第九章：流行性出血熱

腎綜合征出血熱常德職業(yè)技術(shù)(jìshù)學(xué)院傳染病學(xué)教研室劉立東

HFRS共七十三頁概述腎綜合征出血熱，是由漢坦病毒（EHFV)引起的一種(yīzhǒnɡ)急性自然疫源性疾?。ㄈ双F共患疾病），鼠類為主要傳染源。分布于亞、歐、非洲和美洲32個國家和地區(qū)，我國本病流行地區(qū)不斷擴(kuò)大，目前除青海和新疆外，全國其余省、直轄市、自治區(qū)均有病例報道，其發(fā)病數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的90%以上，嚴(yán)峻的事實表明，在今后相當(dāng)時期內(nèi)我國的HFRS防治任務(wù)是十分艱巨的。主要表現(xiàn)：發(fā)熱，充血出血、休克和腎損害。下一張4共七十三頁中醫(yī)(zhōngyī)：清代《疫疹一得》描述(miáoshù)之：頭痛如劈，骨節(jié)煩痛，遍體炎炎，腰如被杖，煩躁不安，四肢逆冷……與本病極為相似。本病屬于“瘟疫、疫疹、疫斑”的范圍。共七十三頁一病原學(xué)漢坦病毒：RNA病毒，可分為16個血清型。前4型WHO已認(rèn)定：

1型－漢灘病毒（野鼠型）;2型—漢城病毒（家鼠型）;3型—普馬拉病毒（棕背鼠型）;4型—希望(xīwàng)山毒（田鼠型）。我國流行(liúxíng)的主要是1型和2型，前者毒力強(qiáng)，感染后病情重。

共七十三頁漢坦病毒：抵抗力弱。

對熱、酸、消毒劑（酒精、碘酒(diǎnjiǔ)、脂溶劑）紫外線敏感。

不耐熱和酸（PH<5，1000C1分鐘滅活）。

共七十三頁二流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)與預(yù)防

1、傳染源：六個目、170多種脊椎動物(jǐzhuīdòngwù)：嚙齒動物為主。黑線姬鼠共七十三頁褐家鼠共七十三頁大林姬鼠(jīshǔ)、大林姬鼠(jīshǔ)

、貓、狗、豬、兔、……人?共七十三頁母嬰（胎盤(tāipán)）

男性、青壯年農(nóng)民(nóngmín)（80%）男：女=7：3隱性感染率低：3.5%-4.3%

2、傳播途徑：3、易感人群：接觸（鼠排泄物、咬傷等）呼吸道（吸入氣溶膠）消化道（食物）蟲媒（革螨、恙螨）共七十三頁（1）流行(liúxíng)類型：家鼠(jiāshǔ)型4、流行病學(xué)特征：（2）季節(jié)性：野鼠型鄉(xiāng)村型、姬鼠型、重型秋冬季:城市型、褐鼠型、輕型10月~1月春夏之交：3-6月（少數(shù)）共七十三頁預(yù)防疫苗(yìmiáo)：1型：沙鼠腎疫苗、乳鼠腦疫苗2型：地鼠腎疫苗

1、消滅(xiāomiè)傳染源：疫情監(jiān)測，防鼠滅鼠

！2、加強(qiáng)食品和個人衛(wèi)生3、保護(hù)易感人群：共七十三頁

入血EHFV病毒血癥血漿(xuèjiāng)外滲通透性血容量(róngliàng)脆性血管擴(kuò)張充血發(fā)熱出血休克尿量發(fā)熱期浮腫高血容量綜合癥高血鉀高氮質(zhì)血癥低休期少尿期3、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)3型變態(tài)反應(yīng)2、免疫作用：自身免疫損傷1型變態(tài)反應(yīng)4型變態(tài)反應(yīng)IL-1TNF血漿內(nèi)皮素血管緊張素2DIC腎血流量三發(fā)病機(jī)制與病解尿量多尿期1、直接損害血管損害腎損害共七十三頁1.原發(fā)性休克（早期(zǎoqī)休克）：血漿外滲。2.繼發(fā)性休克：繼發(fā)感染，大出血，水電解質(zhì)紊亂。1、血管壁損傷(sǔnshāng)

2、血小板減少，功能障礙出血：3、肝素類物質(zhì)增加

4、DIC、繼發(fā)纖溶早期出血的原因休克：低血壓休克期5、尿毒癥：胺類、酚類物質(zhì)增多少尿期共七十三頁(1)腎小球微血栓(xuèshuān)形成，缺血、壞死

(2)腎小管損傷，管腔阻塞(3)腎間質(zhì)水腫、出血急性(jíxìng)腎損害：1、腎血流量不足2、腎損害：3、腎素、血管緊張素的激活共七十三頁

腎：腎皮質(zhì)缺血蒼白；髓質(zhì)充血、出血、水腫；腎小管變性、受壓變窄或閉塞。心：右心房內(nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維有不同程度變性、壞死，部分?jǐn)嗔选?/p>

腦垂體：垂體腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。后腹膜及縱隔：膠凍樣水腫。肝：肝細(xì)胞變性、灶性壞死。

腦組織：腦實質(zhì)(shízhì)水腫、出血，神經(jīng)細(xì)胞變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生。

1、基本(jīběn)病變：全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、

變性和壞死。病解：2、器官損害：共七十三頁下一張20共七十三頁病變(bìngbiàn)以小血管和腎臟病變最嚴(yán)重，其次是心、腦的損害。病解小結(jié)(xiǎojié)共七十三頁中醫(yī)(zhōngyī)認(rèn)識：外感(wàigǎn)濕熱疫毒病因內(nèi)因正氣虧虛病理:以里熱熾盛為特點。因邪有輕重，正虛程度不同，故病初有熱郁氣氛、營分之別。由于濕熱疫毒極易化火、且傳變迅速，因此衛(wèi)氣營血在病程各階段難以截然分開。共七十三頁中醫(yī)(zhōngyī)病機(jī)病理：濕熱(shīrè)疫毒正虛皮膚、口鼻1、基本按溫?zé)岵髯円?guī)律衛(wèi)氣分證熱毒熾盛耗血動血營血分證迅速傳變出血煉液成痰上蒙清竅神昏譫語肢冷脈伏厥脫陰損及陽或陰陽并損腎精受損腎陰枯竭少尿無尿濁邪內(nèi)閉上擾嘔吐多尿傷津耗氣重濕熱疫毒極易化火，傷津耗液熱毒灼傷腎陰病理:2、以里熱熾盛為特點?；謴?fù)慢共七十三頁潛伏期4—46天（1—2周）。典型(diǎnxíng)病例三大主征、五期經(jīng)過。非典型病例：輕型可越期，重者病期可重疊。四臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱(fārè)期：急起，畏寒發(fā)熱、明顯乏力；精神癥狀；1、全身中毒癥狀：全身酸痛，頭痛、腰痛、眼眶痛三痛；胃腸道癥狀。臨床特征：發(fā)熱、三痛、三紅、出血點、蛋白尿。此期<7天共七十三頁滲出水腫(shuǐzhǒng)：尿蛋白3+，2、毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)損害征充血:出血：粘膜：軟腭、眼結(jié)膜點片狀出血；3、腎損害:三紅：顏面、頸部、上胸部,重者酒醉貌；

粘膜見于眼結(jié)膜、軟腭、咽喉皮膚出血點：腋下，針尖大小、條索狀、抓痕樣此外可有咯血、便血、血尿、鼻衄等。異可發(fā)生DIC.球結(jié)膜水腫，顏面眼瞼浮腫，腹水亦可有RBC、管型等。共七十三頁共七十三頁共七十三頁共七十三頁共七十三頁共七十三頁

熱退，癥狀加重(jiāzhòng)！

BP↓或休克；

DIC此期幾小時----6天以上（1—3天）。（二）低血壓休克(xiūkè)期：病程4—6天（8—9）共七十三頁（三）少尿期：病程(bìngchéng)5—8天（1--->10）尿量↓，高氮質(zhì)血癥、尿毒癥水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)；酸堿失衡；高血容量綜合征；肺水腫；腦水腫；腎性高血壓；（無系統(tǒng)不癥狀）此期持續(xù)幾天～幾周，是最嚴(yán)重的一期。共七十三頁

移行階段—尿量由500--2000ml/24h,BUN、BCr反可↑，多尿早期—2000--3000ml/24h,BUN未見改善，癥狀仍重。多尿后期—超過3000ml/24h,4000---8000ml,少數(shù)超過15000ml/24h(30斤)，BUN逐漸下降。此期易導(dǎo)致失水(shīshuǐ)，感染，繼發(fā)性休克，低鈉、低鉀，二次腎衰。如尿量回升至500---1000ml即停滯不前，表示腎功能損害嚴(yán)重，預(yù)后較差。此期持續(xù)2---3周，（1天----數(shù)月）。（四）多尿期：病程(bìngchéng)9—14天共七十三頁（五）恢復(fù)期尿量恢復(fù)在2000ml/24h以下，癥狀消失，病情(bìngqíng)恢復(fù)。1---3個月逐漸完全恢復(fù)。三大主征：小結(jié)：五期經(jīng)過：發(fā)熱(fārè)期；低血壓休克期；少尿期；多尿期；恢復(fù)期。發(fā)熱、中毒癥狀；充血出血外滲體癥；腎損害。共七十三頁臨床型

體溫出血少尿與蛋白休克輕型<39oC少（―）（+~++）（―）中型39~40oC

明顯少尿傾向（++~+++）低血壓<90mmHg重型≧40oC腔道出血少尿5日無尿2日內(nèi)（++++）休克<70mmHg非典型<380C（±）蛋白可疑EHF-IgM(+)（―）臨床(línchuánɡ)分型及特點：共七十三頁危重型：

在重型(zhòngxíng)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下6項之一者：

1.嚴(yán)重感染2.頑固性休克3.少尿>5天，無尿>2天，BUN>42.84mmol/L（120mg/dl）以上。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5.心衰、肺水腫6.重要臟器出血共七十三頁五、并發(fā)癥腔道出血：消化道出血……肺水腫：（1）ARDS：起病(qǐbìnɡ)緩慢，多見于休克期、少尿期，滲出性肺水腫（肺間質(zhì)水腫）病死率達(dá)67%。（2）心衰性肺水腫：起病急。

高血容量、滲出（主要為肺泡內(nèi)滲出），

共七十三頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)出血、腦水腫、高血壓腦病。其他(qítā)并發(fā)癥：繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道）、自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損害。

并發(fā)癥（續(xù)）

下一張35共七十三頁中醫(yī)(zhōngyī)對本病的認(rèn)識病邪先犯衛(wèi)表，邪正相爭(xiānɡzhēnɡ)：出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等衛(wèi)分證（表證）若熱毒內(nèi)熾、氣機(jī)閉郁，邪傷氣陰，導(dǎo)致正氣虛敗、陽氣衰竭由表速入里化熱：出現(xiàn)面紅目赤，壯熱口渴等氣分證由氣分內(nèi)侵營血：出現(xiàn)斑疹、吐血、便血等營血證厥逆高熱驟退，身出冷汗肢冷脈伏（低血壓休克期）共七十三頁導(dǎo)致熱結(jié)血淤，化源(huàyuán)告竭，出現(xiàn)尿少尿閉（少尿期）熱毒漸解，腎氣(shènqì)虛憊，固攝無權(quán)，出現(xiàn)尿頻尿多（多尿期）氣陰極度傷耗，正氣不足，五臟俱虛，腎陰虧損最著。下一張18共七十三頁五診斷(zhěnduàn)、鑒別診斷(zhěnduàn)（一）診斷(zhěnduàn)依據(jù)：

1.流行病學(xué)資料：季節(jié)（11~1月，5~7月）

野外作業(yè)史（20天前）2.臨床資料：三大主癥，五期經(jīng)過3.實驗室結(jié)果：見下頁共七十三頁Pt↓（第2病日起，并可出現(xiàn)(chūxiàn)異型Pt）。

WBC↑15—100×109／LN↑（核左移）類白血病樣反應(yīng)(fǎnyìng)！異淋（

4—5病日后）>15%示病重；RBC

、Hb：↑（血液濃縮）少尿期↓（血液稀釋）；低休期淋巴細(xì)胞↑（1）血常規(guī)：共七十三頁異型淋巴細(xì)胞共七十三頁2）血尿：紅細(xì)胞3）管型尿：4）膜狀物：蛋白、紅C、上皮C等之凝聚物。示病重5）巨大融合(rónghé)細(xì)胞：EHFV的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落C的融合（2）

尿常規(guī)：1）蛋白尿：早期、顯著、大量(dàliàng)、進(jìn)行性增多、持續(xù)時間久。

共七十三頁—BUN、BCr上升（休克期開始(kāishǐ)）；發(fā)熱期呼堿多見；休克期、少尿期以代酸為主。（3）血液(xuèyè)生化：共七十三頁

電介質(zhì)病期K+Na+Cl-Ca2+發(fā)熱期↓↓↓↓休克期↓↓↓↓少尿期

↑or↓

↓↓↓多尿早期

↑or↓

↓↓↓多尿后期↓↓↓↓共七十三頁（5）凝血系統(tǒng)—DIC高凝：Pt50×109/L；凝血時間縮短。

低凝：纖維蛋白原↓（降低）；凝血酶原時間、凝血酶時間均延長。

纖溶亢進(jìn)(kàngjìn)：纖維蛋白降解物（FDP）升高。共七十三頁特異性IgM抗體(kàngtǐ)1/20陽性；

IgG1/40陽性、4倍以上增高有診斷價值。血清中N、M、L及尿沉渣細(xì)胞均可檢出EHFV抗原。其他(qítā)檢查—肝功能、心電圖、胸片等。（6）血清學(xué)及病原學(xué)檢查：下一張47共七十三頁中醫(yī)辯證(biànzhèng)要點一、特點(tèdiǎn)2.病程分衛(wèi)氣營血四個階段；二、辯有關(guān)表現(xiàn)1.病初多實，中期邪盛正虛，后期邪退正虛；3.濕、毒、熱、瘀幾乎存在于疾病的全過程。1.辯疹色疹少色鮮紅：病輕。疹多色紫融合：病重,伴出血者危。疹色驟淡，四肢厥冷，脈微者命在旦夕。共七十三頁2.辯厥逆面紅煩渴，躁擾氣粗：熱厥面白唇青，萎靡(wěimí)聲怯：寒厥尿少水腫(shuǐzhǒng)煩渴多飲：水熱之厥瘀斑衄血，舌絳紫，脈沉伏而澀：熱厥夾瘀3.辯小便尿清長：熱微病輕尿多而清長：邪退正氣得復(fù)尿赤而少：熱盛病重尿赤夾尿膜：瘀熱交結(jié)共七十三頁（二）鑒別(jiànbié)診斷發(fā)熱(fārè)期：流腦、流感（逢尿必查?。?/p>

敗血癥、急性胃腸炎、鉤體病等。低血壓休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎小球腎炎、其他急性腎衰。出血：消化性潰瘍出血、Pt減少性紫癜、其他DIC。腹痛：急腹癥。共七十三頁六、治療

1、三早一就（早發(fā)現(xiàn)、休息、治療、就近(jiùjìn)治療）2.抗病毒3.對癥治療：把好四關(guān)——休克、出血、

急性腎衰、感染關(guān)

（一）原則(yuánzé)：共七十三頁二、各期治療(zhìliáo)措施2.減輕外滲---修復(fù)血管：路丁、VitC

補充血容量：平衡鹽液

先天出量＋1000ml～1500ml，

防止外滲：后期外滲明顯時可用低右或

甘露醇提高(tígāo)血漿滲透壓，。（一）發(fā)熱期：

1.抗病毒---四病日前：利巴韋林（ribavirin）1g/日加入10%Glucose中，3－5天。共七十三頁3.改善中毒(zhòngdú)癥狀：高熱物理降溫為主，慎用發(fā)汗退熱藥，勿醇浴。中毒癥狀(zhèngzhuàng)重者可予地塞米松5-10mg靜滴。4.防治DIC-低佑、丹參注射液降低血液粘滯性。早期可用肝素0.5～1mg/kg，Q6(12)h靜脈注射,1～3次,可阻止DIC發(fā)展。

高凝：凝血時間<3分鐘，

凝血活酶時間（APTT）<34秒。共七十三頁1、積極擴(kuò)容：原則：早期、快速、適量液體(yètǐ)：晶：

平衡液（復(fù)方醋酸鈉、復(fù)方乳酸納）

膠：低佑、甘露醇、血漿、白蛋白等。

晶：膠=3：1輸液量：A.先天出量＋1500～2000ml,

B.丟失血漿量×1.5~2倍

估計低血壓:丟失血漿600~800ml

休克:丟失血漿800~1200ml

五大(wǔdà)措施（二）低血壓休克期共七十三頁速度(sùdù)：

開始(kāishǐ)：800~1200ml/小時,A.30分鐘血壓回升至100/70mmHg,

4小時內(nèi)BP穩(wěn)定,繼續(xù)輸液維持24小時。B.忌單輸葡萄糖液、禁輸全血。C.注意事項。共七十三頁2、糾正(jiūzhèng)酸中毒5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，每次60～100ml,每日1～4次。3、血管活性藥擴(kuò)容糾酸后血壓仍低者可用多巴胺10～

20mg/100ml液體(yètǐ)靜滴或山莨菪堿（654-2）o.3～o.5mg/kg靜脈注射。

4、強(qiáng)心經(jīng)過補充血容量后，心率在140次/分以上者，可給予西地蘭0.2mg/次，緩慢靜推。

5、解毒：激素中毒癥狀嚴(yán)重者可用地塞米松

10～20mg或氫化攷的松100～200mg/次，靜滴。

共七十三頁(三）少尿期穩(wěn)促導(dǎo)放透

五字方針(fāngzhēng)：定內(nèi)環(huán)境、瀉、血、析進(jìn)利尿、共七十三頁1、穩(wěn)定(wěndìng)內(nèi)環(huán)境：（1）控制(kòngzhì)氮質(zhì)血癥：高糖（葡萄糖200～300g/日）；高維生素；低蛋白飲食。促進(jìn)蛋白合成,清潔腸道(大便)（2）維持水鹽平衡：1）腎前性少尿（休克所至少尿）：當(dāng)尿比重>1.020，尿鈉<40mmol/L,尿BUN/血BUN/>10：1時，可快速靜滴電解質(zhì)液500～1000ml，并同時用利尿劑，若3小時內(nèi)尿量達(dá)到100ml則為腎前性少尿。共七十三頁2）腎性少尿：—嚴(yán)格控制入水量！先天出量+500～700ml葡萄糖液體(yètǐ)。無尿不補鉀！限鈉、鉀攝入。

量出為入，寧少勿多！

利血平等。（3）穩(wěn)定(wěndìng)酸堿平衡：（4）控制高血壓：根據(jù)CO2CP結(jié)果補充5%碳酸氫鈉（宜欠）。共七十三頁消化道出血者禁用！甘露醇25g,Bidortid口服或大黃(dàihuáng)6g、芒硝6g、甘草3g煎水服。

20%甘露醇125ml,iv.

速尿40mg或80mg~300mg

/次，

iv.2、促進(jìn)(cùjìn)利尿：3、導(dǎo)瀉：共七十三頁臨床(línchuánɡ)多為：1＋2＋4。指征：有高血容量(róngliàng)綜合征者可少量放血。

4、透析療法：5、放血：A.高氮質(zhì)血癥(BUN>28.56mmol/L或

BUN/日增加>7.14mol/L;)；B.高血鉀(>6mmol/L)；C.高血容量綜合征；D.無尿24小時或少尿>4天；E.腦水腫伴極度煩躁不安等。（血透，又叫人工腎）共七十三頁（四）多尿期

1.移行和多尿早期治療(zhìliáo)同少尿期2.多尿后期主要維持水與電解質(zhì)平衡以口服為主：菜湯、果汁、ORS3.防止繼發(fā)感染

共七十三頁（五）恢復(fù)期

補充營養(yǎng)，促進(jìn)腎臟恢復(fù);出院后休息(xiūxi)1~3個月;定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能。共七十三頁（六）并發(fā)癥治療(zhìliáo)

1.ARDS：（1）大劑量激素氫化可的松200mg+10%Glucose100ml,ivgtt,Tid或地塞米松20mg，iv,Tid（2）高頻通氣(tōngqì)或呼吸機(jī)人工終末正壓呼吸2.自發(fā)性腎破裂：小的裂口可行保守治療，大者進(jìn)行手術(shù)縫合。共七十三頁如消化道出血：

一般止血：輸新鮮血、口服(kǒufú)云南白藥止血敏1g,iv,Bid奧美拉唑40mg,iv,Bid雷尼替丁50mg+NS10ml,iv,BidDIC纖溶亢進(jìn)：EACA(6-氨基己酸）6g+10%Glucose250ml,ivgtt,Bid

DIC低凝期：血小板1u,ivgtt,st!或輸凝血因子等3.出血治療(zhìliáo)：積極止血！共七十三頁5、其他：感染中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等4、心力衰竭肺水腫（1）停止或減慢輸液速度（2）強(qiáng)心:西地蘭或毒K（3）利尿(lìniào)（4）降壓（5）透析（6）導(dǎo)瀉、放血下一張69共七十三頁（七）中醫(yī)(zhōngyī)治療

1.發(fā)熱(fārè)期表熱證證候－發(fā)熱惡寒，三痛，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)治法－辛涼解表方藥－銀翹散加減氣分證證候－壯熱煩渴，面赤目紅，三痛加重，舌紅苔黃，脈洪大。治法－清熱解毒生津方藥－白虎湯加味共七十三頁氣營兩藩證候－上證＋神志(shénzhì)恍惚，吐衄，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)治法－氣營兩清(liǎnɡqīnɡ)方藥－清瘟敗毒飲加減2.低血壓休克期熱毒夾瘀、氣陰耗竭、陽氣虛衰3.少尿期濕熱結(jié)聚、腎陰虧耗、腎絡(luò)瘀阻……共七十三頁

1.

發(fā)熱期不用退熱藥。

2.原發(fā)性休克不宜用血管活性藥，忌輸全血，忌單輸葡萄糖液。

3.少尿期不宜靜滴低佑、20%甘露醇、平衡鹽、5%糖鹽水、輸血及白蛋白，如有血透條件(tiáojiàn)可輸新鮮血及白蛋白。忌高蛋白質(zhì)飲食。

4.繼發(fā)感染時禁用氨基糖甙類等損腎抗生素。

5.有消化道出血者禁用導(dǎo)瀉療法。

注意事項共七十三頁6.DIC高凝階段禁輸血及用止血藥,纖溶亢進(jìn)禁用肝素及低佑7.低血壓休克、顱內(nèi)出血、肺大出血、心肌嚴(yán)重(yánzhòng)損害禁血透；感染、消化道出血為相對禁忌癥。

8.補液原則：晶膠結(jié)合先晶后膠3晶1膠。低血壓：一早二快三適量，血透后每次丟失蛋白約25克。

共七十三頁思考題：1、