機(jī)械通氣病人的護(hù)理

機(jī)械通氣期間病人的護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。呼吸機(jī)的連接人工氣道的護(hù)理人工氣道的濕化機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣患者的鼻飼護(hù)理撤機(jī)的護(hù)理

氣管插管的拔除

當(dāng)前2頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。一、呼吸機(jī)的連接1、管道連接（圖）2、氣道的連接面罩（圖）氣管插管氣管切開(kāi)當(dāng)前3頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。二、人工氣道的護(hù)理

1、氣管插管置入深度

2、檢查氣管插管位置的方法

3、氣管插管的固定

4、氣管導(dǎo)管脫出的處理

5、氣囊的管理

6、氣管內(nèi)吸痰

當(dāng)前4頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。1、氣管插管置入的深度

經(jīng)口氣管插管

(22±2)cm經(jīng)鼻氣管插管（27±2）cm兒童：雙唇

12cm+（年齡/2）cm

(氣管插管的深度應(yīng)該作為交班的重要內(nèi)容，患者咳嗽、嘔吐、翻身、活動(dòng)等都易使氣管插管脫出或移位）當(dāng)前5頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。2、檢查氣管插管位置的方法聽(tīng)診聽(tīng)診胸部或上腹部觀察雙側(cè)胸廓膨脹，氣管插管內(nèi)是否有冷凝氣SpO2監(jiān)測(cè)

SpO2升高。胸片監(jiān)測(cè)插管尖端在隆凸上，氣管中央位置。當(dāng)前6頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。3、氣管插管的固定膠布固定法繩帶固定法（除妥善固定外，觀察患者的神志變化，對(duì)神志清楚者講明插管的意義及需要患者注意的事項(xiàng)，防止自行拔管。）非計(jì)劃性拔管當(dāng)前7頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。導(dǎo)管向上移位易導(dǎo)致聲帶損傷、意外脫管、通氣障礙。導(dǎo)管向下移位易導(dǎo)致單肺通氣。對(duì)神志清楚的患者講明氣管插管的意義及需患者注意的事項(xiàng)，防止患者自行拔管。對(duì)神志不清、躁動(dòng)者給予適當(dāng)肢體約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止套管脫出。。給患者變換體位時(shí)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路。當(dāng)前8頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。4、氣管導(dǎo)管脫出的處理氣管插管

脫出10cm以?xún)?nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻和氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，插回原深度。脫出超出10cm時(shí)，放開(kāi)氣囊，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，密切觀察SpO2及氧分壓變化，必要時(shí)重新插管，約50％需重新插管。當(dāng)前9頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。氣管切開(kāi)管：傷口未形成竇道前即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，套管脫出不可擅自插回，請(qǐng)醫(yī)生處理。竇道形成后，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。當(dāng)前10頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。5、氣囊的管理氣囊的作用:造成導(dǎo)管外氣管封閉狀態(tài)，是實(shí)施機(jī)械通氣的必要條件。固定導(dǎo)管。防止口腔及上呼吸道分泌物進(jìn)入氣道。

當(dāng)前11頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。當(dāng)前54頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.氣管導(dǎo)管曲折③胸肺順應(yīng)性降低調(diào)整報(bào)警上限、藥物對(duì)癥處Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Vivamusetmagna.第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。當(dāng)前50頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前2頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.氣道溫度過(guò)高①濕化器內(nèi)液體過(guò)少②體溫過(guò)高加適當(dāng)蒸餾水、對(duì)癥對(duì)Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.氣壓傷是導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁所致的機(jī)械通氣并發(fā)癥之一。

文獻(xiàn)認(rèn)為，氣管黏膜在壓力作用下所造成的循環(huán)障礙雖然在壓力解除后可以恢復(fù)，但需要時(shí)間較長(zhǎng)，約一小時(shí)。因而臨床上每隔數(shù)小時(shí)將氣囊放空幾分鐘甚至十幾分鐘的做法對(duì)減輕氣囊壓力性損傷可能并沒(méi)有實(shí)際意義，反而會(huì)增加其上方氣道積滯的分泌物被吸入到下氣道的機(jī)會(huì)。當(dāng)前12頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。要避免氣囊壓力性損傷，最可靠的措施是切實(shí)降低氣囊對(duì)氣管壁造成的壓力。選用高容低壓圓柱狀套囊。注射器氣囊充氣的方法：用一個(gè)小注射器給氣囊緩慢注氣，直到吸氣時(shí)達(dá)到適當(dāng)?shù)某睔饬亢屯?，而套囊周?chē)饬孔钌佟饽曳艢猓憾〞r(shí)排空氣囊，對(duì)防止黏膜壓力性損傷的效果尚不肯定?？刹扇〔欢〞r(shí)排空氣囊，2—4次/天。當(dāng)前13頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。6、氣管內(nèi)吸痰吸痰是一項(xiàng)重要的護(hù)理操作，對(duì)保持呼吸道通暢，改善通氣都是極為重要的。

必要時(shí)吸痰臨床常規(guī)每1—2小時(shí)吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷氣管?，F(xiàn)在認(rèn)為只有在病人有吸痰的必要時(shí)再操作。

當(dāng)前14頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。吸痰的指征：呼吸機(jī)顯示氣道壓升高。病人與呼吸機(jī)有抵抗，咳嗽，聽(tīng)診有羅音。血氧分壓、血氧飽和度下降。當(dāng)前15頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。

吸痰須遵循的原則：無(wú)菌操作選用吸痰管的外徑不能超過(guò)氣管內(nèi)徑的1/2。吸痰前或吸痰時(shí)供氧：對(duì)危重患者，吸痰引起的氧分壓下降，甚至心跳驟停，要在吸痰前加大氧濃度，使用密閉式吸痰管可以在吸痰時(shí)不中斷供氧。當(dāng)前16頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.選用吸痰管的外徑不能超過(guò)氣管內(nèi)徑的1/2。Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.6、保持呼吸道通暢，霧化吸入，必要時(shí)輕口、鼻腔吸痰。Vivamusetmagna.第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。5、霧化吸入：用于稀釋分泌物刺激痰液咳出。Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.氣管導(dǎo)管曲折③胸肺順應(yīng)性降低調(diào)整報(bào)警上限、藥物對(duì)癥處Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.不當(dāng)當(dāng)前50頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。5、氣囊的管理Vivamusetmagna.吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒。應(yīng)該控制負(fù)壓的水平。成人：80-120mmHg兒童：60-80mmHg

嬰兒：40-60mmHg發(fā)現(xiàn)病人心率明顯加快、心律失常及血壓下降等情況，立即停止。當(dāng)前17頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。三、人工氣道的濕化氣道濕化的必要性有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。人工氣道濕化的實(shí)施1、保證充足的液體入量：機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500-3000ml。2、加熱濕化器：設(shè)置溫度31-33℃

當(dāng)前18頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。3、氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液24小時(shí)濕化量250-300ml。4、氣道沖洗吸痰前抽吸2-5ml濕化液在病人吸氣時(shí)注入氣道，配合胸部扣拍，再吸痰。5、霧化吸入：用于稀釋分泌物刺激痰液咳出。但較長(zhǎng)時(shí)間霧化可引起潴留分泌物增加，不利于氧合。提倡小霧量短時(shí)間間斷霧化，每隔一小時(shí)霧化吸入10分鐘。當(dāng)前19頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。6、濕化液的選擇：恢復(fù)支氣管粘液的正常性狀，是氣道凈化治療的重要目標(biāo)之一。蒸餾水及鹽水粘液溶解藥物這一類(lèi)藥物在臨床上的作用及效果從來(lái)不曾得到過(guò)確切的證明，但卻一直為臨床所接受。沐舒坦、碳酸氫鈉溶液、酶制劑等。當(dāng)前20頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。7、根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化量：根據(jù)痰液的性狀及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度：

Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提示適當(dāng)減小濕化量。

Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖凈。表示氣道濕化較滿意。

Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水。當(dāng)前21頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。四、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)（一）病人的觀察和護(hù)理1、一般生命體征的監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等，并認(rèn)真做好記錄。2、胸部體征機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)弱相等。當(dāng)前22頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。3、呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與通氣機(jī)是否同步。4、監(jiān)測(cè)SpO2

5、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)。6、護(hù)理記錄中應(yīng)特別記錄的項(xiàng)目：插管日期時(shí)間、插管型號(hào)、插管途徑、深度、吸痰的顏色性質(zhì)量。當(dāng)前23頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。（二）呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)密切觀察呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)。注意通氣機(jī)的報(bào)警，如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因及時(shí)排除故障。如故障不能排除，首先取下通氣機(jī)，如病人無(wú)自主呼吸，應(yīng)使用簡(jiǎn)易呼吸器。當(dāng)前24頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警原因及解除報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因

處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接②氣管導(dǎo)管套囊迅速接好脫接管道、套囊破裂或充氣不足適量充氣或更換導(dǎo)管

氣道壓上限①呼吸道分泌物增加②通氣回路、無(wú)菌吸痰、調(diào)整導(dǎo)管位置氣管導(dǎo)管曲折③胸肺順應(yīng)性降低調(diào)整報(bào)警上限、藥物對(duì)癥處理

④人機(jī)對(duì)抗⑤嘆息通氣

TV或MV低限①氣道漏氣②機(jī)械輔助通氣不足對(duì)因處理；增加機(jī)械通氣或

③自主呼吸減弱興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強(qiáng)②報(bào)警調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量，調(diào)整報(bào)警限

當(dāng)前25頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警原因及解除氣道溫度過(guò)高①濕化器內(nèi)液體過(guò)少②體溫過(guò)高加適當(dāng)蒸餾水、對(duì)癥對(duì)因治療療吸入氧濃度過(guò)高氣源故障（壓縮泵或氧氣）調(diào)節(jié)對(duì)因處理或過(guò)低氧濃度不當(dāng)

呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)對(duì)因處理不當(dāng)氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(chēng)（壓對(duì)因處理縮泵不工作或氧氣壓力下降電源報(bào)警外加電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理當(dāng)前26頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。五、機(jī)械通氣患者的鼻飼護(hù)理機(jī)械通氣患者下胃管的意義：①防止腹脹并保持良好的胸廓膨脹②預(yù)防膈肌升高導(dǎo)致的肺基低部不張及通氣/血流比例的惡化③防止惡心嘔吐導(dǎo)致的誤吸。當(dāng)前27頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。機(jī)械通氣患者鼻飼時(shí)的注意事項(xiàng)：①下胃管初始階段，檢查胃管位置并記錄所下長(zhǎng)度，每班交接注意有無(wú)脫出；②鼻飼時(shí)抬高床頭30度角③鼻飼前檢查氣管插管氣囊是否處于良好充氣狀態(tài)；④每次鼻飼前抽吸胃液，如為前一次未消化食物，或抽出量＞100ml，停喂一次⑤最好選用間斷、持續(xù)鼻飼法，若使用注射器不可加壓。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵）當(dāng)前28頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。六、撤機(jī)的護(hù)理㈠生理準(zhǔn)備影響撤機(jī)成功與否的決定因素還是患者的病情，其中反映臨床情況的因素是最重要的。撤機(jī)指征：①患者氧合良好，在吸氧濃度＜0.6的情況下，PaO2＞8kPa②能夠維持CO2在相對(duì)正常的范圍③可以滿足斷開(kāi)呼吸機(jī)后的呼吸功耗④神志清楚，反應(yīng)良好，患者應(yīng)有張口及咳嗽反射。當(dāng)前29頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。㈡心理準(zhǔn)備患者要有足夠的心理準(zhǔn)備，才能夠撤機(jī)成功在撤機(jī)過(guò)程中鼓勵(lì)患者多做自主呼吸，鍛煉呼吸肌，增強(qiáng)自信。告知患者倘在這個(gè)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難，一定會(huì)有相應(yīng)的呼吸支持，以確保其有足夠的供氧及通氣。當(dāng)前30頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。七、氣管插管拔除的護(hù)理1、備好氣管插管物品2、徹底清除氣管及口腔的分泌物。順序：氣管—口腔—咽部—?dú)饽疑稀?、拔管前應(yīng)充分供氧。4、氣管導(dǎo)管的抽出須輕柔而快速，應(yīng)在聲門(mén)處于最大開(kāi)放時(shí)抽出導(dǎo)管。當(dāng)前31頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。5、拔管后要密切觀察是否有喉梗阻征象出現(xiàn)，包括異常喘鳴音、吸氣性呼吸困難、呼吸和心跳頻率的加快、末梢顏色的變化。冷氣霧吸入有助于聲帶及鄰近組織水腫的消退。6、保持呼吸道通暢，霧化吸入，必要時(shí)輕口、鼻腔吸痰。當(dāng)前32頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前33頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前34頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。當(dāng)前53頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。吸痰須遵循的原則：當(dāng)前50頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。3、拔管前應(yīng)充分供氧。第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。竇道形成后，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。當(dāng)前25頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。6、保持呼吸道通暢，霧化吸入，必要時(shí)輕口、鼻腔吸痰。4、氣管導(dǎo)管的抽出須輕柔而快速，應(yīng)在聲門(mén)處于最大開(kāi)放時(shí)抽出導(dǎo)管。Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.當(dāng)前13頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。Vivamusetmagna.Vivamusetmagna.氣道壓下限①通氣回路脫接②氣管導(dǎo)管套囊迅速接好脫接管道、套囊TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前35頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前36頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前37頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前38頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前39頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前40頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前41頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前42頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前43頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前44頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前45頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前46頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前47頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前48頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前49頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前50頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前51頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前52頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.當(dāng)前53頁(yè)，共59頁(yè)，星期二。第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。TitleLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsedmagnasuscipitegestas.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Vivamusetmagna.Fuscesedsemsed