術(shù)前負荷劑量替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI治療后冠脈無復流的作用

術(shù)前負荷劑量替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI治療后冠脈無復流的作用[摘要]探討負荷劑量替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI治療后冠脈無復流的作用。方法選擇急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，均擬于發(fā)病12h內(nèi)擬行急診PCI手術(shù)，采用抽簽法隨機分為對照組和觀察組，PCI術(shù)前30min嚼服負荷劑量替格瑞洛180mg+阿司匹林0.3g作為觀察組，另一組術(shù)前30min嚼服氯吡格雷600mg+阿司匹林0.3g作為對照組。觀察兩組患者PCI術(shù)前及術(shù)后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級情況、PCI術(shù)中無復流發(fā)生率及ST段回落情況、血小板聚集率、心功能、主要心臟不良事件、不良反應(yīng)等。結(jié)果兩組術(shù)后血流分級情況較術(shù)前改善顯著（P<0.05）；觀察組術(shù)后無復流發(fā)生率（12.5%）明顯低于對照組（25%），且ST段回落率（87.5%）顯著高于對照組（65%）（P<0.05）；觀察組術(shù)后不同時間節(jié)點的血小板聚集率均低于對照組；觀察組術(shù)后一周的LVEF高于對照組；觀察組隨訪期間的MACE、不良反應(yīng)分別為5%（2/40）、5%（2/40）均少于對照組的17.5%（7/40）、20%（8/40）（P<0.05）。結(jié)論PCI術(shù)前服用負荷劑量的替格瑞洛可顯著改善PCI術(shù)后心肌血流的再灌注，并可減少冠脈無復流的發(fā)生，能有效抑制血小板聚集、減少MACE發(fā)生。[關(guān)鍵詞]：負荷劑量；替格瑞洛；PCI治療；冠脈無復流急性ST段抬高型心肌梗死目前最有效的治療方式仍為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），在發(fā)病12小時內(nèi)行急診PCI術(shù)，打通罪犯血管，改善心肌血流再灌注，可有效降低STEMI的病死率[1]。冠狀動脈無復流（coronaryarteryno-flow,CNR）是指PCI術(shù)后出現(xiàn)的已開通的狹窄或閉塞的血管仍不能恢復正常前向血流的現(xiàn)象。但從冠脈造影結(jié)果分析，PCI術(shù)后冠脈無復流或慢血流的發(fā)生率較高，即雖然心外膜冠狀動脈再通，但是心肌細胞未能獲得有效的灌注，直接影響了患者的治療效果和預(yù)后[2]。冠脈無復流是AMI遠期心血管事件的獨立預(yù)測指標。因此有效的降低冠脈無復流的發(fā)生對于改善AMI行PCI術(shù)后的遠期預(yù)后，降低急性心肌梗死的病死率意義重大。替格瑞洛是第三代二磷酸腺苷受體拮抗劑，近年來被多個指南推薦用于急性冠脈綜合征的治療。本文從冠脈無復流的發(fā)生機制出發(fā)，探討術(shù)前負荷劑量的替格瑞洛對STEMI行急診PCI術(shù)后冠脈無復流的影響，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取我院2018年1月至2019年6月收治的80例因急性ST段抬高型心肌梗死入院的患者的臨床資料。納入標準：①中華醫(yī)學會心血管病學分會的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準，經(jīng)詢問病史、臨床表現(xiàn)、心肌酶學檢查、心電圖均支持STEMI的診斷;②胸痛持續(xù)20min以上，硝酸酯類不能緩解；③無PCI禁忌證；④急診行PCI者。排除標準:①入院時已發(fā)生心力衰竭、心源性休克;②合并有惡性腫瘤;③嚴重肝腎功能障礙者;④對比劑過敏者；⑤抗血小板藥物過敏者；⑥近期有活動性出血病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。將患者采用抽簽法隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組中男24例，女16例，年齡45-75歲，平均（60.13±15.44）歲。觀察組中男25例，女15例；年齡44-76歲，平均（60.10±15.11）歲.兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2研究方法對照組PCI術(shù)前30min嚼服氯吡格雷600mg+阿司匹林0.3g，觀察組PCI術(shù)前30min嚼服負荷劑量替格瑞洛180mg+阿司匹林0.3g。兩組術(shù)中從動脈鞘按100u/kg推注普通肝素。對照組在此基礎(chǔ)上繼續(xù)服用氯吡格雷（75mg，一日一次），觀察組服用替格瑞洛（90mg，一日兩次），兩組均同時服用冠心病二級預(yù)防的相關(guān)藥物。1.3觀察指標①觀察患者術(shù)前及術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級及TIMI心肌灌注分級(TMPG)情況：TIMI血流分級0級，無灌流，閉塞血管遠端無血流；1級，微灌流，造影劑部分通過但冠狀動脈狹窄遠端無完全充盈；2級，部分灌流，冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢;3級，完全灌流，冠狀動脈狹窄遠端可完全、迅速充盈，與正常冠脈相同。TMPG分級：0級（梗死相關(guān)冠狀動脈支配區(qū)域無心肌水平灌注、1級（心肌造影劑緩慢充盈，但30s后仍未能清除）2級（造影劑緩慢充盈并清除，出現(xiàn)典型的“毛玻璃樣”改變）。②PCI術(shù)中無復流發(fā)生率及ST段回落情況。冠狀動脈無復流是指PCI術(shù)后出現(xiàn)的已開通的狹窄或閉塞的血管仍不能恢復正常前向血流的現(xiàn)象，TIMI血流≦2級；ST段回落指心電圖ST段回落>50%。③血小板聚集率：測定患者PCI術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后24h血小板聚集率，采用流式細胞儀檢測;④心功能:術(shù)后1周采用超聲心動圖檢測患者的左室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF），檢測時囑患者側(cè)臥位，平靜呼吸。⑤主要心臟不良事件（majoradversecardiacevents,MACE）、不良反應(yīng)：前者包括惡性心律失常、急性左心衰、心臟破裂、梗死后心絞痛等事件。后者包括呼吸困難、胃腸道出血、胃腸道反應(yīng)等。1.4統(tǒng)計學分析所有統(tǒng)計資料使用SPSS18.0軟件分析處理。計量資料用`x±s表示，組間比較采用t檢驗，2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級情況比較術(shù)前兩組患者冠脈血流分級水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者的冠脈血流分級均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而且觀察組患者的冠脈TIMI血流分級及TMPG分級均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。表1觀察組和對照組術(shù)前及術(shù)后冠狀動脈TIMI分級及TMPG分級情況比較（`x±s）組別例數(shù)TIMI血流分級（術(shù)前）TIMI血流分級（術(shù)后）TMPG（術(shù)前）TMPG（術(shù)后）觀察組400.32±0.042.71±0.140.34±0.062.68±0.28對照組400.33.±0.032.04±0.250.36±0.012.10±0.24t值0.1687.1890.2248.068p值0.2780.0100.5100.0072.2兩組患者PCI術(shù)中無復流發(fā)生率及ST段回落情況觀察組PCI術(shù)中無復流發(fā)生率為12.5%低于對照組25%的無復流發(fā)生率，心電圖ST段完全回落率87.5%高于觀察組的65%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。表2觀察組和對照組PCI術(shù)中無復流發(fā)生率及心電圖ST段回落情況比較（`x±s）組別例數(shù)無復流發(fā)生例數(shù)（%）ST段完全回落例數(shù)（%）觀察組405（12.5%）35（87.5%）對照組4010（25%）26（65%）χ2值4.10311.182p值0.0430.0002.3兩組患者血小板聚集率比較觀察者兩組成績比較兩組術(shù)前血小板聚集率無明顯差異，觀察組術(shù)后2h、24h血小板聚集率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。表3觀察組和對照組患者血小板聚集率的比較（`x±s）組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2h術(shù)后24h觀察組4073.58±12.1840.11±7.3131.15±7.14對照組4074.42±13.4346.26±8.3635.16±8.36t值-0.5685-2.4436-3.0765p值0.52430.01320.00262.4兩組患者術(shù)后一周心功能比較觀察組術(shù)后一周的左室射血分數(shù)（LVEF%）高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。組別LVEF%觀察組60.01±10.13對照組53.35±10.18t值8.153P值0.0112.5兩組患者主要心臟不良事件、不良反應(yīng)的比較觀察組和對照組隨訪6個月時間內(nèi)的主要不良心臟事件、不良反應(yīng)進行比較。觀察組的MACE、不良反應(yīng)分別為5%（2/40）、5%（2/40）少于對照組的17.5%(7/40)、20%（8/40），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。表5觀察組和對照組MACE、不良反應(yīng)項目MACE不良反應(yīng)）觀察組（n=40）2（5%）2（5%）對照組（n=40）7（17.5%）8（20%）χ2值6.2608.229P值0.0120.0043討論急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）目前最有效的血運重建方法仍為PCI術(shù)，近10年來急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的絕對數(shù)明顯增加,但AMI患者住院死亡率無明顯改善，仍有近40%-50%ST段抬高型心肌梗死的患者得不到有效的心肌再灌注。研究顯示導致患者預(yù)后不良的一個重要原因就是術(shù)中無復流現(xiàn)象的發(fā)生，冠脈造影顯示為罪犯血管在經(jīng)PCI開通后仍無向前血流或向前血流相對于正常冠脈血管內(nèi)血流減慢，臨床上將其稱之為無復流／慢血流狀態(tài)。這部分患者發(fā)生心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥明顯升高，近期及遠期預(yù)后不良。但術(shù)中無復流發(fā)生病理生理學機制尚未闡明，目前業(yè)內(nèi)對這種現(xiàn)象逐漸形成的共識是預(yù)防大于治療，研究表明血小板活化和微栓子形成是罪犯血管無復流／慢血流的重要病理學基礎(chǔ)，因此在PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用足量抗血小板聚集藥物對于擴張冠脈微血管，增加微動脈血流，減少無復流/慢血流情況的發(fā)生具有重要意義。氯吡格雷是常用的抗血小板藥物，具有明確的抗血小板作用，但是口服進入體內(nèi)后需要經(jīng)過細胞色素P450同工酶的催化后才具有生物活性，用于急診治療難以在短時間內(nèi)起效，進而影響的抗血小板效果。替格瑞洛是近年來用于冠心病治療的新型抗血小板藥物，該藥物本身為活性前體，進入體內(nèi)可以直接轉(zhuǎn)化成抗血小板的活性形式，但是該過程不依賴于細胞色素同工酶P450的轉(zhuǎn)化作用，因而口服后起效迅速、能夠在短時間內(nèi)發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，更加適用于急診治療。我們以回顧性研究分析我院既往因急性ST段抬高型心肌梗死行PCI治療的患者，研究表明術(shù)前服用負荷劑量的替格瑞洛的患者行PCI術(shù)后TIMI血流分級及TMPG分級均顯著高于氯吡格雷組。同時研究也表明前者在抑制血小板聚集方面也強于后者。這與我國最新發(fā)表的《替格瑞洛臨床應(yīng)用專家共識》指出，相對于氯吡格雷，替格瑞洛具有更快和更強的血小板抑制效果[11]也是相符的。與氯吡咯雷相比，替格瑞洛能夠可逆性的作用于ADP受體，對P2Y12受體的抑制作用大于氯吡格雷，能夠有效阻斷信號傳和血小板活化。研究同時表明替格瑞洛在促進ST段回落及改善左室射血分數(shù)方面均明顯由于氯吡格雷。這與該藥可以改善PCI術(shù)后心肌血流灌注進而減少因缺血缺氧導致的心室重構(gòu)和心肌損傷有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，替格瑞洛的MACE、不良反應(yīng)少于氯吡咯雷（P<0.05）。綜上所述急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI術(shù)前給予負荷劑量的替格瑞洛是安全且有效的，一方面可明顯改善PCI術(shù)中罪犯冠脈血管（IRA）血流情況，減少術(shù)中無復流發(fā)生率，而另一方面能降低主要心臟不良事件（MACE）和不良反應(yīng)的發(fā)生率。值得在臨床工作中大力推廣使用。[參考文獻]［1］劉強，楊小梅，韓乾國．急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖特征臨床分析［J］．醫(yī)學與哲學，2015，36(16):32－34．[2]陳文靜,賀永明,陸士奇