痛風(fēng)及高尿酸血癥診治進(jìn)展

痛風(fēng)及高尿酸血癥診治進(jìn)展痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風(fēng)發(fā)病的始動因素。

尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3痛風(fēng)的臨床過程

高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期間歇期慢性關(guān)節(jié)炎期尿酸腎病血尿酸濃度正常血尿酸濃度男性208-420umol／L(3.5-7mg/dl)女性149-350umol／L(2.5-6mg/dl)高尿酸血癥男性或絕經(jīng)后女性血尿酸濃度>420umol／L女性血尿酸濃度>350umol／L尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—15%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療9痛風(fēng)急性發(fā)作誘因減少腎臟排泄尿酸的藥物可用CAN’TLEAP字母協(xié)助記憶

C—Cyclosporine

環(huán)孢素L—Lasix

速尿和其他攀利尿劑A—Alcohol

酒精

E—Ethambutol

乙胺丁醇N—Nicotinicacid

煙酸

A—Aspirin

阿司匹林T—Thiazides

噻嗪類P—Pyrazinamide異煙酰胺痛風(fēng)主要累及的關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病其他特點(diǎn)非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高,老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)診斷—1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)1關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶，或2用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石含有尿酸鹽結(jié)晶，或3

符合12條中6條：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；1天內(nèi)炎癥反應(yīng)達(dá)到高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；關(guān)節(jié)發(fā)紅；第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或疼痛；痛風(fēng)診斷—1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；可疑或證實(shí)的痛風(fēng)石；高尿酸血癥；影像學(xué)證實(shí)的不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；影像學(xué)證實(shí)的無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性非藥物治療藥物治療高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療并發(fā)癥的治療

綜合性治療

痛風(fēng)的非藥物治療患者教育、生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整避免高嘌呤飲食：如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、濃肉湯等肥胖者減肥嚴(yán)格戒酒，尤其啤酒每日飲水量2000ml以上痛風(fēng)的藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療并發(fā)癥的治療

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議2010無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物2012ACR指南首選首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌醇：開始劑量不應(yīng)超過100mg/d非布索坦：40-80mg/d痛風(fēng)臨床診療指南（2010）

ACR痛風(fēng)治療指南（2012）目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜350umol/l

使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜300umol/l

安全合理使用降尿酸藥物急性痛風(fēng)發(fā)作治療沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用急性期一線治療藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)理想血尿酸值為300umol/L以下痛風(fēng)臨床診療指南（2010）ACR痛風(fēng)治療指南（2012）及早（發(fā)病24h內(nèi)）、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥(有效抗炎保護(hù)下，XOI并非禁忌！)已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)發(fā)作治療痛風(fēng)臨床診療指南（2010）ACR痛風(fēng)治療指南（2012）藥物選擇原則疼痛程度受累關(guān)節(jié)治療方案輕/中度發(fā)作重度發(fā)作輕中度重度1個(gè)或多個(gè)小關(guān)節(jié)，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)急性多關(guān)節(jié)炎，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)單藥治療：NSAID；口服或局部Cor；秋水仙堿；需要時(shí)局部冰敷聯(lián)合治療：秋水仙堿+NSAID;Cor+秋水仙堿‘關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射Cor+其他治療方案ACR痛風(fēng)治療指南（2012）1.兩種方法：（1）中國痛風(fēng)臨床診療指南（2010）：首服2片（1mg），每隔1-2小時(shí)服1片，24h總藥量不超過12片。

（2）ACR痛風(fēng)治療指南（2012）：首服2片（1mg），1小時(shí)后服1片，12h后預(yù)防性抗炎劑量（1片bid或qd）。秋水仙堿的用法秋水仙堿副作用不良反應(yīng)：劑量越大，應(yīng)用時(shí)間越長，副作用越多。（1）胃腸道癥狀：腹痛、腹瀉、惡心等，發(fā)生率達(dá)80%。（2）肌肉、周圍神經(jīng)病變（3）骨髓抑制：口服者少見，多見于靜脈用藥者（4）其他脫發(fā)等NSAID的應(yīng)用常用鎮(zhèn)痛藥物治療痛風(fēng)劑量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性潰瘍；胃灼熱；水腫；高鉀血癥；高鈉血癥等雙氯芬酸150mg/tid消化道潰瘍；皮膚及附屬器官變態(tài)反應(yīng)；等塞來昔布200mg/tid首劑加量眩暈，腹痛，輕微?；前愤^敏慎用。布洛芬800mg/tid消化道安全性，水腫等依托考昔

120mg/qd輕微，老年人長期應(yīng)用需關(guān)注心血管磺胺藥過敏者，只能選擇依托考昔！糖皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素類藥物能抑制非感染性炎癥,減輕關(guān)節(jié)的充血水腫,具有起效迅速等特點(diǎn)。但由于停止使用后癥狀極易復(fù)發(fā),故該類藥物僅適合個(gè)別癥狀非常嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作或經(jīng)上述藥物治療無效的痛風(fēng)患者。用法：潑尼松0.5mg/kg，連用5-10停藥。或0.5mg/kg開始，足量用藥2-5天后逐漸減量，7-10天后停藥。ACR痛風(fēng)治療指南（2012）痛風(fēng)的預(yù)防用藥降尿酸的同時(shí)抗炎治療。首選秋水仙堿0.5mgbid或qd，腎功能損害酌情減量，或小劑量NSAID。上述藥物禁忌或不耐受時(shí)小劑量潑尼松≤10mg/d。指南指出，只要有疾病活動跡象，就應(yīng)預(yù)防性抗炎治療。ACR痛風(fēng)治療指南（2012）痛風(fēng)的預(yù)防用藥活動跡象：有痛風(fēng)石；近期有過急性發(fā)作慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和（或）血尿酸水平未達(dá)標(biāo)降尿酸治療患者，持續(xù)用藥至血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月（無痛風(fēng)石）或6個(gè)月（有痛風(fēng)石）。ACR痛風(fēng)治療指南（2012）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)下述情況，可考慮下列特殊治療：（1）關(guān)節(jié)僵直：關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能喪失，一般需做關(guān)節(jié)置換。（2）關(guān)節(jié)仍具有部分功能，但行走時(shí)疼痛難忍，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用關(guān)節(jié)潤滑劑和糖皮質(zhì)激素針劑等。（3）若同時(shí)合并骨性關(guān)節(jié)炎，在排除禁忌前提下，可考慮應(yīng)用治療骨性關(guān)節(jié)炎的藥物如小劑量依托考昔和雙氯芬酸鈉等。

關(guān)節(jié)畸形治療針對骨破壞的治療

骨破壞的原因：尿酸鹽晶體所引起的破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)。1）清除沉積在關(guān)節(jié)腔及其周圍的尿酸鹽晶體及痛風(fēng)石：別嘌呤醇，小蘇打和非甾體抗炎藥三聯(lián)用藥，血尿酸水平長期維持在300umol/L時(shí)，痛風(fēng)石可出現(xiàn)自溶現(xiàn)象。2）痛風(fēng)石較大時(shí)，可考慮手術(shù)取石3）抑制破骨細(xì)胞的增生與活性：降鈣素和二膦酸鹽類如阿侖膦酸鈉。4）促進(jìn)骨愈合：VitD+鈣針對痛風(fēng)石的治療痛風(fēng)石的部位不同，大小不同，治療方法不同。一般而言，痛風(fēng)石越大，所在的部位越重要，對機(jī)體的損害越大，手術(shù)取石的可能性越大。

1.位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)石對關(guān)節(jié)的損壞極大，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的損害和畸形，應(yīng)盡快手術(shù)取石。

2.位于心內(nèi)、腎臟、角膜及球后的痛風(fēng)石可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、腎功能不全、閉塞性青光眼及失明等嚴(yán)重后果，應(yīng)盡快手術(shù)取石及腎臟排石。

3.位于關(guān)節(jié)周圍較大的痛風(fēng)石，可導(dǎo)致骨破快，誘發(fā)和加重關(guān)節(jié)畸形,應(yīng)盡快手術(shù)取石，解除對關(guān)節(jié)的壓迫。

4.較小的痛風(fēng)石，可應(yīng)用別嘌呤醇，秋水仙堿和小蘇打溶石治療。針對痛風(fēng)合并高血壓的治療在降壓藥物的選擇上，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：1.首選：氯沙坦或氨氯地平，這兩種藥物均有降壓和降尿酸雙重作用。2.次選：ACEI類藥物，如依那普利，福辛普利。3.盡量不選：β受體阻滯劑，如心得安，倍他樂克。4.堅(jiān)決不選：利尿劑，如速尿，壽比山，復(fù)方降壓片等。針對痛風(fēng)合并高血脂的治療

痛風(fēng)患者中高血脂的發(fā)病率高達(dá)40%，因此降脂治療也是痛風(fēng)重要治療措施。原則是盡量選擇即降脂又降尿酸的藥物。（1）單純高TG血癥：首選非諾貝特類藥物,因?yàn)樵擃愃幬锊坏蓮?qiáng)效降甘油三酯，且可明顯降尿酸。（2）單純高膽固醇血癥：首選他汀類藥物，（3）混合型高脂血癥：甘油三酯升高為主，首選貝特類藥物；