工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范本

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范本最新版本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與目的1.1定義工傷1.2調(diào)解程序1.3雙方權(quán)益保障2.協(xié)議雙方2.1甲方（受傷員工）2.2乙方（用人單位）3.工傷認(rèn)定3.1工傷事故說(shuō)明3.2傷情診斷3.3勞動(dòng)能力鑒定4.賠償項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)4.1醫(yī)療費(fèi)用4.2誤工補(bǔ)貼4.3一次性傷殘補(bǔ)助金4.4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金4.5一次性工亡補(bǔ)助金5.賠償金額計(jì)算5.1依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)5.2依據(jù)地方規(guī)定6.賠償金支付方式6.1支付時(shí)間6.2支付方式7.調(diào)解協(xié)議的履行7.1雙方責(zé)任與義務(wù)7.2賠償金分期支付7.3雙方保密條款8.違約責(zé)任8.1甲方違約8.2乙方違約9.爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決9.2調(diào)解解決9.3法律途徑10.合同效力與終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件11.合同的變更與解除11.1變更條件11.2解除條件12.雙方簽字蓋章12.1甲方簽字12.2乙方簽字13.附件13.1工傷認(rèn)定證書(shū)13.2勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告13.3相關(guān)法律法規(guī)14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.協(xié)議背景與目的1.1定義工傷本協(xié)議所稱(chēng)工傷，是指在甲方從事本職工作過(guò)程中，因工作原因受到的意外傷害，包括但不限于事故傷害、職業(yè)病傷害。具體工傷范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。1.2調(diào)解程序甲乙雙方在發(fā)生工傷事件后，應(yīng)立即啟動(dòng)工傷調(diào)解程序。雙方可自行協(xié)商，也可請(qǐng)求第三方進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解過(guò)程應(yīng)遵循公平、公正、自愿的原則。1.3雙方權(quán)益保障甲乙雙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)各自權(quán)益已得到充分保障。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。2.協(xié)議雙方2.1甲方（受傷員工）甲方為本次工傷事件的受傷員工，姓名：_______，性別：_______，年齡：_______，身份證號(hào)碼：_______，工作崗位：_______。2.2乙方（用人單位）乙方為甲方所在單位，名稱(chēng)：_______，地址：_______，法定代表人：_______，聯(lián)系電話(huà)：_______。3.工傷認(rèn)定3.1工傷事故說(shuō)明甲方于_______年_______月_______日，在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到傷害，具體事故經(jīng)過(guò)如下：_______。3.2傷情診斷甲方受傷后，經(jīng)_______醫(yī)院診斷，傷情為：_______。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，甲方傷情屬于_______級(jí)傷殘。3.3勞動(dòng)能力鑒定甲方傷情穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。雙方同意共同委托_______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。4.賠償項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)4.1醫(yī)療費(fèi)用甲方治療工傷期間的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等，按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，由乙方承擔(dān)。4.2誤工補(bǔ)貼甲方因工傷導(dǎo)致不能正常工作的，乙方應(yīng)支付甲方誤工補(bǔ)貼。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為甲方受傷前十二個(gè)月的平均工資的百分之八十，補(bǔ)貼時(shí)間自甲方受傷之日起計(jì)算，最長(zhǎng)不超過(guò)_______個(gè)月。4.3一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)甲方傷情等級(jí)，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。4.4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金甲方符合一次性醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取條件的，乙方應(yīng)支付甲方一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。4.5一次性工亡補(bǔ)助金若甲方因工傷導(dǎo)致死亡的，乙方應(yīng)支付甲方一次性工亡補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。5.賠償金額計(jì)算5.1依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)得的賠償金額，按照國(guó)家和地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定計(jì)算。5.2依據(jù)地方規(guī)定如國(guó)家規(guī)定與地方規(guī)定有沖突，按照地方規(guī)定執(zhí)行。6.賠償金支付方式6.1支付時(shí)間乙方應(yīng)在甲方提供完整資料后_______日內(nèi)，將賠償金支付給甲方。6.2支付方式賠償金通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至甲方指定的賬戶(hù)。賬戶(hù)信息：賬戶(hù)名：_______，賬號(hào)：_______。8.違約責(zé)任8.1甲方違約甲方違反本協(xié)議的約定，未履行其義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金，違約金金額為賠償金總額的_______%。8.2乙方違約乙方違反本協(xié)議的約定，未履行其義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金，違約金金額為賠償金總額的_______%。9.爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式解決本協(xié)議履行過(guò)程中的爭(zhēng)議。9.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，甲乙雙方可請(qǐng)求第三方進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解過(guò)程應(yīng)遵循公平、公正、自愿的原則。9.3法律途徑如調(diào)解不成，甲乙雙方可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。10.合同效力與終止10.1合同生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同終止條件本協(xié)議在甲方傷愈并按照約定領(lǐng)取賠償金后自動(dòng)終止。11.合同的變更與解除11.1變更條件本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議后生效。11.2解除條件本協(xié)議在履行過(guò)程中，如有法律規(guī)定或者雙方約定的事由出現(xiàn)，可以解除。解除需甲乙雙方簽訂書(shū)面解除協(xié)議。12.雙方簽字蓋章12.1甲方簽字甲方（受傷員工）：_______，親筆簽字。12.2乙方簽字乙方（用人單位）：_______，蓋章。13.附件13.1工傷認(rèn)定證書(shū)13.2勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告13.3相關(guān)法律法規(guī)14.其他約定事項(xiàng)本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1定義第三方介入是指在甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中，因客觀原因需要第三方的參與，包括但不限于中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、調(diào)解組織、法院等。15.2第三方職責(zé)第三方介入后，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，履行其職責(zé)，確保調(diào)解、鑒定、訴訟等過(guò)程的公平、公正、公開(kāi)。16.第三方選擇16.1甲乙雙方應(yīng)在第三方介入時(shí)，共同選擇具有資質(zhì)和信譽(yù)的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。16.2甲乙雙方應(yīng)在第三方選擇后_______日內(nèi)，與第三方簽訂相關(guān)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方在履行其職責(zé)過(guò)程中，因故意或者重大過(guò)失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.2第三方賠償責(zé)任限額為第三方報(bào)酬的_______倍。18.第三方與其他各方的關(guān)系18.1第三方與甲乙雙方是獨(dú)立的法律主體，彼此之間不存在隸屬關(guān)系。18.2第三方在履行其職責(zé)過(guò)程中，與其他各方保持獨(dú)立，不受其他各方的影響。19.第三方介入后的調(diào)解程序19.1第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)按照第三方的要求，提供相關(guān)證據(jù)和資料。19.2第三方應(yīng)在_______日內(nèi)完成調(diào)解工作，并出具調(diào)解書(shū)。20.第三方介入后的爭(zhēng)議解決20.1若甲乙雙方在第三方介入后，仍存在爭(zhēng)議的，可以依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。20.2甲乙雙方在第三方介入后，應(yīng)遵守第三方出具的調(diào)解書(shū)或者判決書(shū)，履行相應(yīng)的義務(wù)。21.第三方介入后的合同變更或解除21.1若本合同在第三方介入后需要變更或解除的，甲乙雙方應(yīng)簽訂書(shū)面協(xié)議，并經(jīng)第三方確認(rèn)。21.2書(shū)面協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章，并由第三方加蓋公章后生效。22.第三方介入后的違約責(zé)任22.1若甲乙雙方在第三方介入后，違反本合同的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。22.2第三方在介入過(guò)程中，違反本合同的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。23.第三方介入后的附件23.1本合同在第三方介入后，如有新的附件，甲乙雙方應(yīng)一并提交給第三方。23.2第三方在審查附件后，應(yīng)在本合同約定的時(shí)間內(nèi)，出具相關(guān)意見(jiàn)。24.第三方介入后的其他約定事項(xiàng)24.1本合同在第三方介入后，如有其他需要約定的事項(xiàng)，甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。24.2書(shū)面協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章，并由第三方加蓋公章后生效。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件1：工傷認(rèn)定證書(shū)附件2：勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告附件3：醫(yī)療費(fèi)用清單附件4：誤工證明附件5：賠償金計(jì)算明細(xì)附件6：銀行轉(zhuǎn)賬授權(quán)書(shū)附件7：第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人資質(zhì)證明附件8：第三方協(xié)議附件9：調(diào)解書(shū)附件10：判決書(shū)附件詳細(xì)要求和說(shuō)明：附件1：工傷認(rèn)定證書(shū)需提供由相關(guān)部門(mén)出具的工傷認(rèn)定證書(shū)，作為工傷事故的官方認(rèn)定文件。附件2：勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告需提供由有資質(zhì)的勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告，明確甲方的傷殘等級(jí)和賠償標(biāo)準(zhǔn)。附件3：醫(yī)療費(fèi)用清單詳細(xì)列出甲方治療工傷過(guò)程中的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等。附件4：誤工證明由甲方所在單位出具，證明甲方因工傷導(dǎo)致不能正常工作的證明文件。附件5：賠償金計(jì)算明細(xì)詳細(xì)列出賠償金的計(jì)算依據(jù)和計(jì)算結(jié)果，包括醫(yī)療費(fèi)用、誤工補(bǔ)貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金等。附件6：銀行轉(zhuǎn)賬授權(quán)書(shū)甲方授權(quán)乙方將賠償金直接轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶(hù)。附件7：第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人資質(zhì)證明提供第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人的資質(zhì)證明文件，以確保其具備履行調(diào)解、鑒定等職責(zé)的能力。附件8：第三方協(xié)議甲乙雙方與第三方簽訂的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。附件9：調(diào)解書(shū)第三方介入后，調(diào)解結(jié)果的書(shū)面文件。附件10：判決書(shū)如訴諸法院，法院出具的判決書(shū)作為最終解決爭(zhēng)議的依據(jù)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按約定履行其義務(wù)，如提供虛假資料、拒絕履行賠償?shù)取?.乙方未按約定履行其義務(wù)，如遲延支付賠償金、提供虛假證明等。3.第三方未按約定履行其職責(zé)，如故意拖延調(diào)解時(shí)間、出具錯(cuò)誤鑒定報(bào)告等。違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.甲方違約甲方應(yīng)承擔(dān)違約金責(zé)任，違約金金額為賠償金總額的_______%。2.乙方違約乙方應(yīng)承擔(dān)違約金責(zé)任，違約金金