冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉管理專家共識(shí)

冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉管理專家共識(shí)前言在老齡化社會(huì)進(jìn)程加速的背景下，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩臄?shù)量急劇增加，而且伴隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)癥也愈來(lái)愈廣泛。因此，在臨床工作中，冠心病患者需行非心臟手術(shù)的數(shù)量也在逐年增加，這部分患者的圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較其他人群更大，由此也大大增加了圍術(shù)期麻醉管理的難度。麻醉科醫(yī)師認(rèn)識(shí)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，在麻醉前進(jìn)行全面評(píng)估，術(shù)中進(jìn)行精細(xì)化管理，這對(duì)于降低冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，具有重要的意義。冠狀動(dòng)脈的解剖心臟的血液供應(yīng)來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈及其分支。左、右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部瓣膜附近的主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干行走于主動(dòng)脈與左心房之間，在長(zhǎng)度為10~15mm處分出前降支和左旋支，前降支在前面室間溝中下行至心尖，供應(yīng)左心室前壁和右心室；左旋支在前面房室溝中下行，并有分支至左心房、左室壁和后壁。右冠狀動(dòng)脈在后面房室溝中下行，有分支至竇房結(jié)、房室結(jié)和左心室后上部，在后面室間溝中是右冠狀動(dòng)脈的后降支，供應(yīng)左、右心室的后壁。但是冠狀動(dòng)脈的走向可有各種變異。冠狀動(dòng)脈的生理冠狀動(dòng)脈灌注的獨(dú)特性在于其灌注是間歇性的，而不像其他器官一樣是持續(xù)性的。由于右心室壓力和張力低，而冠狀血流灌注壓高，故無(wú)論收縮期或舒張期，冠狀血流都可以進(jìn)入右心室。左心室壁厚，室內(nèi)壓高，小動(dòng)脈壁又受心室壁收縮的壓迫，以致左心室冠狀動(dòng)脈血流暫時(shí)中斷，舒張?jiān)缙冢笮氖覂?nèi)壓力下降，70%~90%的冠狀血流進(jìn)入心肌，灌注速率最大。術(shù)前相關(guān)檢查冠狀動(dòng)脈造影目前仍然是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄≤50%可診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；血管狹窄＞50%可診斷為冠心?。谎塥M窄＞70%，臨床常出現(xiàn)心絞痛癥狀，達(dá)到了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的最低標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影TIMI血流分級(jí)是用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流再灌注的標(biāo)準(zhǔn)：①0級(jí)（無(wú)灌注）：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；②1級(jí)（滲透而無(wú)灌注）：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；③2級(jí)（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；④3級(jí)（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI0級(jí)和1級(jí)代表冠狀動(dòng)脈未再通；TIMI2級(jí)和3級(jí)代表冠狀動(dòng)脈再通（再灌注）。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)在麻醉過(guò)程中保持并改善心肌的氧供需平衡，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，從而減少心肌缺血的發(fā)生是冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理的基本原則。決定心肌氧耗的因素包括室壁張力、心肌收縮力、心率，心肌氧供依賴于冠狀動(dòng)脈的血流量和血液的攜氧能力，而冠狀動(dòng)脈血流量取決于其灌注壓和阻力。因此，這部分患者理想的麻醉狀態(tài)來(lái)源于合理辯證地運(yùn)用麻醉藥物和血管活性藥物。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)術(shù)前心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）發(fā)布的指南，改良Lee’s評(píng)分（表1）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（表2）、體能狀態(tài)評(píng)分均可用于冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)前心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，代謝當(dāng)量（MET）是麻醉科醫(yī)師常用的術(shù)前體能狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)，＞4METs代表患者基本可耐受手術(shù)麻醉操作。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程詳見(jiàn)圖，麻醉科醫(yī)師需要明確一點(diǎn)：血運(yùn)重建的前提是不考慮手術(shù)的情況下達(dá)到了需要血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)，而不是為了患者順利度過(guò)手術(shù)這一關(guān)。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)針對(duì)以下特殊情況的考量如下：①6年內(nèi)曾實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），一般無(wú)需再行冠狀動(dòng)脈造影，除非手術(shù)后仍有心肌缺血的癥狀；②近期發(fā)生心肌梗死，擇期手術(shù)至少推遲至4~6周后；③不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛，應(yīng)完成冠脈血運(yùn)重建后再手術(shù)；④球囊擴(kuò)張術(shù)后至少2周可接受擇期手術(shù)。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板治療的情況包括：①裸金屬支架放置至少1個(gè)月后，3個(gè)月后最佳；②一代藥物洗脫支架放置至少1年后，若手術(shù)推遲的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)缺血或支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可考慮縮短至6個(gè)月行擇期手術(shù)；③二代藥物洗脫支架放置至少6個(gè)月后。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)術(shù)前用藥管理

抗血小板、抗凝藥物

阿司匹林術(shù)前盡量不停藥，若需停藥，術(shù)前停藥5~7天，改用低分子肝素至術(shù)前12~24小時(shí)停藥；血小板P2Y12受體阻滯劑如氯吡格雷、替卡格雷，術(shù)前停藥5~7天，改用低分子肝素至術(shù)前12~24小時(shí)停藥；華法林術(shù)前停藥4~5天，改用低分子肝素至術(shù)前12~24小時(shí)停藥。近期服用抗血小板藥物如需急診手術(shù)，若術(shù)中或術(shù)后大量出血，可能需要輸注血小板，但不建議預(yù)防性輸注血小板；近期服用華法林者如需急診手術(shù)，術(shù)前可給予維生素K及新鮮冰凍血漿緊急對(duì)抗華法林的抗凝作用。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)

其他藥物

β受體阻滯劑：已經(jīng)服用者繼續(xù)服用不停藥，術(shù)前未使用者不建議預(yù)防使用；他汀類藥物：已經(jīng)服用者繼續(xù)服用不停藥，術(shù)前未使用者建議預(yù)防性使用；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物：手術(shù)當(dāng)天停用，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不充足、肌酐水平急性升高者停用；可樂(lè)定：已經(jīng)服藥者繼續(xù)服用不停藥，避免反彈性高血壓；其他心血管藥物：硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、地高辛、利尿劑繼續(xù)服用不停藥；植入心臟電子設(shè)備的的患者應(yīng)確保其處于功能正常狀態(tài)。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)麻醉目標(biāo)預(yù)防心肌缺血

冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉管理目標(biāo)是在于預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血。有證據(jù)表明，圍術(shù)期心肌缺血會(huì)增加術(shù)后心肌梗死發(fā)生率，而術(shù)后早期處理不當(dāng)造成的心肌缺血發(fā)作也直接影響手術(shù)預(yù)后。最大化提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整的目標(biāo)：①適當(dāng)降低心率：保持心率在50~80次/分；②維持正常血壓：血壓維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)可有效維持冠狀動(dòng)脈的灌注[平均動(dòng)脈壓（MAP）75~95mmHg或舒張壓（DBP）65~85mmHg]；③維持正常左室舒張末期容積，避免液體超負(fù)荷；④維持充足的動(dòng)脈動(dòng)脈血氧含量：維持血紅蛋白含量≥80g/L；⑤維持正常體溫，避免寒戰(zhàn)增加心肌氧耗。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)

監(jiān)測(cè)心肌缺血

心電圖（ECG）：術(shù)中ECG監(jiān)測(cè)，尤其是Ⅱ+V5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)出現(xiàn)特異性ST段改變，能夠探測(cè)到80%的心肌缺血事件發(fā)生。血壓：連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓減少低血壓持續(xù)時(shí)間和發(fā)生率。中心靜脈壓（CVP）：CVP常被用于監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷，但不能有效預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇效果。肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：不推薦用于監(jiān)測(cè)心肌缺血。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：術(shù)中TEE是監(jiān)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)異常高風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，尤其是接受大型手術(shù)的患者，在心肌缺血的基礎(chǔ)之上，TEE比ECG聯(lián)合PAC更早、更敏感。這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血流下降25%即可引起節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，而無(wú)ECG變化下冠狀動(dòng)脈血流下降50%才可引起ECG呈現(xiàn)心肌缺血性變化（表3）。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)圍術(shù)期心肌缺血監(jiān)測(cè)方法的臨床評(píng)價(jià)圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)治療心肌缺血

對(duì)于術(shù)中發(fā)生心肌缺血者，以下方法能夠最大化提高心肌氧供、降低心肌氧耗：治療心律失常：發(fā)生室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)糾正電解質(zhì)異常、低血壓，靜脈輸注利多卡因，無(wú)效時(shí)加用β受體阻滯劑，必要時(shí)電復(fù)律治療；發(fā)生室顫時(shí)，立即心肺復(fù)蘇、電除顫，糾正電解質(zhì)失衡，必要時(shí)給予利多卡因、胺碘酮；房顫時(shí)應(yīng)給予西地蘭、胺碘酮、艾司洛爾、地爾硫卓治療，若循環(huán)不能維持且威脅生命應(yīng)立即電復(fù)律；發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可給予格隆溴銨、阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素、腎上腺素，盡管不期望發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，但是優(yōu)于發(fā)生心臟停搏。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)麻醉管理

麻醉前用藥

術(shù)前焦慮或疼痛可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、高血壓，增加氧耗，因此需要給予麻醉前藥物緩解。可在監(jiān)護(hù)下、在全麻誘導(dǎo)前30~60分鐘或全麻誘導(dǎo)期間給予咪達(dá)唑侖1~4mg緩解焦慮，力爭(zhēng)使患者入室時(shí)呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，對(duì)于容量不足或老年患者，咪達(dá)唑侖需減量或避免使用；在監(jiān)護(hù)下也可給予小劑量阿片類藥物緩解術(shù)前疼痛，建議分次給予，避免呼吸抑制發(fā)生。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)

麻醉方式選擇

麻醉方式的選擇應(yīng)取決于患者的身體狀況、手術(shù)要求及外科醫(yī)師、患者的偏好。局部麻醉/椎管內(nèi)麻醉/神經(jīng)阻滯麻醉：適用于手術(shù)范圍局限、精神不易緊張、心功能尚好的患者，術(shù)中應(yīng)提供良好的鎮(zhèn)痛及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，避免不良刺激；全身麻醉：對(duì)于手術(shù)范圍廣泛、創(chuàng)傷性大、估計(jì)術(shù)中出血量大、心功能差和精神易緊張的患者更安全；聯(lián)合麻醉：綜合兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于胸腔或腹腔大切口手術(shù)的冠心病患者，主流觀點(diǎn)推薦椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉，以便為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)盡量避免低血壓發(fā)生。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)局麻下監(jiān)護(hù)或靜脈強(qiáng)化麻醉

在局麻下監(jiān)護(hù)或靜脈強(qiáng)化麻醉期間，關(guān)鍵問(wèn)題是避免疼痛和（或）焦慮引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，這是因?yàn)榇祟愌鲃?dòng)力學(xué)改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供。麻醉科醫(yī)師可給予小劑量短效藥物以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用，更為重要的是，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，防止低血壓、呼吸抑制及其所導(dǎo)致的低氧血癥的發(fā)生。圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)