早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專(zhuān)家共識(shí)(2022-年版)解讀

早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）解讀ZAOQIZIGONGNEIMOAIBAOLIU醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2023/11/18適應(yīng)證01評(píng)估及隨訪02治療方案03妊娠患者圍產(chǎn)期管理05保留生育功能后助孕策略0401SHIYINGZHENG適應(yīng)癥適應(yīng)癥早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能需要完全滿(mǎn)足以下條件①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望；②病理組織類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1）；③影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜；④ER、PR均陽(yáng)性表達(dá)；⑥分子分型為非特殊分子亞型（NSMP）；⑦無(wú)孕激素治療禁忌證；⑧治療前經(jīng)遺傳學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家評(píng)估，無(wú)其他生育障礙因素；⑨簽署知情同意書(shū)，并有較好的隨訪條件。02PINGGUJISUIFANG評(píng)估及隨訪治療前評(píng)估、治療中評(píng)估01病史及檢驗(yàn)學(xué)評(píng)估月經(jīng)婚育史、治療及療效情況，合并癥如糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、PCOS和血栓性疾病等，腫瘤史如Lynch綜合征和Cowden綜合征等，檢驗(yàn)學(xué)包括但不限于血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、出凝血等項(xiàng)目。02病理學(xué)評(píng)估推薦宮腔鏡直視下活檢獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本，診斷內(nèi)容包括病理類(lèi)型、腫瘤分級(jí)，推薦免疫組化染色測(cè)定ER、PR、p53、PTEN、PAX2、MMR等蛋白表達(dá)。03影像學(xué)評(píng)估彩色多普勒超聲和（或）盆腔MRI檢查用于評(píng)估有無(wú)子宮深肌層浸潤(rùn)和子宮外病灶，并行必要的乳腺檢查。（一）治療前評(píng)估不良反應(yīng)評(píng)估及處理對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)更換治療方案或停止治療。01療效評(píng)估主要依靠影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估，推薦宮腔鏡下采集內(nèi)膜組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查。（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)和影像學(xué)評(píng)估，以病理學(xué)為主，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)反應(yīng)（NR）、疾病進(jìn)展（PD）、復(fù)發(fā)。（2）評(píng)估后處理治療3個(gè)月評(píng)估為CR時(shí)，建議繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月。連續(xù)兩次病理學(xué)達(dá)到CR時(shí)，按照患者意愿分為盡快生育和暫不生育兩種情況，希望盡快生育者可開(kāi)始準(zhǔn)備妊娠，推薦輔助生殖技術(shù)（ART），也可以期待自然妊娠；暫不生育者，推薦維持治療。02（二）治療中評(píng)估完全緩解后的臨床處理：助孕：完全緩解后，推薦積極助孕。根據(jù)生殖評(píng)估選擇促排卵、人工授精或體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術(shù)。自然妊娠：有自然排卵和規(guī)律月經(jīng)者可期待自然妊娠3~6個(gè)月。維持治療：患者在完全緩解后，等待生育或暫時(shí)不生育期間，應(yīng)給予維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)。治療每12周為一個(gè)療程，每療程結(jié)束時(shí)評(píng)估一次，主要包括療效評(píng)估和不良反應(yīng)評(píng)估，并給予相應(yīng)處理。03ZHILIAOFANGAN治療方案藥物治療、手術(shù)治療、一般治療、終止保留生育功能治療首選激素.首選孕激素，目前最常用的孕激素是醋酸甲羥孕酮（MPA）和醋酸甲地孕酮（MA）。MPA每日250~500mg或MA每日160~320mg，口服。治療期間可根據(jù)癥狀、不良反應(yīng)和子宮內(nèi)膜厚度的變化等在上述范圍內(nèi)調(diào)整劑量。一般在孕激素用藥后12周起效，多數(shù)病例在用藥6個(gè)月后子宮內(nèi)膜病變能夠逆轉(zhuǎn)，達(dá)到完全緩解。不耐受患者無(wú)法耐受大劑量孕激素治療、有孕激素治療禁忌、治療效果欠佳或BMI過(guò)大時(shí)（如≥30kg/m2），可選用以下方案治療：LNG-IUS聯(lián)合促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a），3.6mg/3.75mg，每28天皮下注射一次；GnRHa聯(lián)合芳香化酶抑制劑，例如來(lái)曲唑2.5mg，每日1次口服。中醫(yī)藥輔助治療。合并癥患者合并PCOS和/或肥胖的患者，可考慮同時(shí)使用二甲雙胍，每日750~2000mg，分3次服用，同時(shí)調(diào)整生活方式。合并2型糖尿病的患者，建議降糖藥物首選二甲雙胍。（一）藥物治療宮腔鏡下切除病灶組織，可與藥物治療聯(lián)合使用。建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，冷刀切除，縮短操作時(shí)間并調(diào)低膨?qū)m壓力。盡量保護(hù)子宮內(nèi)膜。切除病灶（二）手術(shù)治療控制體重子宮內(nèi)膜癌通常合并2型糖尿病、高血壓和肥胖，需積極治療合并癥。建議調(diào)整生活方式并給予必要的體重管理，使BMI≤24kg/m2，提升療效，改善妊娠結(jié)局。01.中醫(yī)藥輔助治療。02.（三）一般治療符合下列任何情況之一者，應(yīng)停止保留生育功能的治療，并行手術(shù)治療，是否保留卵巢取決于患者年齡和病變風(fēng)險(xiǎn):01有確切證據(jù)證實(shí)疾病進(jìn)展者；02持續(xù)治療12個(gè)月以上，未找到疾病改善方案者；（四）終止保留生育功能治療01不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治療者。04BAOLIUSHENGYUGONGNENGHOUZHUYUNCELV保留生育功能后助孕策略助孕策略選擇、輔助生殖技術(shù)助孕、卵母細(xì)胞冷凍保存保留生育功能后助孕策略建議保留生育功能治療達(dá)到完全緩解后，盡快行孕前檢查，明確是否存在影響妊娠的因素。根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化助孕方案，如監(jiān)測(cè)排卵、誘導(dǎo)排卵，見(jiàn)圖2。卵巢儲(chǔ)備功能良好、有排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦，建議自然妊娠。監(jiān)測(cè)排卵、指導(dǎo)性生活，期待3~6個(gè)月。如仍未孕，建議采用ART助孕。該情況也可直接采用ART助孕治療。01卵巢儲(chǔ)備功能良好、無(wú)排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦，建議誘導(dǎo)排卵、指導(dǎo)性生活。建議使用芳香化酶抑制劑（例如來(lái)曲唑）誘導(dǎo)排卵。如3~6個(gè)月仍未孕，建議采用ART助孕。也可直接采用ART助孕治療。02合并肥胖癥、多囊卵巢綜合征、無(wú)排卵和卵巢儲(chǔ)備功能下降等患者，建議盡早采用ART助孕治療。031、助孕策略選擇01人工授精（IUI）如輸卵管通暢，精液常規(guī)提示弱精子癥或具備人工授精指征者，采用IUI助孕。02IVF-ET如IUI后未孕或合并IVF-ET的指征，建議采用IVF-ET助孕。推薦積極的助孕措施?？刂菩月殉泊碳?，建議使用低劑量促性腺激素治療，并推薦使用來(lái)曲唑等藥物進(jìn)行高雌激素控制。推薦使用拮抗劑方案、溫和刺激方案、孕激素方案等。未成熟卵體外成熟技術(shù)無(wú)需使用促排卵治療，對(duì)于合并多囊卵巢綜合征等或卵巢儲(chǔ)備功能良好的患者可作為輔助生殖治療方法。部分患者采用中醫(yī)治療，可能改善卵巢功能和子宮內(nèi)膜容受性。03卵母細(xì)胞冷凍保存根據(jù)患者情況或倫理考慮選擇使用。2、輔助生殖技術(shù)助孕05RENSHENHUANZHEWEICHANQIGUANLI妊娠患者圍產(chǎn)期管理妊娠期監(jiān)測(cè)、分娩期處理早孕期關(guān)注流產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)妊娠期需做好營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)量管理，監(jiān)測(cè)患者妊娠期代謝系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，超聲監(jiān)測(cè)胎盤(pán)位置，關(guān)注宮頸管長(zhǎng)度的變化01妊娠期監(jiān)測(cè)妊娠順利，可于妊娠41周前終止妊娠，可依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，珍貴兒可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。建議剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢（尤其根據(jù)