10.合理應(yīng)用抗菌藥課件

10.合理應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥

我們可做哪些努力?10.合理應(yīng)用抗菌藥不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥危害浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生10.合理應(yīng)用抗菌藥《指導(dǎo)原則》的基本內(nèi)容·嚴(yán)格掌握適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）·盡早明確病原菌規(guī)范送培養(yǎng)測(cè)藥敏,必要時(shí)涂片染色根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷最可能的病原菌范圍依照經(jīng)典經(jīng)驗(yàn)療法針對(duì)可能病原菌選藥·針對(duì)病原菌制定良好的抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位達(dá)有效濃度對(duì)患者安全·科學(xué)的給藥方案途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥·特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥·落實(shí)藥事管理措施10.合理應(yīng)用抗菌藥衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號(hào)[2009]38號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2010年推行臨床合理用藥點(diǎn)評(píng)。2011年加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度10.合理應(yīng)用抗菌藥

專項(xiàng)整治取得可喜進(jìn)步某二級(jí)醫(yī)院2011年專項(xiàng)整治前后抗菌藥物應(yīng)用回顧性調(diào)查專項(xiàng)整治前（1～3月）、期間（4～6月）及整治后（7～9月），抗菌藥物用藥金額、用藥頻度（DDDs）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析

10.合理應(yīng)用抗菌藥

專項(xiàng)整治取得可喜進(jìn)步專項(xiàng)整治后的DDDs分別較整治前、期間下降46.36%、28.19%；注射劑與口服相比,其DDDs降幅更大,比整治前下降82.47%；用藥結(jié)構(gòu)變化顯著，其中合資產(chǎn)品DDDs增長(zhǎng)較大，但構(gòu)成比仍僅占10.56%10.合理應(yīng)用抗菌藥

專項(xiàng)整治取得可喜進(jìn)步特殊使用類的不合理率從整治前的75.86%下降至25.00%而Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、用藥時(shí)間從整治前的97.17%和（4.59±2.04）d，分別下降至37.04%和（1.08±0.97）d整治前后，抗菌藥物聯(lián)用率并未見變化治療性應(yīng)用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率雖有所提高，但總檢出陽性率仍維持在15%以下10.合理應(yīng)用抗菌藥1.1.治療性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)證

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■10.合理應(yīng)用抗菌藥排除非感染的發(fā)熱性疾病非感染性疾病特點(diǎn)血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無效;經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查有其它陽性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實(shí)體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等10.合理應(yīng)用抗菌藥細(xì)菌感染性疾病特點(diǎn)細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點(diǎn):①有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)②毒性癥狀③常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降④抗菌治療特別是選用了針對(duì)致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效10.合理應(yīng)用抗菌藥1.2.內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，留相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療10.合理應(yīng)用抗菌藥預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈

瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者上海《實(shí)施細(xì)則》

10.合理應(yīng)用抗菌藥1.3.外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）

清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■10.合理應(yīng)用抗菌藥常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素10.合理應(yīng)用抗菌藥常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染。10.合理應(yīng)用抗菌藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí):術(shù)前（2～24小時(shí)）給藥，其手術(shù)感染率為3.8％術(shù)后（3～24小時(shí)）、術(shù)中（開始手術(shù)0～3小時(shí)）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3％和1.4％而術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為0.6％反映術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范10.合理應(yīng)用抗菌藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題10.合理應(yīng)用抗菌藥建議

與外科醫(yī)師面對(duì)面溝通,擺事實(shí)講道理堅(jiān)守“底線”:用抗菌藥必須記下指證依據(jù)對(duì)圍手術(shù)預(yù)防用藥結(jié)合實(shí)際,盡量向“指導(dǎo)原則”靠攏對(duì)特殊問題可經(jīng)討論,取一暫行方案先執(zhí)盡量不簡(jiǎn)單以獎(jiǎng)罰去達(dá)到某一下還指標(biāo)10.合理應(yīng)用抗菌藥2.盡早確立致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥10.合理應(yīng)用抗菌藥病原診斷2.1.收集標(biāo)本送培養(yǎng)測(cè)藥敏

﹡規(guī)范

﹡必要時(shí)涂片染色

﹡標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗(yàn)室

10.合理應(yīng)用抗菌藥痰培養(yǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時(shí)作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

10.合理應(yīng)用抗菌藥血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

10.合理應(yīng)用抗菌藥直接涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢

10.合理應(yīng)用抗菌藥藥敏測(cè)定的意義目的幫助臨床醫(yī)師選擇最合適的抗菌藥物進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)為抗菌藥物的管理和新藥的開發(fā)研究提供參考以下情況不需要做藥敏測(cè)定已知某些抗菌藥物對(duì)某種細(xì)菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐藥菌株存在，例如溶血性鏈球菌和腦膜炎球菌可能是污染菌而不是引起發(fā)病的真正病原菌對(duì)一些營(yíng)養(yǎng)要求較高，不易生長(zhǎng)的細(xì)菌，一般也不做常規(guī)藥敏測(cè)定，例如淋球菌和流感桿菌臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI，以前稱NCCLS）國(guó)際性的、學(xué)科間的、非盈利性的、制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織促使人們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和指南達(dá)成共識(shí)并促進(jìn)其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用在為臨床試驗(yàn)與相關(guān)的醫(yī)療問題制定標(biāo)準(zhǔn)與指南時(shí)，CLSI實(shí)施了它所特有的達(dá)成一致的過程，因而得到全世界的認(rèn)可現(xiàn)國(guó)內(nèi)的藥敏檢測(cè)也采用此標(biāo)準(zhǔn)10.合理應(yīng)用抗菌藥藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義藥敏試驗(yàn)主要反映常規(guī)劑量下達(dá)到的血藥濃度能否抑制/殺滅致病菌(測(cè)試菌),并不能反映對(duì)所有器官、組織感染的療效藥敏結(jié)果與臨床療效的符合率約80%聯(lián)合用藥還需考慮達(dá)到協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗的結(jié)果10.合理應(yīng)用抗菌藥科學(xué)地分析培養(yǎng)藥敏結(jié)果血,骨髓與閉合腔標(biāo)本培養(yǎng)陽性基本上為致病菌無感染臨床表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)不能輕率定為致病菌數(shù)次培養(yǎng)陽性為同一菌種,藥敏相似大多為致病菌數(shù)次培養(yǎng)菌種不一,且多為正常菌群,多為污染菌尿中表葡菌多為污染菌,腐生葡萄球菌常為致病菌從藥敏結(jié)果判斷MRS,產(chǎn)ESBLs,PDR,MDR等

10.合理應(yīng)用抗菌藥病原診斷2.2.依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原痰、膿、分泌物、二便…性狀遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌特殊癥候群10.合理應(yīng)用抗菌藥革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪大、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素反應(yīng):神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細(xì)速、血壓下降甚休克、WBC與中性增高不明顯10.合理應(yīng)用抗菌藥外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡10.合理應(yīng)用抗菌藥病原診斷2.3.求助于經(jīng)驗(yàn)療法感染部位病史特點(diǎn)臨床特點(diǎn)可能致病原當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài)首選次選方案10.合理應(yīng)用抗菌藥常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服FQAM/CL、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險(xiǎn)因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項(xiàng)致病菌復(fù)發(fā)時(shí)TMP/SMZ長(zhǎng)期口服復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER靜脈用FQ、萬古（陽性球菌、青霉素過敏）無癥狀菌尿?qū)W齡前基于培養(yǎng)加藥敏孕婦陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌前三月定期檢查，陽性時(shí)予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)、然后MP/SMZ－DS三天10.合理應(yīng)用抗菌藥《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類10.合理應(yīng)用抗菌藥《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類10.合理應(yīng)用抗菌藥不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

10.合理應(yīng)用抗菌藥3.“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全10.合理應(yīng)用抗菌藥3.1.具獨(dú)特特點(diǎn)的抗菌藥

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧夫西地酸MRSA,MRCNS利福平磷二甲胺四環(huán)素利奈唑酮產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑頭霉素

耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類

泛耐藥菌（PDR）多粘菌素10.合理應(yīng)用抗菌藥2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)主要地區(qū)14所教學(xué)醫(yī)院收集47850株KB法藥敏，CLSI2009版判斷結(jié)果G＋

28.4%,G-71.6%朱德妹等,中國(guó)感染與化療雜志11:321,201010.合理應(yīng)用抗菌藥感染變化G-(71.6%)

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加

(綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿…)G＋(28.4％)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加

10.合理應(yīng)用抗菌藥MRSA10.合理應(yīng)用抗菌藥葡萄球菌感染的藥物選擇

首選 可選不產(chǎn)酶 青G紅、林可、一代頭孢產(chǎn)酶 耐酶青紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古

替考拉寧、夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲萬古

SMZ-TMP、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四VRS

利奈唑胺10.合理應(yīng)用抗菌藥主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少

少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF可透過

可透過少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部痛低微,肝毒人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用10.合理應(yīng)用抗菌藥產(chǎn)ESBLs菌大問題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻200856.2%,43.6%200956.5%,41.4%201056.2%,43.6%導(dǎo)致問題的原因是大量使用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類10.合理應(yīng)用抗菌藥E.coli/ELBLs10.合理應(yīng)用抗菌藥ESBLS感染的用藥*

碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*三、四代頭孢的選用看藥敏10.合理應(yīng)用抗菌藥非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭陰性桿菌(株數(shù))非發(fā)酵菌(株數(shù))汪復(fù)，等.中國(guó)抗感染化療雜志.10.合理應(yīng)用抗菌藥非發(fā)酵菌的耐藥率

綠膿

不動(dòng)

伯克霍爾德

嗜麥芽哌拉/三唑替卡/克拉阿米卡星環(huán)丙SMZ/TMP23.941.215.322.4

－64.6

－51.768.3

－22.1

－－－

27.6

－－－－11.2

10.合理應(yīng)用抗菌藥非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)伯克霍爾德嗜麥芽吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒30.819.321.629.5—17.957.164.164.2

－－30.7

－－

21.8

－－－

－－－－－

13.8

亞胺培南10.合理應(yīng)用抗菌藥病例介紹

患者，男，73歲。因反復(fù)頭暈14小時(shí)，伴意識(shí)障礙3小時(shí)于2010年4月25日23：00來院就診。查體：嗜睡狀態(tài)，呼吸尚平，呼之能睜眼，失語。體溫36.8C，HR80次/分，Bp130/80mmHg。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不配合。頸軟，無強(qiáng)直,頸靜脈無充盈。胸廓無畸形,雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心律絕對(duì)不齊，未及異常病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝睥肋下未及腫大。雙下肢不腫，四肢肌力檢查不配合（左側(cè)肢體可及自主活動(dòng)，右側(cè)肢體肌力無自主活動(dòng)），右側(cè)肢體肌張力稍高，右側(cè)巴氏征陽性。既往患者有冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停⒎款?、高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（代償期）、慢支史10.合理應(yīng)用抗菌藥病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L；入院后即刻行頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；2天后（4/27）復(fù)查：左側(cè)丘腦及內(nèi)囊后肢腦梗塞，為新出現(xiàn)病灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；4/27胸片:兩肺慢支改變,心影增大。入院診斷：腦梗塞；冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?，房顫；高血壓病3級(jí)，極高危險(xiǎn)組；2型糖尿病；慢性腎功能不全（代償期）；慢支,急性發(fā)作期。10.合理應(yīng)用抗菌藥病例介紹診療經(jīng)過：入院后即予以告病危，加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)護(hù)（包括生命體征、心電監(jiān)護(hù)、出入量及血糖、血電解質(zhì)、酸堿平衡、腎功能等血生化監(jiān)測(cè)），并予以各項(xiàng)積極搶救治療（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抑制腦水腫、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)支持等）?；颊哂?月26日起出現(xiàn)昏迷、咳嗽咯痰、無自主排痰能力伴發(fā)熱（T38.4℃），予以抗感染（美羅培南0.5q8h）、加強(qiáng)護(hù)理、定時(shí)負(fù)壓吸引器吸痰。4月27日夜間咳嗽咯痰加重、張口呼吸、體溫上升至39.2℃。4月28日凌晨加用磷霉素。當(dāng)日患者咳嗽咯痰氣急有好轉(zhuǎn)、熱退、神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。5月2日因病情平穩(wěn)而停用美羅培南和磷霉素，改頭孢他定10.合理應(yīng)用抗菌藥多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎

5月6日起患者又出現(xiàn)咳嗽咯痰加重伴氣急、發(fā)熱（T38.6℃），之后多次痰培養(yǎng)見鮑氏不動(dòng)桿菌：

5/8鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦、環(huán)丙沙星等皆耐藥）MDR；

5/10鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮－舒巴坦敏感，對(duì)美羅培南中敏，環(huán)丙沙星等耐藥）；

5/13鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦中敏，對(duì)亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星等耐藥）；

5/17鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦中敏，余皆耐藥）。

5月6日停頭孢他定、改用美羅培南0.5q8h靜滴，但療效不佳。5/15血常規(guī)示血WBC13.6×1012/L

、N91.2%，當(dāng)日停美羅培南、改為頭孢哌酮－舒巴坦3.0q12h靜滴，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)意識(shí)障礙加重呈淺－深昏迷狀態(tài)，張口呼吸、高熱39.4℃。5/18血?dú)夥治鍪?型呼吸衰竭（PO250mmHg,PCO253mmHg）,予以持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，并加用靜滴環(huán)丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)熱、意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鍪竞粑ソ呒m正，血常規(guī)漸趨于正常，痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌轉(zhuǎn)陰。10.合理應(yīng)用抗菌藥泛耐藥菌株近年來，在國(guó)內(nèi)某些大的教學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)了對(duì)常用抗菌藥都耐藥的菌株，稱為泛耐藥菌（PDR）主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌,約占同類菌中的1.7～21.4％。大腸桿菌、陰溝腸桿菌中也出現(xiàn)PDR有的定義為：對(duì)第三、四代頭孢、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷五類抗菌藥僅剩一類呈敏感的菌株稱為MDR對(duì)上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為PDR對(duì)所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的則稱為極耐藥菌株（XDR）

10.合理應(yīng)用抗菌藥PDR一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素、替加環(huán)素,或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的辦法治療：酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、阿米卡星、利福平、氟喹諾酮類某些由PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題用藥方案10.合理應(yīng)用抗菌藥3.2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到部位的感染10.合理應(yīng)用抗菌藥組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠10.合理應(yīng)用抗菌藥

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐,阿莫慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙硫異煙胺西丁氟康唑氨曲南

5FC美羅培南甲硝唑四氧氟沙星伏立環(huán)丙培氟萬古，去甲萬古10.合理應(yīng)用抗菌藥3.3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種與其他抗菌藥、其他藥物、食品飲料之間的相互作用10.合理應(yīng)用抗菌藥碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能Meropenem克倍寧

Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性

++

+

+10.合理應(yīng)用抗菌藥腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物

特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用10.合理應(yīng)用抗菌藥肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用10.合理應(yīng)用抗菌藥α型頭孢唑林鈉

（Cefazolinsodiumhydrate)

具有非常高的穩(wěn)定性10.合理應(yīng)用抗菌藥α型頭孢唑林鈉.不良反應(yīng)更少，安全性更高螯合頭孢唑林(新泰林)有效期24個(gè)月，現(xiàn)有頭孢唑林有效期18個(gè)月價(jià)格較普通頭孢唑林貴10.合理應(yīng)用抗菌藥國(guó)家基本藥物制度實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、保證基本藥物供應(yīng)和合理使用，以及促進(jìn)藥品生產(chǎn)流動(dòng)、企業(yè)資源進(jìn)一步優(yōu)化整合將起積極的作用作為臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)力求正確認(rèn)識(shí)基本藥物，合理用于臨床，充分發(fā)揮其防治感染性疾病的作用10.合理應(yīng)用抗菌藥基本藥物目錄品種的特點(diǎn)定位《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）“上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄（2010年版）”列入抗微生物藥和抗寄生蟲病藥的品種作抗菌特點(diǎn)和臨床定位分析，以在臨床上規(guī)范應(yīng)用

10.合理應(yīng)用抗菌藥國(guó)家基本藥物目錄中，抗微生物藥共33種、抗寄生蟲病藥7種。上海增補(bǔ)了16種基本上將臨床上具代表性的、重要的常用抗微生物和抗寄生蟲病藥藥列入多年來，國(guó)內(nèi)外臨床廣泛地應(yīng)用已充分證實(shí)這些品種針對(duì)常見的致病微生物和寄生蟲所致的多數(shù)感染其療效確切，且大多品種的毒性與不良反應(yīng)低微；個(gè)別品種雖具確切的毒性，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證規(guī)范應(yīng)用，密切注視不良反應(yīng)，仍可在基層選用

基本藥物品種10.合理應(yīng)用抗菌藥4.科學(xué)的給藥方案劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥10.合理應(yīng)用抗菌藥時(shí)間依賴性抗菌藥

（PAE短）β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid10.合理應(yīng)用抗菌藥血藥濃度(mg/ml)

0

2

4

6

8

12

16

20

24hrs頭孢Tid給藥流感嗜血桿菌

(<0.016ug/mL)卡他莫拉菌

(0.25ug/mL)肺炎鏈球菌PRSP(1ug/mL)金黃色葡萄球菌

MSSA(1ug/mL)Serumlevel:InterviewforminMeijiSeikaMIC90:Clinicalisolatesfrom11Asiancountries;ST16,ISAAR200543210.5010.合理應(yīng)用抗菌藥有效合理的給藥方案為了使T>MIC足夠長(zhǎng),建議:1、投藥時(shí)間間隔短些(每日投藥三至四次)

不足之處:服藥依從性差,影響療效

2、制成緩釋制劑(每日服藥二次)

優(yōu)勢(shì)在于:減少給藥次數(shù),提高服藥的依從性,保持平穩(wěn)而有效的血藥濃度,提高了藥物的安全性和有效性10.合理應(yīng)用抗菌藥濃度依賴性抗菌藥氨基苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑10.合理應(yīng)用抗菌藥濃度依賴性抗菌藥C∥殺菌活性PAE明顯10.合理應(yīng)用抗菌藥聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案10.合理應(yīng)用抗菌藥5.結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)藥事管理＊切實(shí)實(shí)行抗菌藥分醫(yī)院與職稱級(jí)別管理＊制定“實(shí)施細(xì)則”便于臨床用藥＊建章立規(guī)嚴(yán)格管理：清潔手術(shù)抗菌藥預(yù)防使用率、病原菌培養(yǎng)率、一品二規(guī)…＊為臨床合理用藥提供信息、血藥濃度監(jiān)測(cè)等服務(wù)10.合理應(yīng)用抗菌藥發(fā)揮藥事委員會(huì)職能成立專家小組，制定《細(xì)則》抗菌藥物分級(jí)管理宣傳，落實(shí)健全微生物檢測(cè)常規(guī)，積累資料臨床藥學(xué)為臨床服務(wù)，合理用藥點(diǎn)評(píng)納入綜合質(zhì)量考核體系10.合理應(yīng)用抗菌藥2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案(4.18.)

1.明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

3.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

4.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

5.加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

6.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

10.合理應(yīng)用抗菌藥2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

7.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

8.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

9.嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理10.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

11.建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

12.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度

13.嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

10.合理應(yīng)用抗菌藥抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

（征求意見稿衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2011〕75號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，