兒童反復(fù)呼吸道感染

兒童反復(fù)呼吸道感染

病例一、女，2歲，主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽4月入院。外院反復(fù)診斷左下肺炎。查體：左肺背部可聞及管狀呼吸音及細(xì)濕羅音，杵狀指（趾）。胸片：左肺廣泛蜂窩肺改變，右肺大葉氣腫。纖維支氣管鏡檢查:左下異物（瓜子殼）。診斷：支氣管異物并肺部感染治療:異物取出；抗感染；隨訪一年無(wú)再肺炎

病例2、男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽，嗆奶2月。入院查體：營(yíng)養(yǎng)差，呼吸急促，三凹征（+）雙肺聞小水泡音。胸片：支氣管肺炎■入院前后先后多種抗生素抗感染治療肺炎未完全恢復(fù)，病情反復(fù)，常吸奶嗆咳?！鼋?jīng)上消化道造影及纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺■診斷氣管食管瘺合并反復(fù)吸入性肺炎。主要內(nèi)容7兒童反復(fù)呼吸道感染定義1兒童反復(fù)呼吸道感染負(fù)擔(dān)2兒童反復(fù)呼吸道生理特點(diǎn)3兒童反復(fù)呼吸道感染病因4兒童反復(fù)呼吸道感染治療5兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)防6一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義

反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍。年齡（歲）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反復(fù)氣管支氣管炎反復(fù)肺炎0～2732～5622～14522反復(fù)呼吸道感染判斷條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2021,46(2):108-1109

反復(fù)呼吸道感染不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床現(xiàn)象。1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時(shí)間至少7天以上；2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。10二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)▼在發(fā)展中國(guó)家，因急性呼吸道感染就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中25%的病因?yàn)榧毙院粑栏腥?▼衛(wèi)生部2021年《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》：肺炎是中國(guó)5以下兒童主要死因的第二位2▼2021年，中國(guó)5歲以下兒童死亡總數(shù)25.8萬(wàn)，致死的首位病因是早產(chǎn)并發(fā)癥（4.1萬(wàn)，15.8%），新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬(wàn)，15.3%），其次是肺炎（3.5萬(wàn)，占13.5%）1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》,2021.121、發(fā)病率、死亡率高：2、抗生素處方量大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2021.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過(guò)了1500萬(wàn)英鎊濫用（例如不必要或無(wú)指征時(shí)使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（曠課，花費(fèi)）13三、兒童呼吸道的生理解剖特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管合稱下呼吸道下呼吸道氣管左右支氣管

肺上呼吸道

鼻腔

咽喉151、上呼吸道解剖特點(diǎn)鼻鼻腔短小沒(méi)鼻毛血管豐富粘膜柔嫩4歲后下鼻道形成鼻竇出生時(shí)較大（15歲接近成人）

咽鼓管較短且寬呈水平位咽喉部

咽部狹窄垂直喉軟骨發(fā)育差喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富.

腭扁桃體（扁桃體）1歲后增大，4—10歲發(fā)育達(dá)高峰，

14—15歲后漸退化。咽扁桃體（腺樣體、增殖體）6—12月時(shí)發(fā)育。鼻淚管短、開口瓣膜發(fā)育不全易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎鼓膜內(nèi)陷影響聽力、先天性喉喘鳴反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血、結(jié)膜炎2、上呼吸道臨床特點(diǎn)

右側(cè)支氣管短粗較直

1）氣管位置較高分叉于第3胸椎水平左側(cè)支氣管細(xì)長(zhǎng)

2）氣管、支氣管相對(duì)狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發(fā)育差，缺乏彈力組織

3）氣道內(nèi)血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運(yùn)動(dòng)差、粘液腺分泌不足

4）肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，血管豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多

5）肺泡數(shù)量少；3、下呼吸道解剖特點(diǎn)1）氣道異物多發(fā)生于右側(cè)2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、3）肺氣腫或肺不張、肺下部墜積性肺炎；4）支氣管肺炎時(shí)常發(fā)生缺氧征4、下呼吸道臨床特點(diǎn)205、生理特點(diǎn)1）呼吸頻率與節(jié)律：頻率快，易節(jié)律不齊2）呼吸類型：腹式，胸腹式3）呼吸功能特點(diǎn)：肺活量，潮氣量，氣道阻力，血?dú)夥治?、小兒呼吸功能的主要生理特點(diǎn)

肺活量：呼吸潛在力差潮氣量：年齡越小，潮氣量越小氣道阻力：小兒氣道阻力大每分鐘通氣量：按體表面積計(jì)算與成人相似功能殘氣量：肺體積與肺彈性回縮力有關(guān)氣體彌散量：小兒肺毛細(xì)血管總面積小，氣體彌散量小

7、呼吸道免疫特點(diǎn)非特異性功能較差：咳嗽反射纖毛運(yùn)動(dòng)特異性功能也較差：肺泡吞噬細(xì)胞，TH細(xì)胞IgA、IgG低乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體數(shù)量及活力不足易患呼吸道感染四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因密切接觸者管理：注意防護(hù)，口罩，洗手等肺功能測(cè)定:通氣功能測(cè)定和必要時(shí)進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測(cè)定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患晚期囊性擴(kuò)張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復(fù)或持續(xù)的肺部感染。①必思添：含有兩個(gè)從克雷伯肺炎桿菌中提取的糖蛋白,

是一種生物免疫調(diào)節(jié)刺激劑，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用和使白細(xì)胞介素-1分泌增加。對(duì)癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等入院查體：營(yíng)養(yǎng)差，呼吸急促，三凹征（+）雙肺聞小水泡音。1）肺囊腫是一塊囊實(shí)性成分組成的非功能性肺組織團(tuán)塊異常連接到正常肺，其血供來(lái)自動(dòng)脈而不是肺血管，通常表現(xiàn)為學(xué)齡兒童反復(fù)肺炎。呼吸道感染的主要病原體--病毒和細(xì)菌抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因SchaadUB,etal.女，2歲，主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽4月入院。劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染1、呼吸道感染引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細(xì)菌、病毒，同時(shí)健康人群亦可攜帶主要通過(guò)噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播是否發(fā)?。繖C(jī)體的抵抗力23病因呼吸道感染的主要病原體--病毒和細(xì)菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常見(jiàn)的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細(xì)菌感染多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2021.33(7):687-92.24病因2、兒童對(duì)感染的易感性增加在5～6歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細(xì)胞的平衡對(duì)獲得最佳免疫功能至關(guān)重要非提異性免疫功能差1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.25病因3、社會(huì)和環(huán)境因素：對(duì)呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染）生理和遺傳因素

例如家族史，過(guò)敏/特應(yīng)性基礎(chǔ)性疾?。悍磸?fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有。1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2021,11(2):127-131.病因26★母乳喂養(yǎng)缺乏/減少★日托★家庭人口多，過(guò)度擁擠★父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染★早熟、低體重、營(yíng)養(yǎng)不良★過(guò)敏/特應(yīng)性★上/下氣道的解剖/功能改變4、危險(xiǎn)因素：27病因危險(xiǎn)因素–缺乏母乳喂養(yǎng)DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累計(jì)發(fā)生率月完全母乳喂養(yǎng)6個(gè)月完全配方奶粉喂養(yǎng)6個(gè)月哺乳和配方奶粉結(jié)合喂養(yǎng)6個(gè)月母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個(gè)月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比28病因護(hù)理不當(dāng)人托幼機(jī)構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動(dòng)吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或其他營(yíng)養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)部分與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等29305、營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1）營(yíng)養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙而加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2）鈣能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強(qiáng)呼吸道防御。3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時(shí)可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損。病因314）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對(duì)感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染。5）鉛：除了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長(zhǎng)或分化，削弱機(jī)體抵抗力。6）維生素A缺乏時(shí)呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。2、反復(fù)氣管-支氣管炎病因反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）323、反復(fù)肺炎病因1、先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎1）氣管支氣管炎：是指氣管內(nèi)額外的或異常的支氣管分支，通常來(lái)自氣管右側(cè)壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴(yán)重狹窄。2）先天性支氣管狹窄導(dǎo)致的肺部感染可發(fā)生于主支氣管或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴(kuò)張發(fā)生于受累支氣管狹窄部位的遠(yuǎn)端。33抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2Pediatrics.★家庭人口多，過(guò)度擁擠PediatrInfectDisJ.食管異物是內(nèi)源性食管阻塞的最常見(jiàn)原因。HershALetal.2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的經(jīng)超聲診斷，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)的呼吸窘迫，一小部分表現(xiàn)為由于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復(fù)肺炎。免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對(duì)的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病?？垢腥舅幬镏委熜韪鶕?jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素潮氣量：年齡越小，潮氣量越小其還具有明顯的免疫調(diào)節(jié)活性及增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能。僅見(jiàn)于男孩，多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性呼吸道感染等。2、原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補(bǔ)體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等1)X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥（XLA）。僅見(jiàn)于男孩，多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性呼吸道感染等。2）X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)3）慢性肉芽腫病血清IgG，IgM，IgA及補(bǔ)體水平增高,T細(xì)胞功能正常。中性粒細(xì)胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍(lán)（NBT）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性343、先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。1）肺囊腫是一塊囊實(shí)性成分組成的非功能性肺組織團(tuán)塊異常連接到正常肺，其血供來(lái)自動(dòng)脈而不是肺血管，通常表現(xiàn)為學(xué)齡兒童反復(fù)肺炎。2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的經(jīng)超聲診斷，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)的呼吸窘迫，一小部分表現(xiàn)為由于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復(fù)肺炎。4、先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。原因：①心臟擴(kuò)大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段分泌物的排出受損，導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)感染；②左向右分流和肺血流增加增加了反復(fù)呼吸道感染的易感染；③長(zhǎng)期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減少和分泌物排出減少易于繼發(fā)感染。

④心臟和大血管的先天異常包括雙主動(dòng)脈弓，其中最常見(jiàn)的是雙主動(dòng)脈弓包圍氣管和食管。365、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙:

纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時(shí)，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。表現(xiàn)為反復(fù)呼吸困難和支氣管擴(kuò)張，同時(shí)合并鼻竇炎、中耳炎。

376、氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫:兒童引起氣道內(nèi)阻塞的最常見(jiàn)疾病為支氣管異物，其次是結(jié)核性肉芽腫和干酪性物質(zhì)阻塞，偶見(jiàn)氣管和支氣管原發(fā)腫瘤。氣道管外壓迫的原因多為縱隔、氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤、血管畸形。387、支氣管擴(kuò)張:各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴(kuò)張，由于分泌物清除障礙，可反復(fù)發(fā)生肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌等感染易于引起支氣管擴(kuò)張。2）支氣管擴(kuò)張分為柱狀和囊性擴(kuò)張，早起柱狀擴(kuò)張及涉及彈性和氣道肌肉支撐部分，積極治療可部分或完全恢復(fù)；晚期囊性擴(kuò)張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復(fù)或持續(xù)的肺部感染。8、反復(fù)吸入:

★

常見(jiàn)原因?yàn)樯窠?jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。

★吞咽功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于反復(fù)吸入，導(dǎo)致反復(fù)肺炎。

★食管阻塞或動(dòng)力障礙也可引起呼吸道反復(fù)的微量吸入，血管環(huán)是外源性的食管阻塞最常見(jiàn)的原因。其他少見(jiàn)原因有腸源性的重復(fù)畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋巴瘤和審計(jì)母細(xì)胞瘤等。食管異物是內(nèi)源性食管阻塞的最常見(jiàn)原因。391）支氣管哮喘

常因呼吸道感染誘發(fā)，故常被誤診為反復(fù)肺炎。鑒別主要是哮喘往往有家族史、患兒多為特應(yīng)性體質(zhì)如易患濕疹、過(guò)敏性鼻炎，肺部可多次聞及喘鳴音，過(guò)敏原陽(yáng)性，肺功能檢查可協(xié)助診斷。40易誤診反復(fù)肺炎的疾病2）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥：

急性出血等易誤診為反復(fù)肺炎，特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的小量咯血，往往痰中帶血，同時(shí)伴有小細(xì)胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，胸片雙肺浸潤(rùn)病灶短期內(nèi)消失。慢性反復(fù)發(fā)昨后胸片呈網(wǎng)點(diǎn)狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核413）閉塞性毛細(xì)支氣管炎并（或）機(jī)化性肺炎：

多為特發(fā)性，感染、有毒氣體或化學(xué)物質(zhì)吸入等也可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。肺功能提示嚴(yán)重阻塞性和限制性通氣障礙。肺片和高分辨CT表現(xiàn)為過(guò)度充氣，細(xì)支氣管阻塞及支氣管擴(kuò)張。424）肺結(jié)核：★咳嗽和發(fā)熱：臨床主要表現(xiàn)★喘息癥狀：如縱隔淋巴結(jié)明顯腫大可壓迫氣管、支氣管出現(xiàn)，易誤診為反復(fù)肺炎或肺不張?！镨b別：主要通過(guò)結(jié)核接觸史、卡介苗接種史和結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及肺部CT上有無(wú)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大等。43五、兒童反復(fù)呼吸道感染治療對(duì)癥治療是關(guān)鍵1充分的液體攝入退熱藥按需吸氧不用物理療法–危重CAP患兒定期更換體位仍是有益的抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2鏈球菌性扁桃體炎急性中耳炎（特別是<6個(gè)月）鼻竇炎可疑/確診的細(xì)菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎）1.WorldHealthOrganization.Themanagementofacuterespiratoryinfectionsinchildren.Practicalguidelinesforoutpatientcare.19952.HershALetal.Pediatrics2021.132(6):1146-54.45國(guó)內(nèi)外對(duì)呼吸道感染的治療/管理指南1.陸權(quán),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2021;28(9):680-686.2.WaldER,etal.Pediatrics.2021;132(1):e262-80.3.ShulmanST,etal.ClinInfectDis.2021;55(10):1279-82.4.WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138–11805.BradleyJS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.中華兒科雜志(2021).51(10):745-52.7.陳愛(ài)歡,等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2021,,24(6):442-446.461、反復(fù)上呼吸道感染處理原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對(duì)鼻咽部慢性病灶，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻咽喉科協(xié)助診斷；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物。注意營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強(qiáng)體質(zhì)方面的指導(dǎo)。護(hù)理恰當(dāng)。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染。必要時(shí)給予針對(duì)性的免疫調(diào)節(jié)劑。472、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素對(duì)癥治療同反復(fù)肺炎48呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管1）氣管支氣管炎：是指氣管內(nèi)額外的或異常的支氣管分支，通常來(lái)自氣管右側(cè)壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴(yán)重狹窄。2、兒童對(duì)感染的易感性增加病例2、男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽，嗆奶2月。入院查體：營(yíng)養(yǎng)差，呼吸急促，三凹征（+）雙肺聞小水泡音。不用物理療法–危重CAP患兒定期更換體位仍是有益的■診斷氣管食管瘺合并反復(fù)吸入性肺炎。②泛福舒：提取自8

種呼吸道常見(jiàn)致病菌(

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌)，能提高RRI患兒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性及抗病毒活性。二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)HaraM,etal.Pediatrics.2021;28(9):680-686.中華兒科雜志(2021).多為特發(fā)性，感染、有毒氣體或化學(xué)物質(zhì)吸入等也可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。1）氣道異物多發(fā)生于右側(cè)

3、反復(fù)肺炎病因分析思路49輔助檢查耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原微生物檢測(cè):應(yīng)進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測(cè)，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴(kuò)張、

氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫)、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等50免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。包括體液免疫、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無(wú)頑固濕疹、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等異常支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡)檢查:可診斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測(cè)定:通氣功能測(cè)定和必要時(shí)進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測(cè)定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患51特殊檢查:懷疑患有原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可行呼吸道(鼻、支氣管)黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能疑有囊性纖維性變時(shí)，可進(jìn)行汗液氯化鈉測(cè)定和基因檢查疑有反復(fù)吸人時(shí)，可進(jìn)行環(huán)咽肌功能檢查或24小時(shí)pH測(cè)定524、反復(fù)肺炎處理原則尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對(duì)的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療:主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物和針對(duì)病原體檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的目標(biāo)性用藥。強(qiáng)調(diào)高度疑似病毒感染者不濫用抗生素對(duì)癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進(jìn)行疫苗接種53中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2021,46(2):108-110六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染健康均衡的飲食主動(dòng)免疫2

非特異性免疫調(diào)節(jié)3

SchaadUB,etal.EurInfectDis.2021.6：111–5.SchaadUB,etal.EuropInfectDis.2021.6(2):111-115.551、防控措施患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離密切接觸者管理：注意防護(hù)，口罩，洗手等消毒及處置： 室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒 起居室定期通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)不少于3次，每次半小時(shí)56572、特異性免疫有效的主動(dòng)免疫1：最終的目標(biāo)

病毒疫苗2：流感病毒疫苗；對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體

(Palivizumab等)預(yù)防治療細(xì)菌疫苗：已有肺炎鏈球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型

流感嗜血桿菌疫苗、百日咳疫苗等世界衛(wèi)生組織，WHO常規(guī)免疫接種的建議，2021.GreenbergHB,etal.PediatrInfectDisJ.2004,23:S254–61.58預(yù)防接種位列首位，

是解決抗生素耐藥的根本出路1.接種疫苗2.拔出導(dǎo)管3.針對(duì)性病原治療4.控制抗菌藥物使用5.應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料6.專家會(huì)診7.治療感染，而非污染8.治療感染，而非寄植9.嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證10.及時(shí)停用抗菌藥物11.隔離患者12.遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播面對(duì)肺炎鏈球菌耐藥的挑戰(zhàn)：

美國(guó)CDC提出預(yù)防抗生素耐藥的12項(xiàng)措施59鼻鼻腔短小沒(méi)鼻毛血管豐富粘膜柔嫩4歲后下鼻道形成Pediatrics2021.②泛福舒：提取自8

種呼吸道常見(jiàn)致病菌(

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌)，能提高RRI患兒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性及抗病毒活性。3）氣道內(nèi)血管豐富、粘膜