患者病情評(píng)估課件

Hypertension

高血壓患者病情評(píng)估南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科1精選ppt課件2021患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。病情評(píng)估定義2精選ppt課件2021通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持；當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療。病情評(píng)估的意義3精選ppt課件2021評(píng)估的目的

通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。4精選ppt課件2021

病情評(píng)估的范圍患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門(mén)診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。5精選ppt課件2021評(píng)估人員資質(zhì)

住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)）、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。6精選ppt課件2021評(píng)估時(shí)限

普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成

急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。7精選ppt課件2021三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。8精選ppt課件2021評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)一、門(mén)診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)估

無(wú)需收住院門(mén)診處方治療9精選ppt課件2021評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估（輕重？急緩？）

2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后10精選ppt課件2021評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估

6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出院。11精選ppt課件2021評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀(guān)？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

12精選ppt課件2021確立評(píng)估病種的原則

常見(jiàn)??？——肺炎多發(fā)?。俊X梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤

13精選ppt課件2021病情評(píng)估的方法一、在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。二、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。三、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。四、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。14精選ppt課件2021醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《患者病情評(píng)估表》手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。15精選ppt課件2021醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。住院時(shí)間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估?；颊呷朐航?jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。16精選ppt課件2021醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估”字樣.患者入院第8天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。17精選ppt課件2021醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪(fǎng)事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。18精選ppt課件2021護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（一）初次評(píng)估：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。19精選ppt課件2021護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（二）再次評(píng)估1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；