呼吸系統(tǒng)疾病影像學診斷演示文檔

呼吸系統(tǒng)疾病影像學診斷一、支氣管擴張癥

指支氣管內徑呈不可逆的異常擴大。男女發(fā)病率無明顯差異，可為先天性，但多為后天性。發(fā)病年齡以兒童及青年期為多，可兩肺同時存在?！九R床】：咳嗽、咳痰、咯血大量腥臭味膿痰?？┭勺陨倭刻抵袔а酱罂┭贁?shù)患者甚至以大咯血為首發(fā)，或只有反復大咯血，而無咳嗽或咳痰。合并感染時可有發(fā)熱、胸痛。先天性支氣管擴張病因：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纖維化；③纖毛無運動綜合征。后天性支氣管擴張病因：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；②支氣管內分泌物淤積與長期劇烈咳嗽，引起支氣管內壓增高；③肺不張及肺纖維化對支氣管壁產生的外在性牽拉。這三個后天因素互為因果，促成并加劇支氣管擴張?！静±怼浚汗鼙谄交?、腺體和軟骨減少或缺如，同時有支氣管上皮脫落，支氣管內炎性細胞浸潤，管壁腫脹和周圍纖維組織增生。根據(jù)形態(tài)分為：①柱狀支氣管擴張：擴張的支氣管遠端與近端寬度相近②囊狀支氣管擴張：支氣管遠端的寬度大于近端，遠端呈球囊狀③靜脈曲張型支氣管擴張：擴張的程度稍大于柱狀，管壁有局限性收縮致支氣管形態(tài)不規(guī)則，形似靜脈曲張三種類型可同時混合存在或以其中一種為主?！居跋駥W表現(xiàn)】X線：早期可無異常發(fā)現(xiàn)。重者局部肺紋理增多、增粗、排列紊亂。擴張含氣的支氣管可表現(xiàn)為粗細不規(guī)則的管狀透明影，擴張含有分泌物的支氣管則表現(xiàn)為不規(guī)則的杵狀致密影?！居跋駥W表現(xiàn)】CT:是目前診斷支氣管擴張最常用的方法，特別是薄層高分辨力重組CT。主要表現(xiàn)為：柱狀支氣管擴張：當擴張的支氣管走行與CT層面平行時常表現(xiàn)為“軌道征”；與CT平面垂直時則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影，擴張的支氣管與伴行的肺動脈共同表現(xiàn)為“印戒征”。曲張型支氣管擴張：表現(xiàn)為支氣管腔呈粗細不均的增寬，壁不規(guī)則，可呈念珠狀。囊狀型支氣管擴張：支氣管遠端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴張形成葡萄串狀影，合并感染時囊內可出現(xiàn)氣-液平面。支氣管黏液栓：當黏液栓充填擴張的支氣管腔時，表現(xiàn)為棒狀或結節(jié)狀高密度影，呈“指狀征”改變。合并感染時擴張支氣管周圍有斑片狀滲出影、纖維索條影和其內（囊狀支氣管擴張）出現(xiàn)氣-液平面等表現(xiàn)。支氣管擴張印戒征支氣管擴張癥診斷與鑒別診斷x線胸片在粗亂的肺紋理中如見杵狀、囊狀或蜂窩狀影，結合臨床有咳嗽、咳痰、咯血，可考慮支氣管擴張的診斷。HRCT對支氣管擴張檢出率很高，已成為支氣管擴張診斷的主要手段。囊狀支氣管擴張有時需與多發(fā)性肺囊腫及肺氣囊等病變鑒別。多發(fā)性肺囊腫的囊腫相對較大，囊壁相對較薄，較少有液平面。肺氣囊多見于金黃色葡萄球菌肺炎，呈多個類圓形的薄壁空腔，其變化快，常伴有肺內浸潤病灶或膿腫，且常隨炎癥吸收而消退，一般不難鑒別。二、肺炎臨床上常按病因分為感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應性，其中感染性最常見。影像上正確判斷炎是由何種病原體所致常有困難，故按病變的解剖分布分為大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎由于細支氣管炎性充血水腫及滲出，易導致細支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張。彌漫性肺疾?。―LD）分為六大類型：慢性肺膿腫形態(tài)不規(guī)則，洞壁較厚，應注意與肺結核空洞、肺癌空洞鑒別。小支氣管因炎癥、充血及水腫常部分性或完全性阻塞。病灶較早時表現(xiàn)為肺內團塊狀影，其后形成厚壁空洞，其內緣常較光整，底部常見液平。炎癥最終可完全吸收，或僅殘留少量索條狀影，偶可機化演變?yōu)闄C化性肺炎。在肺膿腫形成空洞之前，需與大葉性肺炎進行鑒別。有些大葉性肺肺炎可有上腹痛。小葉性肺炎好發(fā)于兩中下肺的內、中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在小的斑片狀影，常合并阻塞性小葉性肺氣腫或小葉肺不張，是本病典型表現(xiàn)。X線：病灶單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。間質性肺炎消散期，隨病變的吸收，實變影密度減低，呈散在、大小不等的斑片影，最后可完全吸收。急性肺膿腫發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀；實變期（紅色及灰色肝變期），可見沿大葉或肺段分布的致密實變影，內有“空氣支氣管征”；X線：病灶單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。（一）大葉性肺炎

為細菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎鏈球菌，炎癥常累及一個或多個完整的肺葉，也可僅累及肺段?！九R床】本病多見于青壯年，臨床上起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。在不同病變期間可有不同的陽性體征，如叩診濁音，語顫增強，呼吸音減低和肺部噦音等。有些大葉性肺肺炎可有上腹痛。血化驗檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高?！静±怼垦仔詽B出主要在肺泡，而支氣管及間質很少有改變。1、充血期發(fā)病后12-24小時為充血期，此時肺部毛細血管擴張、充血，肺泡內有漿液性滲出液，肺泡內仍可含氣體。2、紅色肝樣變期2-3天后此期肺大體切面呈紅色肝樣，肺泡內充有滿大量紅細胞和纖維蛋白等滲出物。3、灰色肝樣變期再經過2-3天，肺泡內紅細胞減少，代之以大量的白細胞，肺組織切面呈灰色肝樣。4、消散期在發(fā)病1周后肺泡內的纖維性滲出物開始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充氣。病理上的動態(tài)病變決定了各期影像學表現(xiàn)的不同【影像學表現(xiàn)】X線：與病理分期密切相關，X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)要晚?；綳線表現(xiàn)為不同狀及范圍的滲出與實變。充血期，可無陽性表現(xiàn)，或僅顯示肺紋理增多，肺透明度減低；實變期（紅色及灰色肝樣變期），表現(xiàn)為密度均勻的致密影，不同肺葉或肺段受累時病變形態(tài)不一，累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，累及整個肺葉則呈以葉間裂為界的大片狀致密影；實變影中?？梢娡噶林夤苡?，即“空氣支氣管征”。消散期，實變期密度逐漸減低，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀影；炎癥最終可完全吸收，或僅殘留少量索條狀影，偶可機化演變?yōu)闄C化性肺炎。右肺上葉大片狀均勻的致密陰影，形態(tài)與肺葉的輪廓相符病變的葉間裂的一側界限平直，其他部分邊緣模糊不清（實變期）大葉性肺炎【影像學表現(xiàn)】CT檢查充血期，病變呈磨玻璃樣密度影，邊緣模糊，病變區(qū)血管仍隱約可見；實變期（紅色及灰色肝變期），可見沿大葉或肺段分布的致密實變影，內有“空氣支氣管征”；消散期，隨病變的吸收，實變影密度減低，呈散在、大小不等的斑片影，最后可完全吸收。大葉性肺炎右肺上葉大葉性肺炎，病變中可見空氣支氣管征【診斷與鑒別診斷】

急性大葉性肺炎常有典型臨床表現(xiàn)，結合影像檢查即可診斷。CT檢查有利于早期檢出和鑒別診斷。鑒別診斷包括：①肺不張；其內無“空氣支氣管征”②阻塞性肺炎，多見于所屬支氣管近端有腫塊或結節(jié)影，或見于支氣管有狹窄或堵塞征象；③大葉性干酪樣肺炎，肺實變密度常高于大葉性肺炎，并有蟲蝕樣空洞，了解患者的病史、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查有助于診斷。（二）小葉性肺炎又稱支原體肺炎。多見于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或為手術后并發(fā)癥?！九R床】支氣管肺炎臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫樣黏痰或膿痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等；胸部聽診有中、小水泡音。發(fā)生于極度衰竭的老年人時，因機體反應性低，體溫可不升高，血白細胞計數(shù)也可不增多?！静±怼啃∪~性肺炎多由支氣管炎和細支氣管炎發(fā)展而來。病變以小葉支氣管為中心，經過終末細支氣管延及肺泡，在支氣管和肺泡內產生炎性滲出物。病變范圍為小葉性，呈散在性兩側分布，也可融合成片狀。由于細支氣管炎性充血水腫及滲出，易導致細支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張。進展期，兩肺出現(xiàn)彌漫網(wǎng)狀或網(wǎng)狀并小結節(jié)影，開始于兩下肺，尤以兩下肺后外側部胸膜下區(qū)明顯，其后向兩中上肺野和內中帶擴展；小葉性肺炎白細胞總數(shù)顯著增多，由厭氧菌引起的肺膿腫起病比較隱匿，呈亞急性或慢性發(fā)展過程，多數(shù)患者僅有低熱、咳痰。嚴重時引起肺結構改變、肺蜂窩狀表現(xiàn)和牽拉性支氣管擴張。CT:是目前診斷支氣管擴張最常用的方法，特別是薄層高分辨力重組CT。病灶較早時表現(xiàn)為肺內團塊狀影，其后形成厚壁空洞，其內緣常較光整，底部常見液平。3、灰色肝樣變期再經過2-3天，肺泡內紅細胞減少，代之以大量的白細胞，肺組織切面呈灰色肝樣。癌性空洞：多見于老年患者，厚壁偏心空洞，內壁不光整，可有壁結節(jié)，外壁可有分葉征及毛刺征，常伴肺門、縱隔淋巴結增大。HRCT對支氣管擴張檢出率很高，已成為支氣管擴張診斷的主要手段。肺氣囊多見于金黃色葡萄球菌肺炎，呈多個類圓形的薄壁空腔，其變化快，常伴有肺內浸潤病灶或膿腫，且常隨炎癥吸收而消退，一般不難鑒別。③大葉性干酪樣肺炎，肺實變密度常高于大葉性肺炎，并有蟲蝕樣空洞，了解患者的病史、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查有助于診斷。②阻塞性肺炎，多見于所屬支氣管近端有腫塊或結節(jié)影，或見于支氣管有狹窄或堵塞征象；細菌生長和繁殖，引起炎癥和壞死，然后壞死的物質液化并引起肺組織壞死及反應性滲出。小葉性肺炎好發(fā)于兩中下肺的內、中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在小的斑片狀影，常合并阻塞性小葉性肺氣腫或小葉肺不張，是本病典型表現(xiàn)。炎癥最終可完全吸收，或僅殘留少量索條狀影，偶可機化演變?yōu)闄C化性肺炎。【影像學表現(xiàn)】X線：病變多見于兩肺中下野的內、中帶；長期臥床患者的墜積性支氣管肺炎，病灶多見于兩側脊柱旁及兩下肺野。病灶沿支氣管分布，呈斑點狀或斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，病變可融合成片狀或大片狀。支氣管炎性阻塞時，見三角形肺不張的致密影，相鄰肺野有代償性肺氣腫表現(xiàn)。

兩肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清小葉性肺炎兩下肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清?！居跋駥W表現(xiàn)】CT檢查:兩肺中下部可見局部支氣管血管束增粗，大小不等邊緣模糊的結節(jié)狀影及片狀影；偶見肺炎液化壞死形成空洞。小葉支氣管阻塞時，可形成小葉性肺氣腫或肺不張。小葉性肺炎治療后可完全吸收或殘留少許纖維條索。肺氣囊多見于金黃色葡萄球菌肺炎，呈多個類圓形的薄壁空腔，其變化快，常伴有肺內浸潤病灶或膿腫，且常隨炎癥吸收而消退，一般不難鑒別。癌性空洞：多見于老年患者，厚壁偏心空洞，內壁不光整，可有壁結節(jié)，外壁可有分葉征及毛刺征，常伴肺門、縱隔淋巴結增大。少數(shù)病例胸腔可有少量積液。其內無“空氣支氣管征”隨病變發(fā)展，在壞死組織周圍出現(xiàn)肉芽組織和纖維組織增生。CT:是目前診斷支氣管擴張最常用的方法，特別是薄層高分辨力重組CT。長期臥床患者的墜積性支氣管肺炎，病灶多見于兩側脊柱旁及兩下肺野。血源性肺膿腫多為兩肺多發(fā)性結節(jié)狀或片狀密度增影，邊緣模糊，其內液化壞死呈低密度或出現(xiàn)空洞嚴重時引起肺結構改變、肺蜂窩狀表現(xiàn)和牽拉性支氣管擴張。炎癥最終可完全吸收，或僅殘留少量索條狀影，偶可機化演變?yōu)闄C化性肺炎。進展期，兩肺出現(xiàn)彌漫網(wǎng)狀或網(wǎng)狀并小結節(jié)影，開始于兩下肺，尤以兩下肺后外側部胸膜下區(qū)明顯，其后向兩中上肺野和內中帶擴展；充血期，病變呈磨玻璃樣密度影，邊緣模糊，病變區(qū)血管仍隱約可見；發(fā)生于極度衰竭的老年人時，因機體反應性低，體溫可不升高，血白細胞計數(shù)也可不增多。胸部聽診有中、小水泡音。早期，胸片基本正常，CT上可見磨玻璃樣密度影；【診斷與鑒別診斷】小葉性肺炎好發(fā)于兩中下肺的內、中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在小的斑片狀影，常合并阻塞性小葉性肺氣腫或小葉肺不張，是本病典型表現(xiàn)。結合臨床多見于嬰幼兒及年老體弱者，有相應的臨床癥狀和體征，多可做出診斷。細菌、病毒及真菌等均可引起支氣管肺炎，僅根據(jù)影像學表現(xiàn)，難以鑒別支氣管肺炎的病原體性質。（三）間質性肺炎系以肺間質炎癥為主的肺炎。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。【臨床與病理】臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣急及發(fā)紺等癥狀。病理特征主要為小支氣管壁及肺間質的炎性細胞浸潤，炎癥可沿淋巴管擴散引起淋巴管炎及淋巴結炎。小支氣管因炎癥、充血及水腫常部分性或完全性阻塞。【影像學表現(xiàn)】X線：病變分布較廣泛，兩肺中下野的內中帶為好發(fā)部位，常表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，交織成網(wǎng)狀或小斑片狀影；可伴有彌漫性肺氣腫；肺門密度增高、結構不清常為肺門周圍減值內炎性浸潤所致。雙肺紋理增多，紊亂，見短條狀、條帶狀密度增高影相互交織成網(wǎng)，其內見不均勻分布的小結節(jié)狀密度增高影，雙側肺門顯示不清【影像學表現(xiàn)】CT:主要表現(xiàn)為兩側支氣管血管束增粗，有網(wǎng)狀或小斑片狀影；在急性間質性肺炎早期階段或輕癥病例，由于肺泡腔內炎性細胞浸潤伴少量滲出液，肺泡內尚有一定的氣體，可見磨玻璃樣密度影；肺門和氣管旁淋巴結可腫大。少數(shù)病例胸腔可有少量積液。CT平掃肺窗，雙側肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，部分呈蜂窩狀改變間質性肺炎三、肺膿腫是多種化膿性細菌所引起的破壞性疾病，感染途徑有：①吸人性，②血源性，③鄰近器官感染直接蔓延。按病程及病變演變的不同而分為急性肺膿腫與慢性肺膿腫?！九R床與病理】急性肺膿腫發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀；可有大量膿痰咳出，有腥臭，放置后可層，有時痰中帶血：全身中毒癥狀較明顯，有多汗或虛汗。白細胞總數(shù)顯著增多，由厭氧菌引起的肺膿腫起病比較隱匿，呈亞急性或慢性發(fā)展過程，多數(shù)患者僅有低熱、咳痰。慢性肺膿腫臨床上以咳嗽、膿痰或膿血痰、胸痛、消瘦為主要表現(xiàn)，白細胞總數(shù)可無明顯變化。

細菌生長和繁殖，引起炎癥和壞死，然后壞死的物質液化并引起肺組織壞死及反應性滲出。隨病變發(fā)展，在壞死組織周圍出現(xiàn)肉芽組織和纖維組織增生。如壞死區(qū)與支氣管相通，則壞死液化物可排出，有空氣進入其內而成空洞。急性肺膿腫的空洞周圍有較厚的炎性浸潤。肺膿腫多靠近胸膜，可因肺部炎癥的刺激而有少量無菌性滲液或局部胸膜受累；有時膿腫破潰到胸腔形成膿氣胸和支氣管胸膜瘺。若急性期經有效的抗感染治療，膿液順利排出，空洞逐漸縮小而閉塞，可留有少許纖維條索組織或形成薄壁空洞。若肺膿腫引流不暢，治療又不及時有效，肺膿腫可遷延不愈，洞壁有大量肉芽組織和纖維組織增生，當洞壁發(fā)生纖維化性增厚則形成慢性肺膿腫。【影像學表現(xiàn)】X線：病灶單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。病灶較早時表現(xiàn)為肺內團塊狀影，其后形成厚壁空洞，其內緣常較光整，底部常見液平。急性肺膿腫，由于膿腫周圍存在炎性浸潤，空洞壁周圍常見模糊的滲出影。慢性期，膿腫周圍炎性浸潤逐漸吸收減少，空洞壁逐漸變薄，腔也逐漸縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶。急性期：肺內團塊狀影，周圍炎性浸潤，其后形成空洞，其內緣常較光整，底部見液平肺膿腫急性期：肺內團塊狀影，其后形成空洞，其內緣常較光整，底部見液平肺膿腫CT:病變早期表現(xiàn)為較大片狀高密度影，多累及一個肺段或兩個肺段的相鄰部分?？v隔窗其內可見空氣支氣管征。病灶壞死液化呈低密度，有空洞者其內可見氣-液面或液-液面：新形成的空洞內壁多不規(guī)則（慢性肺膿腫洞壁增厚，內壁清楚）。增強檢查顯示病灶內未壞死部分有不同程度的強化，膿腫壁可見明顯的環(huán)狀強化，慢性肺膿腫周圍可有較廣泛纖維條索影和胸膜增厚，支氣管走行不規(guī)則，可有支氣管擴張及及肺氣腫表現(xiàn)。少數(shù)可見同側肺門和（或）縱隔淋巴結腫大。血源性肺膿腫多為兩肺多發(fā)性結節(jié)狀或片狀密度增影，邊緣模糊，其內液化壞死呈低密度或出現(xiàn)空洞【診斷與鑒別診斷】在肺膿腫形成空洞之前，需與大葉性肺炎進行鑒別。大葉性肺炎按肺葉分布，肺膿腫則可跨葉分布，CT增強檢查顯示中央相對低密度和強化明顯的膿腫壁，有助于肺膿腫診斷。慢性肺膿腫形態(tài)不規(guī)則，洞壁較厚，應注意與肺結核空洞、肺癌空洞鑒別。癌性空洞：多見于老年患者，厚壁偏心空洞，內壁不光整，可有壁結節(jié)，外壁可有分葉征及毛刺征，常伴肺門、縱隔淋巴結增大。結核性空洞：多發(fā)生在肺上葉尖段、后段和下葉背段，通常較小，壁薄，內壁光滑，周圍常有衛(wèi)星病灶。五、彌漫性肺疾病彌漫性肺疾病（DL