醫(yī)院核心規(guī)章制度模板

核心制度

目錄

一、首診負(fù)責(zé)制度.....................................................................1

二、會(huì)診制度.........................................................................3

（一）、科內(nèi)會(huì)診...................................................................3

（二）、科間會(huì)診...................................................................3

（三）、急診會(huì)診...................................................................4

（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診..........................................................5

（五）、院外會(huì)診...................................................................5

（六）、外出會(huì)診...................................................................6

三、三級(jí)查房制度.....................................................................8

（一）、住院醫(yī)師查房制度............................................................8

（二）、主治醫(yī)師查房制度............................................................9

（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度....................................10

四、疑難病例討論制度................................................................12

五、危重病人搶救制度................................................................13

（一）、搶救范圍：.................................................................13

（二）、搶救分類(lèi)及要求：...........................................................13

（三）、搶救準(zhǔn)備：.................................................................13

（四）、搶救要求：.................................................................13

六、術(shù)前病例討論制度................................................................16

七、死亡病例討論制度................................................................18

八、值班、交接班制度................................................................20

九、病歷管理管控管控制度............................................................22

（一）、病歷管理管控管控制度.......................................................22

（二）、病歷借閱管理管控管控制度...................................................24

（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理管控管控制度...........................................25

十、查對(duì)制度........................................................................28

（一）、護(hù)理查對(duì)制度...............................................................28

（二）、醫(yī)療查對(duì)制度...............................................................30

十一、分級(jí)護(hù)理制度..................................................................33

（一）、特級(jí)護(hù)理：.................................................................33

（二）、一級(jí)護(hù)理..................................................................33

（三）、二級(jí)護(hù)理..................................................................34

（四）、三級(jí)護(hù)理..................................................................34

（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)...........................................................35

十二、病人安全管理管控管控制度......................................................36

十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度........................................................38

十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理管控管控制度.............................................39

十五、病歷書(shū)寫(xiě)制度..................................................................42

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一、首診負(fù)責(zé)制度

1、凡急、危、重癥患者來(lái)院就診，首診科室、醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)

行及時(shí)診治或搶救，病情緊急時(shí)要簡(jiǎn)化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得

推諉。

2、凡急、危、重癥患者來(lái)院就診，搶救過(guò)程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員

要積極配合。

3、屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地

進(jìn)行診療，寫(xiě)好簡(jiǎn)要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請(qǐng)其它科

會(huì)診。

4、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師

寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員

交待有關(guān)情況。

5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而

推諉，病房不得借故拒收。

6、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須

向患者或親屬（陪同人員）告知簽字：正常工作時(shí)間經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)同

意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關(guān)醫(yī)院

聯(lián)系。

7、如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應(yīng)留院搶救，待病情

穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記

載并要求家屬簽字認(rèn)可。

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8、對(duì)已經(jīng)掛號(hào)而非本專(zhuān)業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋

清楚并在病歷上記錄后通知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安

排。

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二、會(huì)診制度

為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難

病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

（一）、科內(nèi)會(huì)診

1、門(mén)診會(huì)診：

本科內(nèi)疑難或三次不能確診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副

主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加科內(nèi)會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病

歷及診療經(jīng)過(guò)，進(jìn)行會(huì)診討論，明確診療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做

好會(huì)診記錄，并按照會(huì)診意見(jiàn)處理。

2、病房會(huì)診：

對(duì)本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任

或主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療

情況，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整

地做好會(huì)診記錄。

（二）、科間會(huì)診

1、門(mén)診會(huì)診：

（1）根據(jù)病情需要其它科室會(huì)診或轉(zhuǎn)其它專(zhuān)科門(mén)診時(shí)，須經(jīng)本科門(mén)診

年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會(huì)診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門(mén)診病歷，將病

人送往被邀科室會(huì)診。

（2）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并簽署全名；屬

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本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)

科室會(huì)診。

2、病房會(huì)診：

（1）申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)山主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢和必要的輔助檢查所見(jiàn)，要求將初步

診斷、會(huì)診目的等填寫(xiě)在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。

（2）被邀請(qǐng)會(huì)診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成

會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共

同研究治療合適的合適的方案。

（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，并將會(huì)診檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)

詳細(xì)記錄于病歷上。

（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做

出診療具體意見(jiàn)，供申請(qǐng)會(huì)診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。

（三，急診會(huì)診

1、對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由

主治醫(yī)師以上人員提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，應(yīng)先電話(huà)聯(lián)系并在申請(qǐng)單上注明“急”

字。在特別情況下，可電話(huà)邀請(qǐng)。

2、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)

師應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查病人，全面的提出會(huì)診意見(jiàn)并記入病歷，注明

會(huì)診具體時(shí)間。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

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（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

1、疑難病例需多學(xué)科會(huì)診時(shí)，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，同時(shí)提交

病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員。

2、醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)并通知有關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師。

3、會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。主

治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療合適的

合適的方案。

（五）、院外會(huì)診

1、本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。

2、經(jīng)治科室需向病人或其家屬說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得病人

或其家屬同意后，由科主任提出會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)將病情摘要、會(huì)診目的及

需解決的疑難問(wèn)題、時(shí)間和費(fèi)用報(bào)醫(yī)務(wù)部，提交院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

3、醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（合適的合適的內(nèi)容

應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職

務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。

緊急會(huì)診時(shí)，用電話(huà)或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，事后及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面

手續(xù)。經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。

4、會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時(shí)院長(zhǎng)參加）。主治醫(yī)師

報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。

5、醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

6、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。

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外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取

電話(huà)會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

（六）、外出會(huì)診

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理管控管控暫行規(guī)定》文件精神，

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，須有書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函［合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、

會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。

2、根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級(jí)職

稱(chēng)人員前往會(huì)診。我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理管控管控法律、法

規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)、詳細(xì)了解患者的病情，

認(rèn)真細(xì)致地親自診查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，并按照規(guī)定

書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。供邀請(qǐng)醫(yī)院參考。在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，及

時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

4、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件

不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)

往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

5、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有

關(guān)情況書(shū)面報(bào)告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。

6、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，必要時(shí)醫(yī)院協(xié)助邀請(qǐng)

醫(yī)院處理。

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7、會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用

應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師。

8、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受

或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。

9、醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診建立登記本并嚴(yán)格管理管控管控。

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三、三級(jí)查房制度

醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)

查房制度。

（一）、住院醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時(shí)參加專(zhuān)業(yè)組和全科業(yè)

務(wù)查房。

2、新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)（要求10分鐘內(nèi)）

接診，特殊情況下（如搶救病人、手術(shù)等）不能及時(shí)接診，應(yīng)盡快上報(bào)上級(jí)

醫(yī)師；及時(shí)完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時(shí)內(nèi)）、制

定診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)新入院急、危、重

癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級(jí)醫(yī)師（或值班上級(jí)醫(yī)師）匯報(bào)并請(qǐng)其查

房指導(dǎo)。

3、對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對(duì)急、危、

重癥和特殊患者，隨時(shí)觀察并及時(shí)記錄病情變化、治療措施，同時(shí)將病情變

化、診療和其它問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并請(qǐng)其查房。

4、在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢

查報(bào)告及所需用的檢查器材等）。查房時(shí)簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問(wèn)

題，當(dāng)日完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，并請(qǐng)查房上級(jí)醫(yī)師在記錄上簽字。

5、每日下班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記

錄在交班本上。

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時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第9頁(yè)共44頁(yè)

6、節(jié)假日休息超過(guò)2天時(shí)應(yīng)安排來(lái)院查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請(qǐng)

上級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)要求進(jìn)行觀察、記錄、換藥,

不得因周休日、節(jié)假日拖延。

7、住院患者出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志

經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房?jī)?nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時(shí)簽字

備查。

8、住院醫(yī)師查房合適的合適的內(nèi)容：

（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)

巡視一般病人，查房時(shí)應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格

檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；

（2）下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書(shū)寫(xiě)病程記

錄；

（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知；

（4）主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

（二）、主治醫(yī)師查房制度

1、業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。

2、對(duì)一般患者住院24小時(shí)以?xún)?nèi)，急、危、重癥患者隨時(shí)完成首次查房。

3、重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時(shí)查房。

4、下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。

5、周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過(guò)2日應(yīng)安排來(lái)院查

房。

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6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。

7、主治醫(yī)師查房合適的合適的內(nèi)容：

（1）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；

（2）對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查

與討論，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽(tīng)病人的陳述，了解病情變化，確

定新合適的合適的方案；

（3）檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及

治療合適的合適的方案；

（4）及時(shí)解決下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題，側(cè)重對(duì)診斷依據(jù)、鑒別診斷的分

析，對(duì)診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時(shí)親

自書(shū)寫(xiě)重要病程記錄；

（5）書(shū)寫(xiě)確定診斷；

（6）指導(dǎo)特殊檢查；

（7）決定會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；

（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。

（三，科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度

1、每周查房1—2次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)必須參加，下級(jí)醫(yī)師做好

準(zhǔn)備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢

查及分析，并作出明確指示。

2、對(duì)新入院患者及時(shí)查房；一般患者48小時(shí)內(nèi)查房；急、危、重癥患

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者應(yīng)及時(shí)查房并明確意見(jiàn)。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，

決定重大手術(shù)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

3、周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。較長(zhǎng)的

節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。

4、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房合適的合適的內(nèi)容：

(1)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療相關(guān)相關(guān)

計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

(2)聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)

囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。

(3)結(jié)合病例開(kāi)展病例討論和教學(xué)活動(dòng)，結(jié)合急、危、重癥和疑難病

例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各

級(jí)醫(yī)師診療水平；

(4)將國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測(cè)、診斷信息傳達(dá)給各

級(jí)醫(yī)師。

(5)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。樹(shù)立

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

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四、疑難病例討論制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時(shí)、安全的診療，盡早明確診斷，

確定治療合適的合適的方案，凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。

1、疑難病例的范疇：

(1)、門(mén)診病人三次就診不能確診者；

(2)、住院病人七日不能確診者；

(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；

(4)、病情危重，需積極搶救者；

(5)、經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療，療效較差者。

2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任(副主任)醫(yī)師統(tǒng)

一召開(kāi)本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病的需報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加,

醫(yī)務(wù)部派人參加。

3、召開(kāi)疑難病例討論會(huì)前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)

材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)

言準(zhǔn)備。

4、疑難病例討論會(huì)由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)

告病歷，主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診

斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。與會(huì)人員認(rèn)真討論分析，明確診

斷，提出治療合適的合適的方案，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人做出總結(jié)。

5、疑難病例討論會(huì)經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，要求全部或摘要?dú)w入

病歷內(nèi)。

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五、危重病人搶救制度

（一）、搶救范圍：

凡疾病處于危重階段，有生命危險(xiǎn)的為危重病人；對(duì)危重病人的緊急救

治屬于搶救范圍。

（二）、搶救分類(lèi)及要求：

1、一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)部，同

時(shí)填寫(xiě)“病情危重通知單”。

2、科級(jí)搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員成立搶救小組并報(bào)告醫(yī)

務(wù)部。

3、院級(jí)搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶

救小組共同參加搶救，并報(bào)告院長(zhǎng)。

（三）、搶救準(zhǔn)備:

1、各病房搶救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、

器械及設(shè)備。

2、各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專(zhuān)人保管，定期檢查，

保持完好狀態(tài)。

3、各科室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。平時(shí)應(yīng)

加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。

（四）、搶救要求：

1、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員耍遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行

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搶救治療。

2、在危重病人的搶救過(guò)程中，所有參加搶救人員必須要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)

肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技

術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。

3、搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤

后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一

起，以便查對(duì)，并及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

4、搶救時(shí)應(yīng)安排人員及時(shí)向病人家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以

取得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主

任匯報(bào)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報(bào)告總值班）。對(duì)搶救病人的病情、

搶救經(jīng)過(guò)、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見(jiàn)和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好

記錄，要求搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時(shí)間。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并按院感管理管控管

控要求做好消毒，保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人、應(yīng)及忖通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填

寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。

7、搶救工作期間，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)

滿(mǎn)足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣

等供應(yīng)。

8、每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號(hào)、病人

姓名、診斷、簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過(guò)，效果）。

9、搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

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六、術(shù)前病例討論制度

為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保病人手術(shù)安全，制定本制度。

1、凡大、中型手術(shù)(相當(dāng)于乙類(lèi)以上)、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)均需周

密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。

2、討論合適的合適的內(nèi)容：

(1)明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)合適的合適的方案、麻醉方式，術(shù)

中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項(xiàng)、

護(hù)理要求等；以及向病人或其親屬知情告知的事項(xiàng)。

(2)對(duì)于新開(kāi)展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論，除上述合適的合適

的內(nèi)容外，對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后可能發(fā)生的情

況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，形成手術(shù)操作意見(jiàn)。

3、常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會(huì)可由主任(副主任)醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、

住院醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)

的術(shù)前討論會(huì)，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報(bào)告科主任，由科主任確定時(shí)間、

地點(diǎn)，進(jìn)行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師參加，

必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)務(wù)部參加。

4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，合適的合適的內(nèi)容包括：時(shí)間、

地點(diǎn)、主持者及參會(huì)人員的姓名、職稱(chēng)，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案,

經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。

5、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、新技術(shù)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目須由科室主任將討論結(jié)果

報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

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6、簡(jiǎn)單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師對(duì)

術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉等予以確認(rèn)簽字。

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七、死亡病例討論制度

1、在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，須填報(bào)《死亡病例報(bào)告卡》，對(duì)死亡案例

進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)《死I二醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

2、醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，并

在死亡證明書(shū)上加蓋公章。

3、診治醫(yī)生在開(kāi)具死亡證明書(shū)后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。

4、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開(kāi)具死亡證明書(shū)后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在進(jìn)

行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫(xiě)基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷

日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、

根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對(duì)于不明原因死亡病例，要

在《醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫(xiě)病人癥狀、體征。

5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理管控管控，協(xié)助區(qū)疾

病預(yù)防控制中心開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。

6、醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報(bào)告情況，并對(duì)醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定

期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

7、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)要求：

（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)

告日期、報(bào)告單位。

（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相

關(guān)的死因及不明死因）。

（3）對(duì)于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》背面〈調(diào)查記錄〉

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一欄填寫(xiě)病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫(xiě)體溫

是否超過(guò)38℃,是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SARS的

影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。

(4)醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷(xiāo)戶(hù)口和

火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，錄入

完成后，交由醫(yī)院檔案室管理管控管控。

(5)填寫(xiě)死亡證明書(shū)時(shí)，一定要注意工整填寫(xiě)，使第三聯(lián)的字跡能夠

辨認(rèn)。

(6)死亡證明書(shū)缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在

填寫(xiě)時(shí)要在死亡證明書(shū)的空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

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時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第20頁(yè)共44頁(yè)

八、值班、交接班制度

1、科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時(shí)間及節(jié)假日的工作。值班人員必須

堅(jiān)守崗位，履行職貢，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫(xiě)值

班記錄。

2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班

時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交班。

3、正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情及診療情況記入交班簿，

并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并

扼要記入值班日志。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)病情的處理，

嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后病人的病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會(huì)診;

負(fù)責(zé)新入院病人的及時(shí)檢查、處理，書(shū)寫(xiě)病歷及首次病程記錄；同時(shí)負(fù)責(zé)檢

查指導(dǎo)護(hù)士工作。

5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。如有會(huì)診等醫(yī)療

工作離開(kāi)科室，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離

開(kāi)醫(yī)院。

7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報(bào)告醫(yī)院總

值班。

8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。

值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的

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病情變化、處理；科主任布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會(huì)精?神。交接班一般不超

過(guò)15分鐘。重危病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交班。

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九,病歷管理管控管控制度

（一）、病歷管理管控管控制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理管控管控，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，制

定本制度。

1、醫(yī)院建立門(mén)診病歷及住院病歷（除綜合門(mén)診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保

管；綜合門(mén)診、急診使用門(mén)診病歷手冊(cè)，由病人自行保管。

2、門(mén)診病歷和住院病歷實(shí)行編號(hào)，門(mén)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

3、門(mén)診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案

的收集、整理和保管工作。

4、門(mén)診病歷，由醫(yī)院指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室

就診的，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。

5、在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，收回其門(mén)診病歷。門(mén)診患者

的檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報(bào)告單在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)

診病歷檔案。

6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶

鎖病歷柜，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理管控管控：住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在

診療過(guò)程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得

私自保存。

7、患者需到其它科室診療時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單。醫(yī)

技科室如需深入了解病情，可電話(huà)咨詢(xún)或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病

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編號(hào)：

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房護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同

意，并指定專(zhuān)人攜帶和保管，返回病房后及時(shí)向科主任匯報(bào)。

8、病房應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等檢查結(jié)果

后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

9、住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整理，住院病歷返回病

案室前應(yīng)填寫(xiě)齊全首頁(yè)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出

院志交主班護(hù)士后，由病案室專(zhuān)人負(fù)責(zé)收回并按時(shí)歸檔。科主任如因特殊情

況未能及時(shí)簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。

10、病案室人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、登記、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理

管控管控人員對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分評(píng)

級(jí)。

11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立刻積極采取補(bǔ)救措施，同時(shí)報(bào)告科主任、病案

室和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院對(duì)責(zé)任人及科室進(jìn)行處罰。

12、嚴(yán)格病歷管理管控管控，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶

奪、竊取病歷。

13、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其

他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得槽自杳閱患者的病歷。為科研、教學(xué)需要杳閱病歷的,

需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后查閱。不得泄露患者隱私。

14、患者需復(fù)印、復(fù)制運(yùn)行病歷時(shí)?，科室須指定專(zhuān)人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部

辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見(jiàn)復(fù)印病歷管理管控管控規(guī)定）。

15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工

作人員或總值班在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，需將病歷復(fù)印后封存

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編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第24頁(yè)共44頁(yè)

（為工作需要）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。

16、門(mén)診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后1次就診之日起不少于15年，

住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。

（二）、病歷借閱管理管控管控制度

嚴(yán)格管理管控管控和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要,

制定病歷借閱管理管控管控制度。

1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員

查閱，其他人員不得查閱病案。

2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室

借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁(yè)及損壞。

3、特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷

只限借出人使用、管理管控管控，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過(guò)1

周，未使用完時(shí)需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。

4、病歷借出期間，凡因該病歷管理管控管控引發(fā)的糾紛，后果由借閱

醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時(shí)間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報(bào)告

不能按時(shí)返還病歷的借閱人名單.0

6、可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。

7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它

醫(yī)院。

8、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。

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編號(hào)：

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9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，

應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批

準(zhǔn)后予以協(xié)助。

（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理管控管控制度

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理管控管

控規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復(fù)印（復(fù)制）管理管控管控制度。

1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理管控管控工作。醫(yī)務(wù)部受理

住院病人的病歷復(fù)印（復(fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門(mén)診病歷復(fù)?。◤?fù)制）。各臨床、

醫(yī)技科室和其它部門(mén)不得擅自復(fù)印（復(fù)制）病歷資料。

2、患者如需要復(fù)印門(mén)診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；

復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。

3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，患者或其代理人在病房?jī)?nèi)提出復(fù)印或封存病

歷要求時(shí)，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場(chǎng)處理。

4、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu):

（4）公安，司法機(jī)關(guān)。

5、受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、

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編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第26頁(yè)共44頁(yè)

申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶(hù)口本、律師證及委托代理證明）；

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：

①患者死亡證明及其近親屬的身份證，

②申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶(hù)口本）。

（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：

①患者死亡證明及患者近親屬身份證，

②患者近親屬代理人的身份證，

③死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶(hù)口本），

④申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代

理證明）。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：

①保險(xiǎn)合同合約合約復(fù)印件，

②承辦人員的有效身份證明，

③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；

④患者死亡應(yīng)提供：

a.應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同合約合約復(fù)印件；

b.承辦人員的有效身份證明（身份證）：

c.死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

d.合同合約合約或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料

的應(yīng)提供

①出具采集證據(jù)的法定證明,

第26頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第27頁(yè)共44頁(yè)

②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

6、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)

限完成病歷后予以提供。

7、復(fù)印病歷只能對(duì)客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印。

客觀病歷：門(mén)診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、

醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意

書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

8、申請(qǐng)復(fù)印門(mén)診病歷者需到客服部申請(qǐng)；申請(qǐng)復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)

務(wù)部申請(qǐng)。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化

驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁(yè)數(shù)）。

9、申請(qǐng)復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。

10、復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)

院病歷復(fù)印章，申請(qǐng)復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。

11、復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。

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編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第28頁(yè)共44頁(yè)

十、查對(duì)制度

（一）、護(hù)理查對(duì)制度

在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“二查八對(duì)”制度：

三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時(shí)查，治療、操作、

發(fā)藥后查。

八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)，有疑問(wèn)或書(shū)寫(xiě)不清楚的醫(yī)囑必須問(wèn)清

楚后方可執(zhí)行。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須認(rèn)真核對(duì)，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全

名，夜間臨時(shí)醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對(duì)后執(zhí)行。

（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。

（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)前日大夜班護(hù)士所處理過(guò)的醫(yī)囑合適的合

適的內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班

護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。

（5）護(hù)士長(zhǎng)定期參加醫(yī)囑大核對(duì)，核對(duì)結(jié)果記錄在專(zhuān)用登記本上。

（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過(guò)程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑

時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并立即記

錄。用后的空安甑等暫時(shí)保留，便于核查。

2、發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度

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編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第29頁(yè)共44頁(yè)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。

（2）備藥前要檢查藥品的名稱(chēng)、有無(wú)變質(zhì)、針劑有無(wú)裂痕、瓶口有無(wú)

松動(dòng)、裂縫、藥液有無(wú)混濁、過(guò)期、有效期和批號(hào)等，如不符合或標(biāo)記不清

不得使用。

（3）給藥前注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)使用，要注意配

伍禁忌。

（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時(shí)，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批

號(hào)，如不符合要求不得使用。

（5）病人有疑義時(shí)，要再次認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對(duì)，用后保留安

甑，做好各項(xiàng)登記。

（7）使用已開(kāi)封的無(wú)菌液體時(shí)，應(yīng)檢查開(kāi)瓶日期和時(shí)間。超過(guò)有效期

不得使用。

（8）用藥后注意觀察有無(wú)藥物反應(yīng)發(fā)生。

3、手術(shù)查對(duì)制度

（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、

年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位與劃線(xiàn)部位是否相符。

（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年

齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位與劃線(xiàn)部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥

情況，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。

（3）檢查無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記

錄單的背面。

第29頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第30頁(yè)共44頁(yè)

（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共

同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸

腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。

（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時(shí)登記并核對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名

稱(chēng)。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對(duì)并做好登記。

4、供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無(wú)菌物品基數(shù)，檢查無(wú)菌物品滅菌日期，保證各種

無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)。

（2）回收待消毒物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，

收送雙方在登記本上簽字。

（3）準(zhǔn)備待消毒物品時(shí)對(duì)品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。

（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。

（5）發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)要查對(duì)名稱(chēng)、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在

登記本上簽字。

（二）、醫(yī)療查對(duì)制度

1、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方時(shí)應(yīng)對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（或

門(mén)診號(hào)）進(jìn)行查對(duì)；

（2）檢查、治療時(shí)要應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、（或門(mén)診號(hào)），

特別是男科、體檢要查對(duì)男性婚否或有否性生活史；

（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、

第30頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第31頁(yè)共44頁(yè)

住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位。

2、醫(yī)技科室

(1)藥劑科

①配方時(shí)應(yīng)查對(duì)處方合適的合適的內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；

②發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)藥物名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法與處方合適的合適的內(nèi)容

是否相符，查對(duì)姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯(cuò)。

(2)檢驗(yàn)科

①采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目；

②收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；

③檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時(shí)重復(fù)查

對(duì)一次；

④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、檢驗(yàn)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

(3)放射科

①投照時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)；

②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)及臨床診斷。

③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)。

(4)B超室

①檢查時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部

位。

②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。

③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位。

(5)病理科

第31頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第32頁(yè)共44頁(yè)

①收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。

②制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷。

④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類(lèi)、病理診斷。

第32頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第33頁(yè)共44頁(yè)

十一、分級(jí)護(hù)理制度

（一）、特級(jí)護(hù)理：

1、病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人。

2、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)術(shù)后的病人。

3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。

臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸

道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3、制定護(hù)理相關(guān)相關(guān)計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫(xiě)危重患

者記錄單。

4、為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無(wú)”，即臉、頭發(fā)、手足、

皮膚、會(huì)陰、床單位清潔，無(wú)褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。

5、備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時(shí)間更

換。

（二工一級(jí)護(hù)理

1、重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識(shí)障礙的病人,

2、生活不能完全自理，且隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。

3、病情相對(duì)穩(wěn)定，生活不能自理者。

臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

第33頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第34頁(yè)共44頁(yè)

1、每15—30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或

特殊用藥后的反應(yīng)。

2、根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。

3、按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理.，必要時(shí)制定護(hù)理相關(guān)相關(guān)計(jì)劃。

4、掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征、異?；?yàn)檢查結(jié)果，

以及患者的情緒。

5、滿(mǎn)足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無(wú)二

6、對(duì)患者的客觀情況及各項(xiàng)護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。

7、根據(jù)患者需要做好健康宣教。

（三）、二級(jí)護(hù)理

1、因年老體弱需攙扶下地活動(dòng)，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。

2、疾病恢復(fù)期，允許活動(dòng)，有部分生活自理能力者；

臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、1-2小時(shí)巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時(shí)隨時(shí)記錄。

2、了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。

3、按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。

4、協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔I

5、做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。

（四）、三級(jí)護(hù)理

1、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。

2、生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。

第34頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第35頁(yè)共44頁(yè)

臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、每3—4小時(shí)巡視一次病房，

2、按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。

3、督促、檢查患者做到“六潔”。

4、病情有變化隨時(shí)記錄。

5、做好健康指導(dǎo)。

（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、病情觀察

（1）按護(hù)理常規(guī)要求，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性和特異性的觀察。

（2）根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。

（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留取各項(xiàng)標(biāo)本。

2、基礎(chǔ)護(hù)理

（1）準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。

（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無(wú)異味、無(wú)污垢。

（3）保持患者全身皮膚、會(huì)陰清潔，無(wú)不可抗拒的情況下做到無(wú)壓傷。

（4）新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生。

3、病房環(huán)境及床單位

（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。

（2）每周更換被服，如有污跡隨時(shí)更換。

（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。

第35頁(yè)共44頁(yè)

編號(hào)：

時(shí)間：2021年X月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第36頁(yè)共44頁(yè)

十二、病人安全管理管控管控制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理管控管控，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺

陷，提出以下預(yù)案：

進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè)：

實(shí)行責(zé)任護(hù)士一護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級(jí)指控人員職責(zé)明確,

一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，并實(shí)行問(wèn)責(zé)制和責(zé)任追究制。

2、落實(shí)完善護(hù)理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級(jí)護(hù)理人員在診療護(hù)理

活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職.業(yè)道德

規(guī)范。

（1）、強(qiáng)化崗位管理管控管控，明確崗位職責(zé)。

（2）、嚴(yán)格交接班制度，尤其急危重癥做