（質(zhì)量管理套表）醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量項核心制度醫(yī)患溝通

情。2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖?？焓罩?。安全的主要疾病為主。并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。首診醫(yī)師負責組織就地搶救。班，該部門人員有權(quán)臨時安排有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好知情告知及相關(guān)的醫(yī)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時檢查病員。6.護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。房時間加以控制，避免故此失彼。檢查報告、所需檢查器材等。3.查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。并做出肯定性指示。進行。歷書寫質(zhì)量。問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。時檢查并記錄。情況和各方面存在的問題，及時研究解決。充分溝通，增進患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務(wù)人員的理解。與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患重、互相理解、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系。患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同時報告醫(yī)務(wù)部。重、病危通知書。行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項。在進行手術(shù)、麻醉、重藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，時進行溝通，保證診療工作順利進行。并充分說明其利弊以供選擇。切實增強患者和家屬的依從性。爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。務(wù)，解答患者及家屬的疑問，引導(dǎo)他們正確認識和對待疾病，樹立恢復(fù)健康的信心，建議，及時改進工作，增加患者滿意度。 流工作。時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、公室或示教室。導(dǎo)。科室未處理而投訴到醫(yī)務(wù)部的，發(fā)現(xiàn)一次扣科室管理分0.5分。通報批評、記過等嚴肅處理。操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。安全。脈搏、呼吸、血壓。（一）適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。善各項檢查，進行病例討論。錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。會診，或請院外專家會診。記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。死亡者，也應(yīng)討論。及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。5.應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包訓(xùn)。救。好交接班。段。救治。醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。理解配合。8.搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)有副高職稱人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)向業(yè)務(wù)副院長匯報，參加并主持會診。要認真組織實施會診意見。要求，制定本制度。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。步開展二級手術(shù)。術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。手術(shù)?？芍鞒中录夹g(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。手術(shù)的準入資格者。責簽發(fā)手術(shù)通知單。上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，口頭上報請示。務(wù)副院長審批。術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。2.被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。3.70歲以上的高齡病人的手術(shù)。術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。時，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報科術(shù)畢一周內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。；（；（再植術(shù)。三級手術(shù)：腹部損傷剖腹探查術(shù)。腔探查術(shù)。二級手術(shù)：；（；（各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。；（三級手術(shù)：合術(shù)；二級手術(shù)：新開展的各種手術(shù)。三級手術(shù)：二級手術(shù)：三級手術(shù)：二級手術(shù)：體膿腫的處理。經(jīng)周圍撕脫術(shù)。三級手術(shù)：二級手術(shù)：對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論日期、記錄者簽名等。4.要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點，最終選情況并制訂詳細的防范措施。助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱并簽名。屬，簽字同意后方可進行。(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。(1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)(2)查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。(3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。(4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。(5)手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗。3.藥房(1)配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與用法及注意事項。(1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢"，一人工作時要重做一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。(1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9．供應(yīng)室’(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。(3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。lO．-功能檢查科(特殊檢查室)有：(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。時間。三、輸血“三查八對”：品種類、劑量。得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。項目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情行。輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查小時內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按陰性資料等。質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。區(qū)別。體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?；颊咝彰?、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血日期。發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、一份交患方保存，另一份歸病例中保存。醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。應(yīng)當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結(jié)果的記錄。報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。寫簽名。應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。簽名的病歷不得修改。生第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得用刮、示負責。改并簽名。師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。結(jié)。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。在病歷中作好明顯標記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。間以收取站內(nèi)病歷時間為準。完成者按未及時歸檔病歷處理。一病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。填寫、字跡工整、易于辨認。歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包7本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和聽班醫(yī)師。事項記入交班登記本，并做好交班準備。在交接班登記本上據(jù)實記錄。交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實行“零”交接班制。三、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對入院病人及時診療并書寫病歷。遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。四、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。名。（四）隨訪項目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。作，不得提前填寫表格。理工作的主要責任人。制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。患者得到及時、科學有效的治療，特制定患者手術(shù)風與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜