖水；□⑶擦安爾碘、碘酒或酒精；□⑷病人抽血檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人（主任/護(hù)士長(zhǎng)）簽字：______年____月____日醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)簽字：______年____月____日備注：為維護(hù)自身利益和健康安全，請(qǐng)務(wù)必遵照銳器傷處理流程；本單填妥后交感染管理科。三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡科室：上報(bào)時(shí)間：上報(bào)人員：暴露者姓名及聯(lián)系電話：性別：年齡：科室：暴露者聯(lián)系電話：暴露時(shí)間：年月日時(shí)分工作類別：醫(yī)生（實(shí)習(xí)、進(jìn)修）；護(hù)士（實(shí)習(xí)、進(jìn)修）；技術(shù)員（實(shí)習(xí)、進(jìn)修）；助產(chǎn)士（實(shí)習(xí)、進(jìn)修）；護(hù)理員；保潔員；既往傳染病病史：預(yù)防接種史：暴露方式：（1）銳器傷（2）破損皮膚或粘膜接觸暴露部位：暴露源血檢情況：（1）無(wú)傳染性 （2）乙肝（3）丙肝（4）HIV陽(yáng)性/艾滋病 （5）梅毒（6）不清楚暴露源住院號(hào)（姓名）：暴露源聯(lián)系電話：暴露源疾病診斷：局部處理：（1）沖洗（2）擠血（3）消毒（4）未處理暴露者暴露事件經(jīng)過(guò)：四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后處理方法·處理程序：暴露部位局部處理→報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組并填寫(xiě)報(bào)告卡→報(bào)告感染控制科→就診、隨訪和咨詢。·立即處理措施（在發(fā)生科室完成）：1．用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2．如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3．傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。五、職業(yè)暴露登記職業(yè)暴露登記表姓名性別年齡暴露時(shí)間暴露部位暴露源暴露后處理教訓(xùn)全科教育時(shí)間是否應(yīng)急處置是否預(yù)防用藥是否定期抗體檢測(cè)報(bào)告人備注：1.職業(yè)暴露發(fā)生后，暴露者應(yīng)立即進(jìn)行