看病扶貧救助申請書

看病扶貧救助申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議背景與目的a.協(xié)議背景①甲方因家庭經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，特向乙方申請醫(yī)療扶貧救助。②乙方作為醫(yī)療扶貧救助機(jī)構(gòu)，愿意為甲方提供必要的醫(yī)療救助。b.協(xié)議目的①明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)。②確保甲方能夠得到及時、有效的醫(yī)療救助。③促進(jìn)醫(yī)療扶貧工作的順利進(jìn)行。第二條醫(yī)療救助內(nèi)容a.醫(yī)療救助范圍①甲方因疾病需要住院治療，乙方將提供必要的醫(yī)療救助。②醫(yī)療救助包括但不限于藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、住院費(fèi)用等。b.醫(yī)療救助流程①甲方需向乙方提交相關(guān)醫(yī)療證明和貧困證明。②乙方對甲方提交的材料進(jìn)行審核，確認(rèn)甲方符合救助條件。③乙方與甲方簽訂醫(yī)療扶貧救助協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。c.醫(yī)療救助期限①醫(yī)療扶貧救助期限為自協(xié)議簽訂之日起至甲方病情穩(wěn)定或治愈為止。②如甲方病情惡化，乙方將根據(jù)實(shí)際情況延長救助期限。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)a.甲方權(quán)利①甲方有權(quán)要求乙方提供必要的醫(yī)療救助。②甲方有權(quán)了解自己的病情和治療方案。b.甲方義務(wù)①甲方應(yīng)如實(shí)提供自己的病情和貧困情況。②甲方應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合治療。c.乙方權(quán)利①乙方有權(quán)對甲方的醫(yī)療證明和貧困證明進(jìn)行審核。②乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整救助方案。d.乙方義務(wù)①乙方應(yīng)確保甲方得到及時、有效的醫(yī)療救助。②乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方個人信息。第四條保密條款a.保密內(nèi)容①雙方在協(xié)議履行過程中所知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、經(jīng)營秘密等。②雙方在協(xié)議履行過程中所知悉的甲方病情、治療信息等。b.保密義務(wù)①雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及所知悉的保密內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。②雙方不得以任何方式泄露、使用或允許他人使用保密內(nèi)容。第五條違約責(zé)任a.甲方違約責(zé)任①甲方未如實(shí)提供病情和貧困情況，導(dǎo)致乙方無法提供醫(yī)療救助的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。②甲方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，影響治療進(jìn)程的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.乙方違約責(zé)任①乙方未按協(xié)議約定提供醫(yī)療救助的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。②乙方泄露甲方個人信息或保密內(nèi)容的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第六條爭議解決a.爭議解決方式①雙方應(yīng)友好協(xié)商解決協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議。②如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：______乙