殘疾人家庭無(wú)障礙改造項(xiàng)目表、產(chǎn)品配備、功能狀況、改造需求評(píng)估表、方案確認(rèn)表、驗(yàn)收表

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（資料性）

殘疾人功能狀況評(píng)估表殘疾人功能狀況評(píng)估見(jiàn)表C.1。評(píng)估類別評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容左側(cè)右側(cè)評(píng)分（1-5）備注肢體（上肢）上肢功能缺失/功能障礙□□肩膀功能肩膀疼痛/活動(dòng)受限□□手臂功能力量不足/活動(dòng)受限□□手腕靈活性疼痛/活動(dòng)受限□□手指靈活性缺失/靈活性降低/關(guān)節(jié)問(wèn)題□□肢體（下肢）下肢功能缺失/功能障礙□□大腿力量力量不足/疼痛□□膝關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)疼痛/活動(dòng)受限□□小腿力量力量不足/疼痛□□腳踝靈活性疼痛/不穩(wěn)□□足部功能腳趾缺失/足部靈活性/平衡問(wèn)題□□視力視力部分視力喪失/全盲□□視野視野缺損□□光線敏感對(duì)光線敏感□□色覺(jué)色覺(jué)異常□□辨物能力辨識(shí)物體困難□□聽(tīng)力聽(tīng)力情況聽(tīng)力損失情況□□智力認(rèn)知能力基本概念理解、思維能力--語(yǔ)言表達(dá)表達(dá)需求和情感--記憶力簡(jiǎn)單記憶和任務(wù)復(fù)述能力--適應(yīng)能力適應(yīng)環(huán)境和新事物的能力--精神情緒控制控制情況的能力--社交互動(dòng)與他人交流、合作的能力--注意力維持注意力和集中力--行為控制是否有自傷、攻擊或破壞性行為--日常生活能力自理能力獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗澡、如廁等能力--家務(wù)能力能否完成簡(jiǎn)單的家務(wù)活動(dòng)--社交能力能否獨(dú)立外出或參加社區(qū)活動(dòng)--輔助設(shè)備需求現(xiàn)有輔助器具使用當(dāng)前使用輔助器具種類--新增輔具需求是否需要維修或更換--注：使用1-5評(píng)分，1代表極弱，5代表良好。

（資料性）

殘疾人家庭無(wú)障礙改造需求評(píng)估表殘疾人家庭無(wú)障礙改造需求評(píng)估表見(jiàn)表D.1。表D.1殘疾人家庭無(wú)障礙改造需求評(píng)估表個(gè)案編號(hào)：殘疾人證號(hào)：姓名：年齡：受教育程度：殘疾程度和類別類別肢體¨、視力¨智力¨、精神¨聽(tīng)力¨、言語(yǔ)¨多重¨等級(jí)一級(jí)（）二級(jí)（）三級(jí)（）四級(jí)（）家庭情況城鄉(xiāng)低保（）特困人員（）低收入家庭（）其他困難（）一戶多殘（）老殘同戶（）一般家庭（）致殘?jiān)蛳忍欤ǎ┮虿≈職垼ǎ┮馔庵職垼ǎ┕δ軤顩r（詳見(jiàn)評(píng)估表）居住地域皖南（）皖北（）江淮之間（）城市（）鄉(xiāng)村（）住宅狀況評(píng)估結(jié)果無(wú)障礙設(shè)施改造輔助器具適配安裝其他改造建議評(píng)估人：評(píng)估日期：

（資料性）

殘疾人家庭無(wú)障礙改造方案確認(rèn)表殘疾人家庭無(wú)障礙改造方案確認(rèn)見(jiàn)表E.1。表E.1殘疾人家庭無(wú)障礙改造方案確認(rèn)表姓名性別聯(lián)系方式改造地址改造方案設(shè)計(jì)序號(hào)項(xiàng)目類型改造內(nèi)容產(chǎn)品配置其他123456改造要求：服務(wù)對(duì)象（本人或監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章簽名：年月日

（資料性）

殘疾人家庭無(wú)障礙改造驗(yàn)收表殘疾人家庭無(wú)障礙改造驗(yàn)收見(jiàn)表F.1。表F.1殘疾人家庭無(wú)障礙改造驗(yàn)收表姓名性別殘疾類別殘疾證號(hào)聯(lián)系電話改造地址施工單位開(kāi)工日期竣工日期施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話無(wú)障礙改造前（照片）無(wú)障礙