中醫(yī)護(hù)理-望聞問(wèn)切

中醫(yī)四診：望聞問(wèn)切

望診

概念醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)觀(guān)察病人的整體或局部的變化來(lái)診察病情的方法。內(nèi)容全身望診(望神、面色、形體、姿態(tài))局部望診(望頭面、五官、肢體、皮膚等)望排出物(望痰涎、嘔吐物、大便、小便等)望小兒指紋(附：望魚(yú)際絡(luò)脈、爪甲)舌診

望神望面色望形體望姿態(tài)全身望診

一望神

1、有神（得神）表現(xiàn)：神志清楚、表情自然、面色榮潤(rùn)、兩目靈活明亮、語(yǔ)言清晰、反應(yīng)靈敏、呼吸平穩(wěn)病機(jī)：正氣充足、精氣充盛（正常）正氣未傷、精氣未衰（病輕）意義：正氣未傷，病輕易治，預(yù)后較好。全身望診2、無(wú)神（失神）表現(xiàn)：精神萎靡、面色無(wú)華、兩目晦暗呆滯、語(yǔ)言低微、反應(yīng)遲鈍、呼吸微弱，甚至神志不清、循衣摸床、撮空理線(xiàn)。病機(jī)：精氣大傷，臟腑衰敗。意義：正氣已傷，病重難治，預(yù)后較差。3、假神表現(xiàn)：突然精神興奮、兩目有神、語(yǔ)音高亢、食欲及力氣大增，甚則意識(shí)清晰。病機(jī)：臟腑精氣極度衰弱，陰陽(yáng)即將離絕。意義：病危，回光返照，殘燈復(fù)明。有神假神失神二望面色全身望診1、常色【概念】生理時(shí)的面部色澤【表現(xiàn)】光明潤(rùn)澤【意義】人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。2、病色【概念】疾病時(shí)的面部色澤【表現(xiàn)】一切反常的色澤都屬病色?；蚧薨悼蓍?，或鮮明暴露等。【意義】臟腑精氣受損，胃氣不能上榮

中國(guó)人——紅黃隱隱，明潤(rùn)光澤

1.病色——青色（肝：風(fēng)）主病特點(diǎn)寒證青紫痛證青黑瘀血青紫驚風(fēng)眉間、鼻柱、唇周色青紫全身望診主病特點(diǎn)熱證實(shí)熱證滿(mǎn)面通紅、壯熱口渴虛熱證面部潮紅、骨蒸盜汗全身望診2.病色——赤色（心：暑/火）主病特點(diǎn)濕證面黃脾虛血虛萎黃：面色淡黃，干萎無(wú)澤濕阻黃胖：面黃虛浮黃疸濕熱陽(yáng)黃：黃色鮮明如橘子寒濕陰黃：黃色晦暗如煙薰全身望診3.病色——黃色（脾：濕）主病特點(diǎn)虛：虛寒白虛浮失血淡白無(wú)華寒：里寒蒼白全身望診

4.病色——白色（肺：燥）主病特點(diǎn)腎虛陽(yáng)虛面色黧黑陰虛黑而干焦水飲面色淡黑眼眶灰黑全身望診5.病色——黑色（腎：寒/水）三望形體

1.體強(qiáng)：身體強(qiáng)壯表現(xiàn)：骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，皮膚潤(rùn)澤，筋強(qiáng)力壯。病機(jī)：內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛。意義：預(yù)后良好。2.體弱：身體瘦弱表現(xiàn)：骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁，筋弱無(wú)力。病機(jī)：內(nèi)臟脆弱，氣血虛衰。意義：預(yù)后較差。3.肥胖:體重超過(guò)正常20%者意義：體胖能食——形氣有余，精氣充足。體胖食少——形盛氣虛，脾虛有痰。結(jié)論：胖人多陽(yáng)虛，多痰，多濕。4.消瘦：體重明顯下降超過(guò)10%者意義：形瘦能食——中焦有火。形瘦少食——脾氣虛弱。結(jié)論：瘦人多陰虛、多火、血虛。四望姿態(tài)動(dòng)、仰、伸——陽(yáng)證、熱證、實(shí)證。靜、俯、屈——陰證、寒證、虛證。（1）坐形坐而喜仰，胸脹氣粗——屬實(shí)證。坐而喜俯，少氣懶言——屬虛證。（2）臥式面常向里，喜靜懶動(dòng)，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)——

陰證、寒證、虛證面常向外，躁動(dòng)不安，身輕能自轉(zhuǎn)側(cè)——陽(yáng)證、熱證、實(shí)證仰臥伸足，掀去衣被—實(shí)熱證（陽(yáng)盛）踡臥縮足，喜加衣被——虛寒證（陽(yáng)虛）（3）立姿站立不穩(wěn)，其態(tài)似醉——腦有病變。不耐久站，依物支撐——?dú)庋撊?。?）行態(tài)以手護(hù)腰，彎腰曲背，行動(dòng)艱難—腰腿病。行走之際，突然止步，以手護(hù)心—腹痛；心痛。行走身體震動(dòng)不定—腦部病變；筋骨受傷。局部望診望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚1、頭形過(guò)大、過(guò)小，伴智力不全——先天不足，腎精虧損囟填（囟門(mén)高突）——實(shí)證囟陷（囟門(mén)凹陷）——虛證解顱（囟門(mén)遲閉）——腎氣虧虛2、頭發(fā)局部望診一、望頭與發(fā)——腎

黃干稀疏如穗脫發(fā)白發(fā)血虛、腎虛二、望目——肝

五輪學(xué)說(shuō)及臟腑分屬目眥——心（血輪）白睛——肺（氣輪）黑睛——肝（風(fēng)輪）瞳仁——腎（水輪）眼胞——脾（肉輪）瞳孔縮?。憾鄬俑文懟馃胨?；亦可見(jiàn)于中毒。瞳孔散大：可見(jiàn)于腎精耗竭的病人，屬病危，兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。（1）目赤腫痛：多屬風(fēng)熱或肝火。（2）白睛發(fā)黃：為黃疸。脾虛或濕困。（3）目眥淡白：氣血不足。（4）目眥赤爛：濕熱。（5）目胞浮腫：水腫。（6）目窠下陷：津液虧虛、氣血不足。局部望診三、望口與唇——脾

1.口唇淡白——血虛2.唇色青紫——瘀血3.唇色深紅而干——熱盛傷津4.口唇糜爛——脾經(jīng)濕熱5.口腔潰瘍——心脾積熱6.口角歪斜——中風(fēng)7.口唇櫻桃紅——煤氣中毒四、望齒與齦—腎、胃牙齒潔白潤(rùn)澤——津液內(nèi)充、腎氣充足的表現(xiàn)牙齒黃而干燥——熱盛傷津，陰液虧損牙齒松動(dòng)稀疏、齒根外露—多屬腎虛，或虛火牙齦淡紅潤(rùn)澤——胃氣充盛，氣血旺盛牙齦淡白——多是血虛牙齦紅腫疼痛——多為胃火上炎牙齦出血且疼痛——胃熱出血牙齦出血且痛不甚——?dú)馓?，或虛?、望齒2、望齦五、望咽喉—肺、胃咽部深紅、腫痛明顯：屬實(shí)熱。咽部色紅嬌嫩，腫痛不明顯:屬虛證。有黃白色膿點(diǎn)，甚則潰爛:肺胃熱毒壅盛。望舌（一）舌的組織結(jié)構(gòu)

舌背（舌面粘膜）輪廓乳頭——分布于舌根部蕈狀乳頭——舌尖邊部較多絲狀乳頭——舌苔的主要組成

舌底：舌下絡(luò)脈。舌（二）舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系舌尖——

心肺舌中——

脾胃舌根——

腎舌邊——

肝膽舌診（三）舌診的方法和注意事項(xiàng)舌診（1）姿勢(shì)（2）順序（3）光線(xiàn)（4）飲食：染苔（5）季節(jié)、時(shí)間（6）年齡、體質(zhì)（四）舌診的內(nèi)容1.望舌質(zhì)：舌的顏色、形態(tài)。（臟腑氣血的盛衰）2.望舌苔：苔質(zhì)、苔色。（邪氣的淺深、胃氣的有無(wú)）臨床意義：提示臟腑機(jī)能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛，推斷病情進(jìn)退。舌診常舌舌質(zhì)舌苔(五)正常舌象“淡紅舌，薄白苔?！碧ι?--薄白均勻苔質(zhì)---干濕適中,有根

舌神---舌質(zhì)榮潤(rùn)舌色---顏色淡紅舌形---大小適中舌態(tài)---柔軟靈活（六）望舌質(zhì)

舌神：主要指舌的榮枯。舌質(zhì)榮潤(rùn)有神舌質(zhì)干枯無(wú)神舌診

舌色淡白紅絳紫青

(一)淡紅舌表現(xiàn):舌色淡紅,白中透紅意義:見(jiàn)于正常人病情較輕機(jī)理:氣血調(diào)和氣血輕度損傷意義:虛證、寒證淡白而胖嫩

淡白而瘦薄表現(xiàn):較正常淺淡,或全無(wú)血色機(jī)理:舌絡(luò)失充(二)淡白色實(shí)熱證---鮮紅而干虛熱證---鮮紅而少苔、無(wú)苔意義熱證表現(xiàn)鮮紅機(jī)理血絡(luò)充盈(三)紅舌表現(xiàn)深紅內(nèi)傷雜病------陰虛火旺外感熱病------熱入營(yíng)血病機(jī):血絡(luò)充盈意義熱盛(四)絳舌寒證---淡紫、青紫而滑潤(rùn)熱證---紅紫、絳紫而干枯氣滯血瘀--紫暗，瘀點(diǎn)表現(xiàn):青紫

病機(jī):血行不暢意義瘀血(五)紫舌舌形

1.老嫩含義：老舌：舌體肌肉紋理粗糙。嫩舌：舌體肌肉紋理細(xì)膩嬌嫩。老舌舌診主?。豪仙啵褐鲗?shí)證、熱證嫩舌：主虛證、寒證嫩舌老舌嫩舌

2.胖大舌舌象：舌體寬大而厚。主?。荷嗟锥帧⒛I陽(yáng)虛，水濕痰飲內(nèi)蘊(yùn)舌體深紅而胖——心脾積熱齒痕舌：表現(xiàn)：舌體邊緣有牙齒壓迫痕跡意義：脾虛,水濕內(nèi)盛

舌診

3.瘦薄舌舌象：舌體瘦小而薄主?。簹庋獌商摗嗟资菪￡幪摶鹜嗉t絳瘦小舌診舌淡白瘦小舌紅絳瘦小4.芒刺舌舌象：乳頭增多、肥大，甚則形如芒刺。主?。簾嶙C。舌紅點(diǎn)刺舌診舌尖—心火亢盛舌中—胃腸熱甚舌邊—肝膽火盛5.裂紋舌舌象：舌面上出現(xiàn)各種裂紋或裂溝，深淺不一。主?。荷嗉t有裂紋——陰液不足舌淡有裂紋——?dú)庋蛔闵嘣\6.舌下絡(luò)脈：正常舌下絡(luò)脈色淡紅，潤(rùn)而有津。舌下絡(luò)脈青紫曲張——?dú)鉁錾嘣\舌下絡(luò)脈青紫曲張望舌苔

苔色1.白苔舌象：舌苔顏色呈白色主?。汉C苔薄白而潤(rùn)——風(fēng)寒苔薄白而干——風(fēng)熱、燥邪苔白厚滑膩——痰濕苔白厚干燥——寒盛舌診

2.黃苔舌象：舌苔顏色呈黃色。主?。簾嶙C。舌診微黃而薄—風(fēng)熱黃而厚膩—濕熱灰黑而干—燥熱“淺黃熱輕深黃熱重焦黃熱極”3.灰黑苔舌象：舌苔顏色呈淺黑（灰）色或黑色。主病：里寒證——舌淡胖嫩苔灰黑里熱證——舌紅絳苔焦黑舌診望舌質(zhì)

苔質(zhì)（1）厚?。盒罢⑺ド嘞螅和高^(guò)舌苔可隱隱見(jiàn)到舌質(zhì)者為薄苔；透過(guò)舌苔不能見(jiàn)到舌質(zhì)者為厚苔。主?。罕√χ鞅碜C；厚苔主里證（痰飲水濕等）。舌診薄苔厚苔（2）潤(rùn)燥：津液存亡舌象：舌苔干濕適中為潤(rùn)苔；舌面水分過(guò)多，伸舌欲滴者為滑苔；舌苔干燥無(wú)津者為燥苔。主?。簼?rùn)苔見(jiàn)于正常人?；χ麝?yáng)虛、津液內(nèi)停；燥苔主津液大傷（熱盛、吐瀉等）。燥苔滑苔舌診（3）腐膩舌象：苔質(zhì)粒大疏松，揩之可去者為腐苔；苔質(zhì)細(xì)膩致密，揩之不去者為膩苔。主?。簼駶帷⑻碉嫛⑹撤e。舌診腐苔膩苔（4）剝落苔舌象：舌苔部分或全部剝落。主?。何笟馓澨摗嗟兾戈幙萁摺嗉t絳苔剝舌診聞診

聞診聽(tīng)聲音嗅氣味一、聽(tīng)聲音概念：通過(guò)聽(tīng)辨病人言語(yǔ)氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化及咳嗽、嘔吐、腸鳴等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，以判斷病變寒熱虛實(shí)性質(zhì)的診病方法。原理：聲音的發(fā)出需靠喉、會(huì)厭、舌、齒、鼻等器官的協(xié)調(diào)活動(dòng)。肺主一身之氣，氣動(dòng)則有聲；腎主納氣，腎間動(dòng)氣上出于舌而發(fā)出聲音；言為心聲。故聽(tīng)聲音不僅能察發(fā)生器官的病變，還可以推斷臟腑的病變（主要肺、腎、心），從而了解疾病的表、里、虛、實(shí)等變化。聽(tīng)聲音的內(nèi)容：包括辨病人的聲音、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴。一、聲音正常聲音：⑴共同特點(diǎn):發(fā)聲自然,音調(diào)和暢,剛?cè)嵯酀?jì),男性多聲低而濁,女性多聲高而清。⑵個(gè)體差異:兒童聲音尖利清脆,老人聲音渾厚而低沉。⑶情志變化:喜時(shí)發(fā)聲歡悅而散,怒時(shí)發(fā)聲忿厲而急,悲哀則發(fā)聲悲慘而斷續(xù).歡悅則發(fā)聲舒暢而緩和,靜則發(fā)聲正直而嚴(yán)肅,愛(ài)則發(fā)聲溫柔。病變聲音（一）發(fā)聲發(fā)音高亢，聲音連續(xù)，洪亮有力為正氣充足，屬陽(yáng)證、實(shí)證、熱證；發(fā)聲低怯、聲音斷續(xù)、細(xì)弱無(wú)力為正氣虛衰，屬陰證、虛證、寒證；語(yǔ)聲重濁為感受風(fēng)寒濕邪氣導(dǎo)致肺失宣降或痰濕困阻。（二）音啞和失音新病音多屬實(shí)證，外邪襲肺，肺氣不宣，清肅失職（金實(shí)不鳴）。久病多屬虛證，精氣內(nèi)傷，肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）。（三）鼻鼾：睡中鼾聲，多是氣道不利，昏睡不醒，鼾聲不絕，手撒遺尿?yàn)橹酗L(fēng)之危證。（四）呻吟:

呻吟不止，多是身有痛楚或有脹滿(mǎn)。呻吟高亢有力，多為實(shí)證、劇痛。呻吟低微無(wú)力，多為虛證。呻吟攢眉，多頭痛。呻吟不起，多為腰腿痛。呻吟而捫心或護(hù)腹，多見(jiàn)胸脘或腹痛。呻吟捫腮，多為牙痛。

二、語(yǔ)言

一般規(guī)律:沉默寡言——虛證、寒證煩躁多語(yǔ)——熱證、實(shí)證言語(yǔ)輕遲低微——正氣大傷。

常見(jiàn)病理性語(yǔ)言

譫語(yǔ)：神識(shí)恍惚，語(yǔ)無(wú)倫次，聲音有力—多屬熱擾心神之實(shí)證。鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱—多為心氣大傷之虛證。奪氣：語(yǔ)言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言。獨(dú)語(yǔ)：自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人則止，首尾不續(xù)—心氣不足。錯(cuò)語(yǔ)：語(yǔ)言錯(cuò)亂，說(shuō)后自知—心氣不足狂言：言語(yǔ)粗魯，狂妄叫罵，失去理智控制，登高而歌，棄衣而走—陽(yáng)熱實(shí)證、狂病或傷寒蓄血證語(yǔ)言謇澀：思維正常而吐字困難或不清—中風(fēng)。

三、呼吸（一）病態(tài)呼吸1.喘：呼吸困難、短促急迫，甚致張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥。實(shí)喘：發(fā)作急驟、氣粗聲高息涌、唯以呼為快、仰首目突、形體壯實(shí)、脈實(shí)有力—肺有實(shí)熱，或痰飲內(nèi)停；虛喘：發(fā)病緩慢、喘聲低弱、慌張氣怯、息短不續(xù)、動(dòng)則喘甚，以引一長(zhǎng)息為快、形體虛弱、脈虛無(wú)力—肺腎虛損，氣失攝納。

2.哮：以呼吸急促似喘，喉間痰鳴如哨笛音為主要表現(xiàn)的癥狀。特點(diǎn)：多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。機(jī)理：宿痰內(nèi)伏于肺、復(fù)感外寒、束于肌表、引動(dòng)伏飲而發(fā)；或過(guò)食酸寒生冷、魚(yú)蝦等誘發(fā)；或久居濕地，或?qū)竟?jié)、花粉、粉塵等過(guò)敏。哮與喘的鑒別《醫(yī)學(xué)正傳》“喘以氣息言，哮以聲響鳴”喘未必哮，但哮必兼喘。哮、喘常同時(shí)出現(xiàn)，故常并稱(chēng)為哮喘。3.短氣：呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不能抬肩，喉中無(wú)痰鳴聲。飲停胸中，短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉—實(shí)證。痰飲。胸腹脹滿(mǎn)而短氣—里實(shí)證。氣滯,淤血等。肺氣不足，體虛氣短，小便不利—虛證。4.少氣：氣微，呼吸微弱，短而聲低，虛虛怯怯，非如短氣之不連續(xù)，形體狀態(tài)一般無(wú)改變，主諸虛不足，身體虛弱。

四、咳嗽1.概念：咳嗽是由肺失清肅、肺氣上逆，痰氣沖擊氣道所致的一種癥狀?？人缘陌l(fā)生與肺臟關(guān)系最為密切，但其他臟腑病變只要影響到肺，致肺氣上逆都可引起咳嗽?！端貑?wèn)·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！?/p>

2.辨咳嗽之外感、內(nèi)傷外感咳嗽：起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽：起病較緩，病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，多屬虛證。3.辨咳嗽的寒熱、虛實(shí)寒熱：一般以痰的形狀、多少為要點(diǎn)，在輔以聽(tīng)咳嗽的聲音。咳嗽痰多清稀，色白易咯，咳聲重濁多為寒咳。為外感風(fēng)寒或寒邪客肺，肺失宣降，肺氣上逆所致；咳嗽，咳聲不揚(yáng)，痰黃稠粘，不易咯出多為熱咳。為邪熱犯肺，肺津被灼所致。虛實(shí)：多以咳嗽的聲音來(lái)辨咳聲重濁緊悶，多屬于實(shí)證—為寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致；咳聲輕而低沉，多屬于虛證—為久病肺氣虛損，失于宣降所致；干咳無(wú)痰或少痰，咳聲清脆者多為燥咳，為燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。4.辨特殊咳嗽咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔吐、咯血，終止時(shí)作鷺鶿般鳴叫—頓咳（百日咳），常見(jiàn)于小兒，多風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱、阻遏氣道所致?？嚷暼缛蜆?，兼音啞，為白喉—肺腎陰虛，火毒攻喉。

嗅氣味概念：嗅氣味，是醫(yī)生通過(guò)嗅病人口氣、分泌物、排泄物（汗、痰、涕、二便及經(jīng)帶）和病室氣味來(lái)鑒別疾病的一種診法。一般原則：

凡氣味酸腐臭穢者，多屬實(shí)熱證；無(wú)臭或略有腥臭者，多屬虛寒證；尸臭惡聞，多為臟腑敗壞之絕證。

一、病體氣味

（一）口氣口臭——消化不良，或有齲齒，或口腔不潔口中酸臭氣——內(nèi)有宿食口有臭穢氣——胃熱口有腐臭氣——內(nèi)有潰腐瘍瘡

（二）汗氣

汗有腥膻味——風(fēng)濕熱久蘊(yùn)于皮膚汗出臭穢——瘟疫或火毒腋下汗出臊臭——狐臭。

（三）痰、涕之氣

鼻出臭氣，流濁涕不止——鼻淵證鼻流清涕——外感風(fēng)寒咳吐膿血腥臭痰——肺癰咳痰黃稠——肺熱壅盛咳痰清稀——寒證。

（四）二便之氣

大便酸臭——大腸郁熱便溏而腥——脾胃虛寒便臭如敗卵——食積小便色黃臊臭——膀胱濕熱尿有爛蘋(píng)果氣味——消渴病。

（五）經(jīng)、帶、惡露之氣

月經(jīng)臭穢——熱證月經(jīng)氣腥——寒證帶下黃臭——濕熱帶下腥稀——寒濕老年崩漏或帶下奇臭——癌病。

（六）嘔吐物之氣:

嘔吐物清稀無(wú)臭味——胃寒嘔吐物酸臭穢濁——胃熱嘔吐物不消化酸腐——食積嘔吐物無(wú)酸腐氣味——?dú)鉁I吐膿血腥臭——內(nèi)有潰瘍。

二、病室異常氣味

臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則充滿(mǎn)一室——瘟疫病。室內(nèi)有腐臭或尸臭味——臟腑敗壞，病屬危重。室內(nèi)有血腥味——多患失血。室內(nèi)尿臊味（氨味）——多見(jiàn)于水腫病晚期患者。室內(nèi)有爛蘋(píng)果樣氣味（酮體氣味）——消渴病危重證候。

問(wèn)診

一、問(wèn)診的方法⑴選擇安靜的環(huán)境⑵醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹⑶問(wèn)診語(yǔ)言通俗易懂⑷醫(yī)生有目的詢(xún)問(wèn)不可提示⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要詢(xún)問(wèn)二、問(wèn)診的內(nèi)容一、一般情況姓名性別年齡職業(yè)婚否現(xiàn)住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書(shū)寫(xiě)病歷及與病人聯(lián)系2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料二、主訴

是病人就診時(shí)感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。特點(diǎn)：

是疾病的主要矛盾是醫(yī)生認(rèn)識(shí)分析疾病的重要線(xiàn)索簡(jiǎn)明扼要（一般不超過(guò)20個(gè)字）如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天三、現(xiàn)病史圍繞主訴，從起病到此次就診時(shí)，疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)。1發(fā)病情況2病變過(guò)程3診治經(jīng)過(guò)4現(xiàn)在癥狀四、既往史是病人既往健康情況和曾患過(guò)的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽(yáng)上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。問(wèn)明既往史，對(duì)診斷當(dāng)前病證很有幫助。

五、個(gè)人生活史包括病人的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問(wèn)題，對(duì)診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，勞動(dòng)性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟(jì)狀況等對(duì)疾病的發(fā)生有一定的影響。如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無(wú)病經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽(yáng)氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過(guò)，則多見(jiàn)勞傷病證生活富?；蚝靡輴簞?，脾不健運(yùn)，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

六、婚育史女性患者應(yīng)記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時(shí)間如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時(shí)結(jié)婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。七、過(guò)敏手術(shù)史藥物、食物及其它過(guò)敏情況；曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)情況。八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。曾患何種疾??？可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。如：肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。三、問(wèn)現(xiàn)在癥狀問(wèn)現(xiàn)在癥狀是對(duì)病人就診時(shí)所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問(wèn)歌》：一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。一、問(wèn)寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生

——陰陽(yáng)偏盛偏衰（二）臨床意義辨病邪性質(zhì)辨陰陽(yáng)盛衰（三）寒熱的概念：寒惡寒：自覺(jué)寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏畏寒：自覺(jué)寒冷，加衣覆被或近火取暖，能緩解者－陽(yáng)氣虛衰，失其溫煦熱壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽(yáng)熱內(nèi)盛，正邪相爭(zhēng)潮熱：按時(shí)發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來(lái)微熱：病人自覺(jué)發(fā)熱，熱度較低，體溫不超過(guò)38度

—正氣不足（四）問(wèn)寒熱的注意事項(xiàng)

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時(shí)間；持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短；兼癥情況（五）問(wèn)寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱☆概念病人惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，多見(jiàn)外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見(jiàn)三種表證：

表寒證——外感寒邪表熱證——外感熱邪表虛證——外感風(fēng)邪2、但寒不熱病人只覺(jué)寒冷而不覺(jué)發(fā)熱的癥狀，見(jiàn)于里寒證。根據(jù)病勢(shì)的緩急和病程的長(zhǎng)久，可見(jiàn)兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實(shí)）久病但寒不熱——陽(yáng)氣虛衰（虛）3、寒熱往來(lái)☆?lèi)汉c發(fā)熱交替而作的癥狀，見(jiàn)于半表半里證

根據(jù)有無(wú)規(guī)律，可見(jiàn)兩種寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)——少陽(yáng)證寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)——瘧疾4、但熱不寒☆只覺(jué)發(fā)熱不覺(jué)寒冷，或反惡熱者，見(jiàn)于里熱證根據(jù)熱勢(shì)的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽(yáng)熱內(nèi)盛，正氣不衰見(jiàn)于實(shí)熱證微熱：即低熱-陰虛微熱氣虛微熱潮熱：按時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱盛，如潮汐潮熱

根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的特點(diǎn)及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽(yáng)明潮熱——日晡潮熱濕溫潮熱——身熱不揚(yáng)陰虛潮熱——夜間潮熱

二、問(wèn)汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理

《素問(wèn).陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！保ǘ┳⒁馐马?xiàng)汗之有無(wú)汗出時(shí)間汗出部位汗量多少伴有癥狀（三）問(wèn)汗內(nèi)容

1里證辨汗：☆自汗：晝間汗出，動(dòng)則尤甚-氣虛陽(yáng)虛盜汗：睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止-陰虛大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽(yáng)戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出-疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)無(wú)汗：身無(wú)汗出-陽(yáng)虛津虧

2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪表證無(wú)汗-外感寒邪3局部辨汗

頭汗：汗出僅見(jiàn)頭部

——虛陽(yáng)上越、濕熱、熱邪半身汗：汗出僅見(jiàn)身之上、下、左、右一側(cè)

——邪氣阻絡(luò)心胸汗：心胸部汗出過(guò)多

——心腎不交、心脾兩虛手足心汗：汗出僅見(jiàn)手足心

——陰經(jīng)郁熱陽(yáng)明熱盛中焦?jié)駸崛?、?wèn)疼痛（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡(luò)氣滯血瘀不通則痛實(shí)證食積蟲(chóng)積砂石積滯

陽(yáng)氣不足經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛虛證

（二）問(wèn)疼痛的性質(zhì)脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢(shì)走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢(shì)綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽(yáng)虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實(shí)邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)（三）問(wèn)疼痛的部位1頭痛根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)：項(xiàng)背痛——太陽(yáng)經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽(yáng)經(jīng)前額痛——陽(yáng)明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實(shí)證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——?dú)庋澨?、胸痛屬心的病變——胸痹真心痛屬肺的病變——支飲肺熱肺癰肺癆

3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：----肝郁氣滯肝膽濕熱肝膽火盛懸飲4、脘腹疼痛部位劃分——

小腹少腹胃脘臨床病證——

虛證：氣、血、陰、陽(yáng)

實(shí)證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲(chóng)積等5背痛——督脈損傷感受風(fēng)寒風(fēng)濕阻絡(luò)6腰痛——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風(fēng)邪偏勝著痹--濕邪偏勝痛痹--寒邪偏勝熱痹--熱邪偏勝8周身疼痛根據(jù)病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛（四）問(wèn)疼痛的鑒別要點(diǎn)寒

虛實(shí)熱五、問(wèn)耳目（一）問(wèn)耳耳鳴：自覺(jué)耳內(nèi)鳴響——如潮-實(shí)證如蟬-虛證耳聾：不同程度聽(tīng)力減退，甚則聽(tīng)覺(jué)喪失

——腎精虧虛肝膽火盛熱阻清竅重聽(tīng)：聽(tīng)力減退，聲音重復(fù)——腎精虧虛痰濁上蒙風(fēng)襲耳竅（二）問(wèn)目目癢——

肝經(jīng)風(fēng)火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——

肝火上炎、風(fēng)熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目?！曃镄D(zhuǎn)動(dòng)蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動(dòng)——虛、實(shí)目昏——視物昏暗模糊雀盲——每至黃昏視物不清——肝腎陰精六、問(wèn)睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理《靈樞.口問(wèn)》：

“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！保ㄒ唬┦撸ú幻拢└拍睿翰灰兹胨?，睡而易醒，甚則徹夜不眠者稱(chēng)之失眠病證：虛證——心腎不交心脾兩虛實(shí)證——膽郁痰擾食滯胃脘七、問(wèn)飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水口不渴——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲——外感溫?zé)岢跗陉?yáng)明經(jīng)證消渴?。ǘ┛诳什挥嬏禎駜?nèi)停濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱入營(yíng)分水飲內(nèi)停瘀血內(nèi)阻（二）食欲與食量食欲減退新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食嗅生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱消谷善饑：食欲過(guò)旺，多食易饑

——胃火熾盛胃強(qiáng)脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多

——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物（三）口味：口中異常的味覺(jué)和氣味。

口淡--脾胃氣虛口苦--火熱之證口甜--濕熱之邪口咸--腎虛口澀--陽(yáng)熱偏盛口粘膩--濕邪口酸--消化不良肝胃不和

八、問(wèn)二便大便的形成--大腸所司--脾與排泄胃肝腎小便的形成與排泄--膀胱所司--肺脾腎（一）問(wèn)大便正常大便：便次——一日一次便質(zhì)——成形不燥便感——排便通暢1、便次異常便秘：便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)間長(zhǎng)，排便艱澀不暢。冷秘——陽(yáng)虛寒凝熱秘——熱結(jié)腸道陰虛便秘——腸失濡潤(rùn)氣陰兩虛便秘——大腸傳導(dǎo)失司泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者如水樣便從臨床表現(xiàn)和病機(jī)可常見(jiàn)：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。

——脾胃虛寒命門(mén)火衰溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼。

——肝郁脾虛脾胃虛弱膿血便：大便中夾有膿汁或血液。

——痢疾遠(yuǎn)血近血3、便感異常肛門(mén)灼熱：排便時(shí)肛門(mén)有灼熱感

——濕熱內(nèi)阻里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門(mén)重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門(mén)氣墜：肛門(mén)下墜，甚則脫肛——中氣下陷（二）問(wèn)小便正常小便便次——3-5/晝0-1/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質(zhì)——澄清1、尿量異常尿量增多——下焦虛寒消渴病尿量減少——熱盛傷津水濕內(nèi)停

2、尿次異常小便頻數(shù)——下焦?jié)駸嵯陆固摵]——癃：小便點(diǎn)滴而出謂之癃閉：小便全無(wú)謂之閉病證——虛--腎陽(yáng)不足實(shí)--濕熱結(jié)石瘀血

3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或伴有急迫灼熱感

——濕熱下注余瀝不盡：小便排出后仍有點(diǎn)滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足遺尿：睡時(shí)小便自行流出

——腎氣不充九.問(wèn)經(jīng)帶（一）月經(jīng)正常月經(jīng)：初潮——14歲左右周期——28天左右經(jīng)期——3-5天經(jīng)量——50-100ml

經(jīng)色——色紅無(wú)塊異常月經(jīng)1經(jīng)期異常月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上。病證-氣虛熱盛陰虛月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯(cuò)后7天以上。病證-血虛陽(yáng)虛氣滯寒凝月經(jīng)不定期-月經(jīng)周期時(shí)而提前，時(shí)而錯(cuò)后，無(wú)規(guī)律可循。病證-肝郁氣滯脾腎不足瘀血內(nèi)阻

2經(jīng)量異常（1）月經(jīng)量多--血熱氣虛瘀血（2）月經(jīng)量少--血虛寒凝血瘀痰濕（3）崩漏：概念-月經(jīng)大下不止謂之崩。月經(jīng)淋漓不斷謂之漏。臨床病證氣虛瘀血熱盛（4）閉經(jīng)虛證——血虛氣血兩虛實(shí)證——?dú)鉁龊禎?/p>

3經(jīng)色異常

淡紅質(zhì)稀——血虛深紅質(zhì)稠——血熱色紫黑有塊

——寒凝、瘀血4痛經(jīng)

行經(jīng)腹痛或通引腰骶，甚則劇痛難忍。根據(jù)疼痛的時(shí)間經(jīng)前痛——?dú)鉁?jīng)中痛——血瘀經(jīng)后痛——血虛根據(jù)疼痛伴有癥狀小腹冷痛喜按——陽(yáng)虛小腹冷痛喜溫——寒凝-（二）帶下

白帶——陽(yáng)虛寒濕黃帶——濕熱下注赤白帶——肝經(jīng)郁熱濕熱下注

十.問(wèn)小兒（一）出生前后情況：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)母親健康、妊娠、分娩情況概念五遲：小兒發(fā)育遲緩的五種現(xiàn)象。立、行、發(fā)、齒、語(yǔ)五軟：小兒發(fā)育不良的五種體征。頭、項(xiàng)、手足、肌肉、口（二）預(yù)防接種、傳染病史

預(yù)防接種幫助小兒建立后天免疫機(jī)能傳染病史終身免疫傳染病因（三）易使小兒致病的原因外感六淫之邪脾胃功能失調(diào)容易驚嚇

切診

切診------通過(guò)用手觸摸的方式獲得病情資料

的一種診察方法。

切診又分為：脈診按診

一

脈診概念：是醫(yī)生用手指切按患者動(dòng)脈，根據(jù)其不同的形象來(lái)了解病情，辨別病證的診察方法。。

切診寸口脈診病的原理 ①寸口部位為脈之大會(huì) ②寸口部位脈氣最明顯 ③可反映宗氣的盛衰④寸口處部位固定且脈診方便寸關(guān)尺的定位

1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記

2、再定寸、尺：

關(guān)前為寸關(guān)后為尺切診寸口分候臟腑

寸——心

左手關(guān)——肝

尺——腎（陽(yáng)）

寸——肺

右手關(guān)——脾

尺——腎（陰）二、脈診的方法和注意事項(xiàng)平息和體位

平息：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)閏以太息，命曰平人”。體位：坐位、臥位與心臟等高。診脈時(shí)間：平旦為佳，安靜。切診三、脈診的指法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法。

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取

切診總按切診單按切診錯(cuò)誤的診脈手法切診脈象的要素

構(gòu)成脈象的八個(gè)要素：

脈位：脈管的淺深至數(shù)：脈搏的頻率脈長(zhǎng)：脈動(dòng)的范圍長(zhǎng)短脈力：脈搏的強(qiáng)弱脈寬：脈管的粗細(xì)流利度：脈來(lái)的通暢程度緊張度：脈管的弛緩程度均勻度：脈動(dòng)的節(jié)律切診平脈的特征1、胃：脈來(lái)從容、和緩、流利。 （1）脈位居中，不浮不沉……（位） （2）脈率調(diào)勻，不快不慢……（數(shù)） （3）脈道適中，不大不小……（形） （4）脈力充盈，不強(qiáng)不弱……（勢(shì)） （5）脈勢(shì)和緩，從容流利2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊。3、根：尺脈沉取有力，按之不絕。

切診脈象的生理變異

1、與年齡、性別、形體有關(guān)：

年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分）體質(zhì)：身高者脈長(zhǎng)，身矮者脈短；

瘦人脈浮，肥人脈沉。2、與精神情志有關(guān)：激動(dòng)時(shí)其脈必快（數(shù)），

抑郁時(shí)其脈沉緩或遲3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉。

4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈。切診課堂小結(jié)：1、部位：寸、關(guān)、尺2、指力：舉、按、尋3、平脈：胃、神、根切診常見(jiàn)脈象及臨床意義

1、浮脈、沉脈

2、遲脈、數(shù)脈

3、洪脈、細(xì)脈

4、長(zhǎng)脈、短脈

5、虛脈、實(shí)脈

6、滑脈、澀脈

7、弦脈、緊脈

8、結(jié)脈、代脈、促脈切診

(1)

浮脈

1、脈象特征：輕取即得，重按反減；舉之有余，按之不足；

崔氏《脈訣》：“

浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！?/p>

《診宗三昧》：“

浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空?！鼻性\脈位分類(lèi)浮脈2、臨床意義：主表證，亦主里虛（虛陽(yáng)外越）。1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮。2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越。

(2)

沉脈

1、脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。

《瀕湖脈學(xué)》“

如石投水，必極其底?！?/p>

《脈訣匯辨》“

有深深下沉之勢(shì)。”

《脈訣刊誤》“

輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也。”切診脈位分類(lèi)沉脈

2、臨床意義：主里證。常見(jiàn)于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等。

沉而有力——里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽(yáng)氣伏郁）。沉而無(wú)力——里虛：陽(yáng)氣虛不能升舉。(3)

遲脈

1、脈象特征：脈來(lái)遲緩，一息脈動(dòng)3－4

至（一分鐘不滿(mǎn)60次）。

《脈訣匯辨》：“往來(lái)遲緩，三至一息?！?/p>

《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至?！鼻性\脈率分類(lèi)遲脈2、臨床意義：主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證。1）主寒證－－有力為實(shí)寒；無(wú)力為虛寒。

實(shí)寒：寒邪凝滯，陽(yáng)氣失于宣通。虛寒：陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)。

2）亦主熱證－－邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯。

多見(jiàn)于里熱實(shí)證（陽(yáng)明腑實(shí)證、腸傷寒、腦膜炎)。

(4)

數(shù)脈

1、脈象特征：脈來(lái)急促，一息5－6至。

《瀕湖脈學(xué)》：“一息六至，脈流薄疾。”

《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來(lái)流利，動(dòng)脈之厥厥動(dòng)搖，疾脈之過(guò)于急疾。”切診脈率分類(lèi)數(shù)脈

2、臨床意義：主熱證，亦主虛證。

1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)。

2）主虛證－－精血耗損，元?dú)馓澨?，脈來(lái)虛數(shù)。多見(jiàn)于虛勞日久之人。

張景岳曰:“愈虛則脈愈數(shù)?！?5)洪脈

1、脈象特征：脈形寬大，滔滔滿(mǎn)指，來(lái)盛去衰。

《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿(mǎn)指?！?/p>

《瀕湖脈學(xué)》：“洪脈來(lái)時(shí)拍拍然，去衰來(lái)盛似波瀾?！鼻性\脈的寬度分類(lèi)洪脈

2、臨床意義：主熱甚（氣分熱甚）。

里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來(lái)洪