1例胃癌術后并發(fā)腸梗阻患者的疑難病例討論

主講人：劉櫻護士長武漢大學人民醫(yī)院胃腸外I科7月護理質量安全管理工作反饋1例胃癌術后并發(fā)腸梗阻患者的疑難病例討論游添文婷日期：11.17前言世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球癌癥負擔》表明，我國是胃癌大國，胃癌的發(fā)病數和死亡數分別占全世界的44%和50%。此外，我國胃癌患者還呈現出年輕化的趨勢，流行病學統(tǒng)計顯示，與30年前相比，19~35歲的胃癌患者整整翻了一番[4]。流行病學胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位[1]。其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農村死亡率的首位[2]。具有三高三低的特點[3]：三高即發(fā)病率高30－70/10萬、復發(fā)轉移率高>50%、死亡率高>30/10萬；三低即早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。胃癌前言早期胃癌淺表隆起隆起型淺表型凹陷型淺表隆起淺表隆起早期胃癌指腫瘤僅局限于粘膜層或粘膜下層。而且不論腫瘤有多大，有沒有淋巴結轉移都屬于早期胃癌前言BorrmannⅠ型（息肉型）BorrmannⅡ型（局部潰瘍型）此時潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。BorrmannⅢ型（浸潤潰瘍型）此時潰瘍底部較大，邊緣不清楚，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。此時癌組織呈彌漫浸潤性生長，浸潤的胃壁增厚變硬，皺襞消失，黏膜變平，若累及全胃，則形成皮革胃BorrmannⅣ型（彌漫浸潤型）此時腫瘤呈結節(jié)狀或息肉狀，表面可有潰瘍，潰瘍較淺，主要向腔內生長，切面界限較清楚。進展期胃癌分型：Borrmann分型法進展期胃癌是指癌組織浸潤超過粘膜下層，浸到肌層、浸過漿膜層、甚至浸出漿膜，浸到周圍組織或器官。前言按癌細胞分化程度組織病理學分型按腺體形成和黏液分泌能力按生長方式分化良好、中等、差管狀腺癌(乳頭狀腺癌)黏液腺癌(印戒細胞癌)髓質癌彌散型癌膨脹型和浸潤型前言01020304直接漫潤蔓延淋巴轉移(主要轉移途徑)血行轉移多見肝，其次肺腹膜種植轉移轉移途徑前言國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分類法:分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV期T：癌穿透胃壁深度N：區(qū)域淋巴結轉移范圍M：有無遠處轉移前言前言前言腸梗阻12腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物在腸道內不能正常運行、順利通過腸道，它可引起腸管本身的解剖和功能上的改變，還可引起全身性的生理紊亂，嚴重時可危及生命[5]。腸梗阻的主要癥狀包括：腹部陣發(fā)性絞痛、食欲減退、嘔吐、肛門停止排氣排便、腹脹等。胃癌術后與腸梗阻發(fā)生腸梗阻的患者在早期會出現惡心嘔吐的癥狀，根據腸管擴張的加重程度，則伴有的腹脹、腹痛也會有輕重之分。有些患者比較嚴重會出現腹部絞痛梗阻發(fā)展到后期的患者，因體液潴留和腸道積氣使腸腔壓力明顯增加，即腹脹更加明顯。腸梗阻是胃癌較為常見的并發(fā)癥之一，晚期原發(fā)或轉移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率在5%-43%，其病因可分為癌性和非癌性[6]。癌性病因是指由于癌癥擴散和原發(fā)腫瘤造成的梗阻；非癌性病因即因為手術、放療、化療等資料手段導致的腸道狹窄、腸粘連、低鉀血癥、體弱衰竭所致的糞便嵌塞等。前言個案經過因此，2023年10月16日，我科成功地護理了1例胃癌術后化療合并腸梗阻導致腹脹的患者，現將護理過程報道如下臨床上對于胃癌的的治療方式多以手術為主，在手術之后則應該應用化療提升治療效果。但胃癌術后化療其中一個嚴重并發(fā)癥就是腸梗阻。前言CONTENTS目錄01

病例介紹03

護理經過02

疑難問題討論04

護理拓展病例介紹01第一部分1例胃癌術后并發(fā)腸梗阻患者的疑難病例討論患者資料患者主訴患者診斷入院時生命體征姓名：**

性別：男年齡：54歲

婚姻：已婚胃癌盆腔轉移化療2程后初步診斷：胃惡性腫瘤；盆腔繼發(fā)性惡性腫瘤；腹膜繼發(fā)性惡性腫瘤；營養(yǎng)不良伴消瘦；右腎造痿術后；腹腔積液體溫：36.6℃脈搏：84次/分

呼吸：20次/分血壓：123/75mmHg一、病例介紹一、病例介紹患者平素健康狀況一般有右側腹股溝疝病史曾有輸血史無過敏史吸煙30年，日均30只（已戒）飲酒30年，日均100ml（已戒）家族史無特殊既往史患者因2021年出現劍突下疼痛，后反復發(fā)作，于2022年1月就診于成寧中心醫(yī)院行胃鏡檢查提示“胃體小灣側4*5cm巨大潰瘍，質脆，底附白苔”，胃鏡病檢示“胃體小彎腺癌”2022-01-29行FLOT方案化療1周期，化療后出現消化道出血，經對癥治療后好轉2022-04-12在全麻下行“腹腔鏡輔助下根治性胃全切術-胃迷走神經于切斷術+胃腸造痿術+小腸切除術”2023-07-31突發(fā)腰痛，左側為甚，遂就診于咸寧市中心醫(yī)院，行腹部增強CT提示“盆腔前方可見團塊狀中等密度灶，呈不均勻強化，大小約6*3.8cm，轉移可能”2023-08-11下午行右腎造瘺術，術程順利2023-09-08行信迪利單抗+白蛋白紫杉醇化療，化療過程順利，現患者為求下程治療再次返院，門診以“胃癌盆腔轉移”收入病房現病史一、病例介紹病程經過10-18患者神清、精神差，胃納差，惡病質體征，訴腹脹、腹痛，腹部包塊明顯，超聲可見訴包塊處腸系膜區(qū)可見數個淋巴結回聲，體積增大，皮質增厚，髓質減少，其中一大小約2.2X0.8cm。10-2110-24患者神清、精神差，胃納差，腹脹。結合MRI下腹部、盆腔平掃顯示，考慮轉移瘤可能患者神清、精神差，腹部脹痛，腸鳴音亢進，腹部可見腸型，訴近兩天少尿，10-24上午行超聲引導下腹腔穿刺引流，擬行恩度+順鉑腹腔灌注及盆腔姑息放療10-16患者因胃癌盆腔轉移化療2療程后于2023年10月16日入院一、病例介紹10-29患者昨日有排便，間斷肛門排氣，胃腸外科考慮腹腔轉移引起腸梗阻，故予以轉科至胃腸外科11-1在全麻下行開腹探查術-空腸營養(yǎng)造口術-宋端回腸造口術+南尾切除術+腹臉惡性腫瘤特殊治療，手術順利，術中探查發(fā)現，腹腔及盆腔內大量淡黃色腹水，空腸-空腸吻合口總于橫結腸后方，吻合口周圍腫瘤復發(fā)，侵犯橫結腸，且腹腔腸系膜可見散在轉移結節(jié)11-2患者一般狀態(tài)可，未排氣排便，腹腔引流管引流通暢，顏色清亮淡紅色，自訴腹部腫痛較前緩解，今日下午拔除胃管11-4患者訴已排氣，腹腔引流管引流通暢，顏色清亮淡紅色，訴腹部腫痛較前稍緩解患者術后腹脹問題較之緩解病程經過一、病例介紹10-2010-19輔助檢查一、病例介紹輔助檢查10-1710-24紅細胞正常值范圍(4.3-5.8)*10^9個/L)患者紅細胞值降低，提示有可能貧血護理經過02第二部分1例胃癌術后并發(fā)腸梗阻患者的疑難病例討論二、護理經過項目術前術后出院前壓力性損傷評估15輕度12重度16輕度非計劃拔管評分14高危14高危2低危自理能力評估15重度15重度65中度深靜脈血栓評分3高危5高危2低危營養(yǎng)評分（NRS2002）4有風險4有風險2低風險跌倒評分（Morse)35高風險45高風險35高風險疼痛評分4中度5中度2低度護理評估二、護理經過該患者經過手術、化療、放療后出現腸梗阻合并腹脹。基于當前情況，患者目前有哪些護理問題？二、護理經過護理問題日期診斷原因10-16疼痛與腸內容物不能正常運行和手術疼痛有關10-16營養(yǎng)失調與癌細胞多部位轉移導致惡病質有關10-24有非計劃拔管的危險與患者術后置入多根引流管有關10-16自我形象紊亂與造口水腫有關10-29舒適度改變與患者腸梗阻導致腹脹有關二、護理經過護理目標短期目標：改善患者腸梗阻癥狀，緩解患者腹脹程度01長期目標：提升患者生活質量，促進患者病情穩(wěn)定02二、護理經過護理措施患者合并惡性腸梗阻，伴隨嘔吐，口服藥物吸收不穩(wěn)定，所以此時口服途徑不再作為首選給藥途徑?；颊弑辉\斷為完全性腸梗阻，遵醫(yī)囑采用除口服以外的給藥途徑——持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵入其優(yōu)點是可以兼顧該患者不能口服的問題，較靜脈自控泵相比，其不受血管條件限制，可選擇的皮下穿刺部位，且較貼劑等外用方式可更加快速地達到止痛效果01疼痛：與腸內容物不能正常運行和手術導致的疼痛有關10-16日，患者自訴腹脹、腹痛難忍，疼痛評分4分《氫嗎啡酮經皮下自控鎮(zhèn)痛泵治療重度胰腺癌痛伴腸梗阻患者1例》[7]效果評價：11-1日，通過相關鎮(zhèn)痛措施，患者自訴疼痛緩解，疼痛評分2分二、護理經過護理措施02營養(yǎng)失調：與癌細胞多部位轉移導致惡病質有關院內營養(yǎng)科專家會診，給予患者制定營養(yǎng)干預策略，靜脈輸注腸外營養(yǎng)液聯(lián)合腸內營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況。責任護士每日監(jiān)測患者體重及腹圍，記錄出入量為患者制定營養(yǎng)物質登記量表；注意患者腸內腸外營養(yǎng)液的溫度、輸注速度、濃度、進入腸腔的角度。補充優(yōu)質高蛋白飲食，加強營養(yǎng)促進傷口愈合。《終末期腫瘤患者惡病質管理的最佳證據總結》[8]10-16日，患者消瘦、呈現惡病質狀態(tài)，患者白蛋白為33.3g/L二、護理經過護理措施02營養(yǎng)失調：與癌細胞多部位轉移導致惡病質有關效果評價：11-2日，通過腸內和腸外營養(yǎng)的結合，患者營養(yǎng)情況有所好轉患者體重從10.16日47.5Kg增加到11.02號49Kg，總共增加1.5Kg患者白蛋白從10.16日33.3g/L增加到11.02號45.9g/L，總共增加12.6g/L二、護理經過03有非計劃拔管的危險：與患者術后置入多根引流管有關護理措施加強多發(fā)時段巡視，尤其是非計劃拔管的高危時段(23:00-3:00，6:00一8:00)增加巡視次數不因忙碌忽視患者導致拔管對發(fā)現的情況及時記錄于護理記錄單管道妥善固定，固定完善后告知其照護者管道的必要性，說明其重要程度，并告知只是暫時，待病情穩(wěn)定、拔除插管后不適可解除翻身、吸痰時加強觀察，如反應過激、抽搐，意識改變等，重新評估導管固定情況效果評價：患者11-4轉入到普通病房之前，未發(fā)生意外拔管二、護理經過①勤翻身：協(xié)助臥床患者翻身1-2小時/次，以減輕對受壓部位的固定壓迫，翻身時切忌拖、拉、推，以防損傷皮膚。翻身后應在身體著力點或骨隆突處使用減壓用具或用品，減輕突出部位的壓迫②勤擦洗：保持患者皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口。定時用熱毛巾擦身，促進皮膚血液循環(huán)③勤按摩：翻身前后應注意觀察全身皮膚情況，壓迫部位給予適度按摩，頭枕部、耳廓、外踝、雙足跟等褥瘡好發(fā)部位應重點護理。按摩力度以刺激肌肉促進血液循環(huán)為宜，肩部按摩要輕柔④勤整理：床褥保持干凈、平整，不能有硬物、渣屑，皺折等⑤勤更換：及時更換潮濕、污染的被褥和衣褲04有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關護理措施效果評價：患者11-4轉入到普通病房之前，未發(fā)生壓瘡二、護理經過護理措施04自我形象紊亂：與造口水腫有關評估水腫發(fā)生的時間、水腫程度、造口血運及排泄情況有研究顯示[9]，可在水腫的造口撒糖，以此減輕造口水腫，2～3次/日選擇合適的造口袋，在更換造口帶時，以放射狀的方式剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3～6mm，更換造口袋后，觀察水腫消退情況效果評價：患者11-2日，造口水腫消退，由于患者自訴腹脹，遵醫(yī)囑從造口置入胃管進行排氣二、護理經過二、護理經過05舒適度改變：與腸梗阻導致腹脹有關護理措施胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，降低腸內張力，有利于改善腸壁血循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，改善呼吸、循環(huán)功能。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達到解除梗阻的目的，因此，11-2日待造口水腫消退后，遵醫(yī)囑從造口置入胃管進行腹部氣體引流胃腸減壓液體治療：重點在糾正水、電解質、酸堿平衡失調，遵醫(yī)囑在患者腸梗阻時使用針對需氧和厭氧的抗生素。液體護理二、護理經過護理措施

該患者因腸梗阻導致腹脹，遵醫(yī)囑在造口遠端使用開塞露，以緩解患者腹脹癥狀

在造口處置入胃管，以促進腸道氣體排出，減輕患者腹脹程度

通過文獻循證[10、11]可對該患者進行針刺療法和造口周圍熏艾，通過結合中醫(yī)特色護理改善患者腹脹癥狀。05舒適度改變：與腸梗阻導致腹脹有關二、護理經過二、護理經過效果評價：11-2日，通過促進造口水腫消退后置入胃管引流排氣、灌腸等護理措施，患者中性粒細胞百分比有所提升，感染程度有所下降，患者自訴腹脹好轉05舒適度改變：與腸梗阻導致腹脹有關中性粒細胞百分比正常值范圍40%-70%10.16號患者中性粒細胞百分比升高，提示有感染的可能，11-2號降低到69.8%，提示感染有所好轉疑難問題討論03第三部分1例胃癌術后并發(fā)腸梗阻患者的疑難病例討論三、護理討論討論一討論二該患者呈現惡病質狀態(tài)，應如何針對該患者進行營養(yǎng)改善？該患者的腸梗阻合并腹脹，在護理上還可以采取哪些方法緩解？護理拓展04第四部分1例胃癌術后并發(fā)腸梗阻患者的疑難病例討論四、護理拓展推薦意見11：應結合患者具體的解剖生理特點、腫瘤侵襲的范圍、手術硬件條件、患者經濟水平及手術團隊操作技術水平與習慣等，選擇合理的消化道重建方式［12］。證據等級：高推薦級別：強推薦專家贊同率：96.2%無論何種吻合，均應遵循“上要空、下要通、口要正、無張力、血運豐”的原則四、護理拓展原文：營養(yǎng)治療不推薦常規(guī)用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒有影響。因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營養(yǎng)（經口或管飼）可改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。接受放療和/或化療的患者，可經鼻置管或造瘺建立喂養(yǎng)管道，經皮造瘺術更合適［12］。對胃癌營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)干預時，應該遵循五階梯治療模式第一階梯飲食+營養(yǎng)教育第二階梯飲食+口服營養(yǎng)補充第三階梯完全腸內營養(yǎng)（口服和/或管飼）第四階梯部分腸內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)第五階梯全腸外營養(yǎng)注：當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5d時，應該選擇上一階梯［13］中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會.胃癌患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2023,10(02):208-212.[1]高鵬.基于循證胃癌患者術前營養(yǎng)干預方案的構建及應用評價[D].江蘇大學,2022.[2]孫殿欽.胃癌預防策略的優(yōu)化[D].北京協(xié)和醫(yī)學院,2022.[3]金晶.護士主導胃癌術后患者出院計劃方案的構建[D].湖州師范學院,2020.[4]王紅英,李勝,明娟等.2006—2020年中國居民胃癌死亡趨勢分析——基于年齡-時期-出生隊列模型[J].衛(wèi)生經濟研究,2023,40(11):43-48.[5]楊玉紅.腹部按摩清潔灌腸結合強化腸外營養(yǎng)支持對胃癌合并腸梗阻患者胃腸功能、免疫功能的影響[J].航空航天醫(yī)