科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

科室醫(yī)療質(zhì)量與平安治理制度〔一〕醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例商量制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例商量制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)治理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員質(zhì)量治理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞必須人人達(dá)標(biāo)?！捕巢v書(shū)寫(xiě)重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與平安。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量治理，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和精確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5.一般病程記錄的及時(shí)性和完整性〔包含上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的商量記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡商量記錄等〕；6.正確對(duì)待家屬同意醫(yī)治意見(jiàn)的簽字?！吨橥鈺?shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)醫(yī)治操作同意的簽字，在醫(yī)治中要精益求精，盡可能防止發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇醫(yī)治方法、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)醫(yī)治方法的選擇權(quán)。

醫(yī)治知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性〔包含住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特別檢查、醫(yī)治的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特別＞藥品和器械知情同意談話記錄等〕；7.醫(yī)治的合理性〔抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反響有無(wú)匯報(bào)和記錄，處方〈包含精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等〕；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；〔三〕醫(yī)院感染治理1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷匯報(bào)落實(shí)情況；3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；5．抗菌藥物合理使用；6．一次性無(wú)菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與操縱；8．醫(yī)療廢物的治理；9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與操縱的各項(xiàng)工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的治理臨床路徑及按病種付費(fèi)治理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，提出整改措施，保證平安措施與醫(yī)院開(kāi)展相適應(yīng)和配套。醫(yī)療平安不良事件治理加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量治理教育，提高全員質(zhì)量治理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。第四局部：科室質(zhì)量與平安治理小組工作方案加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與平安意識(shí)。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、平安意識(shí)和自我愛(ài)護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量治理教育，提高全員質(zhì)量治理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與平安第一〞的觀點(diǎn)。

二、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)治理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

要逐漸加強(qiáng)科室的風(fēng)險(xiǎn)治理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)治理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療平安意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)治理，防范和處理醫(yī)療糾紛、過(guò)失及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行商量，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保證病人平安的同時(shí)加強(qiáng)自我愛(ài)護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與平安體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量治理委員會(huì)，科室質(zhì)量治理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費(fèi)情況。醫(yī)療平安不良事件排查。每月20號(hào)前檢查核心制度落實(shí)情況，檢查輸血病歷，術(shù)前商量，及疑難病歷商量等。及時(shí)將檢查情況反響，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，延續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，提出整改措施，保證平安措施與醫(yī)院開(kāi)展相適應(yīng)和配套。、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，及時(shí)書(shū)寫(xiě)三級(jí)醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組治理。第1組：第二組:上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)肯定責(zé)任。五、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的效勞。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例商量制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例商量制度、病案書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安放在醫(yī)院治理的核心。

六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)〞訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)〞訓(xùn)練，即根本知識(shí)、根本理論、根本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與平安。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量治理，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對(duì)待家屬同意醫(yī)治意見(jiàn)的簽字。

《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)醫(yī)治操作同意的簽字，在醫(yī)治中要精益求精，盡可能防止發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇醫(yī)治方法、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)醫(yī)治方法的選擇權(quán)。

九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開(kāi)展的新技術(shù)、新工程要進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對(duì)重大及特別手術(shù)要監(jiān)督上報(bào)，并組織術(shù)前商量。以確?；颊咴卺t(yī)院能得到平安有效的醫(yī)療效勞。第五局部每月醫(yī)療質(zhì)量操縱重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)和術(shù)前商量二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)交接班制度的落實(shí)三月份：死亡病例商量和疑難病例商量四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量操縱醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理五月份：查對(duì)制度的落實(shí)首診負(fù)責(zé)制落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：臨床路徑及按病種付費(fèi)落實(shí)十月份：醫(yī)療平安不良事件匯報(bào)十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實(shí)十二月份：總結(jié)全年各項(xiàng)制度落實(shí)情況，制定下一年工作方案科室質(zhì)量與平安治理小組活動(dòng)內(nèi)容1、運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開(kāi)展一次，至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)?！?〕運(yùn)行病歷質(zhì)量一般檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反響抗生素應(yīng)用檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對(duì)醫(yī)治性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況科室醫(yī)療平安不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析掌握醫(yī)療平安不良事件匯報(bào)流程，檢查不良事件匯報(bào)情況及分析處理措施。檢查臨床路徑及按病種付費(fèi)情況。5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)情況6檢查特別檢查及醫(yī)治登記情況核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況檢查術(shù)前商量、疑難病例商量、交接班記錄情況。三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析檢查三級(jí)醫(yī)師查房記錄及簽名情況。9、重大手術(shù)及特別手術(shù)匯報(bào)情況10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析檢查院感知識(shí)掌握情況，定期培訓(xùn)11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析12、質(zhì)量檢查反響的問(wèn)題分析、整改及改良效果評(píng)估。13、制定下次改良措施

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