脊神經(jīng)后支癥狀及體征

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的癥狀及體征河南省骨科醫(yī)院耿端

引起腰腿痛的椎管外傷害性刺激，脊神經(jīng)后支是其主要的傳入中樞通路。近年來，隨著對(duì)急、慢性非特異性腰腿痛的研究不斷深入，源于脊神經(jīng)后支的疼痛問題，越來越受到重視。此類疼痛發(fā)病率高，約占非特異性腰腿痛的80%，并且疼痛性質(zhì)、分布區(qū)域通常不象脊神經(jīng)前支那樣明顯，常常造成診斷上的困難。常規(guī)療法效果較差，且病情容易反復(fù)發(fā)作。如何正確認(rèn)識(shí)此類疾病，對(duì)臨床疼痛治療具有極其重要的意義。疾病的本質(zhì)

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征是一個(gè)還沒有正式命名的疾病。這一疾病的名稱聽起來很陌生，臨床上卻是非常常見的病癥。

如:

急性腰扭傷

慢性腰背痛---腰肌勞損

腰臀部脂肪疝

臀上皮神經(jīng)損傷

胸腰段脊椎壓縮性骨折后遺腰背痛

駝背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多種疾病

還包括過去一些很含糊的病名：

腰背部慢性軟組織損傷

小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥

腰背部小關(guān)節(jié)紊亂癥

腰背部急、慢性肌筋膜炎

豎脊肌骨-筋膜間室綜合征

疾病特點(diǎn)

脊神經(jīng)共有31對(duì)，出椎間孔后，迅速分為前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交感干。一般來講脊神經(jīng)前支較粗而后支較細(xì)，后支穿過橫突間隙向后行，分布于項(xiàng)部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于脊柱活動(dòng)的協(xié)調(diào)及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時(shí)也因其較為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來一定的困難。臨床上可根據(jù)解剖結(jié)合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后支卡壓范圍。

內(nèi)側(cè)支較細(xì)，緊貼橫突根部骨纖維孔下行，并沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間長(zhǎng)約3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細(xì)小分枝支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、回旋肌、棘間韌帶及棘突。由于后內(nèi)側(cè)支在走行過程中緊鄰椎間關(guān)節(jié)及橫突間韌帶，故腰椎椎間的關(guān)節(jié)病變、韌帶損傷或骨纖維孔內(nèi)徑的改變，均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛，疼痛還可放射至椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等部位。骨纖維管骨纖維孔橫突間韌帶脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支上關(guān)節(jié)突副突韌帶脊神經(jīng)后外側(cè)支脊神經(jīng)前支

外側(cè)支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行。外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜，并在骶棘肌外側(cè)束表面繼續(xù)下降兩個(gè)錐體平面至皮下。外側(cè)支皮下行程較內(nèi)側(cè)支長(zhǎng)，供應(yīng)廣泛。。脊神經(jīng)后支卡壓引起的疼痛------機(jī)械性疼痛!!病因急性腰扭傷-----是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個(gè)最常見的病因。

慢性損傷------慢性勞損

某些疾病的合并癥-----如脊柱壓縮骨折，后凸畸形等臨床表現(xiàn)----癥狀

大體上講，可沿上下腰椎小關(guān)節(jié)左右各做一條連線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來源于后支內(nèi)側(cè)支抑郁焦慮失眠臨床表現(xiàn)---體征x片往往見壓痛處椎體旋轉(zhuǎn)征象。具體表現(xiàn)為：（1）正位片上雙側(cè)面椎弓根距同側(cè)椎體外緣的距離不等、小關(guān)節(jié)間隙不等。（2）側(cè)位片可見椎體后緣有雙重影。輔助檢查輔助檢查動(dòng)力位X線片，ct、mri、無椎體炎癥、腫瘤、結(jié)核、椎間盤突出、椎體滑脫等征象。三、輔助檢查

鑒別診斷椎管內(nèi)病變-------腰椎間盤突出癥，椎管狹窄，盤源性腰痛等

有無根性癥狀，活動(dòng)后有無加重椎管外病變-------脊神經(jīng)后支卡壓綜合征，腰三橫突綜合征，腰椎峽部裂等

疼痛區(qū)域封閉診斷性治療

腰椎以外疾病--------髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限，髖關(guān)節(jié)前側(cè)癥狀

術(shù)后引起-----腰椎術(shù)后失敗綜合征

病史影像檢查

腰椎間盤突出----本病最易混淆的就是腰椎間盤突出癥。鑒別要點(diǎn)在于腰椎間盤突出癥有明確的臨床神經(jīng)定位體征，脊神經(jīng)后支卡壓則直腿抬高實(shí)驗(yàn)，挺腹實(shí)驗(yàn)，咳嗽實(shí)驗(yàn)等陰性鑒別診斷腰椎管狹窄癥鑒別要點(diǎn)在于有無間歇性跛行。活動(dòng)后有無癥狀加重，封閉治療是否有效鑒別診斷盤源性腰痛鑒別要點(diǎn)在于疼痛癥狀和體位是否有關(guān)鑒別診斷第三腰椎橫突綜合癥橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導(dǎo)致腰痛或腰臀痛。第三腰椎橫突由L1后外側(cè)支通過，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，但大部分病人不易觸及。鑒別要點(diǎn)-----可分別在橫突尖部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處封閉治療。鑒別診斷腰椎峽部裂與滑脫鑒別要點(diǎn)：①影像學(xué)檢查②封閉診斷鑒別診斷臀上皮神經(jīng)炎鑒別要點(diǎn)：疼痛區(qū)域不同，無腰部癥狀鑒別診斷髖關(guān)節(jié)疾病常見有股骨頭壞死，髖臼撞擊綜合征，髖關(guān)節(jié)滑膜炎等，這類疾病也會(huì)引起臀部及大腿的疼痛，鑒別點(diǎn)主要在于：一，髖關(guān)節(jié)疾病有明顯的髖部壓痛，大轉(zhuǎn)子叩擊痛，特別是腹股溝處壓痛。二，此類疾病大多伴隨髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者無法下蹲。三，影像學(xué)檢查，X線，MRI等示：髖部有影像學(xué)改變。鑒別診斷腰椎術(shù)后疾病------腰椎手術(shù)失敗綜合征由手術(shù)引起腰椎穩(wěn)定性破壞，軟組織黏連，弓弦結(jié)構(gòu)改變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等造成的一類疾病常見有皮膚筋膜瘢痕硬結(jié)，脊神經(jīng)后支卡壓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，腰椎交感神經(jīng)紊亂等，這類疾病都會(huì)引起腰部疼痛，鑒別點(diǎn)--------皮膚硬度，腰部晨僵，下肢發(fā)涼，封閉治療等鑒別診斷綜上所述，由于脊神經(jīng)后支自身解剖結(jié)構(gòu)的影響，此神