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文檔簡介
合同編號:__________甲方(患者):_______乙方(醫(yī)療機構(gòu)):_______根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上,就甲方接受乙方提供的手術(shù)治療服務事宜,達成如下協(xié)議:一、手術(shù)項目及費用1.1甲方同意接受乙方提供的手術(shù)治療服務,手術(shù)項目為:_______。1.2甲方應支付的手術(shù)費用為人民幣(大寫):_______元整(小寫):_______元。1.3甲方應按照乙方的收費標準支付手術(shù)費用,包括但不限于手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)材料費、住院費等。二、手術(shù)時間及地點2.1手術(shù)時間為:_______年_______月_______日_______時_______分至_______年_______月_______日_______時_______分。2.2手術(shù)地點為:_______。三、術(shù)前、術(shù)后事項3.1術(shù)前,甲方應如實向乙方告知病情、手術(shù)風險及可能出現(xiàn)的后果,并簽署相關(guān)知情同意書。3.2乙方應按照甲方的病情制定手術(shù)方案,并告知甲方手術(shù)風險及可能出現(xiàn)的后果。3.3術(shù)后,乙方應定期對甲方進行復查,確保甲方術(shù)后恢復順利。四、違約責任4.1甲方未按照約定時間支付手術(shù)費用的,乙方有權(quán)拒絕提供手術(shù)治療服務。4.2乙方未按照約定時間、地點提供手術(shù)治療服務的,甲方有權(quán)要求乙方支付違約金,違約金為手術(shù)費用的_______%。4.3因乙方原因?qū)е录追叫g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的,乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,至手術(shù)結(jié)束之日終止。甲方(患者):_______乙方(醫(yī)療機構(gòu)):_______簽訂日期:_______年_______月_______日注意事項:1.手術(shù)風險的告知與同意:醫(yī)療機構(gòu)必須向患者詳細說明手術(shù)的風險和可能出現(xiàn)的后果,并確?;颊吆炇鹬橥鈺员U匣颊叩闹闄?quán)和自主權(quán)。2.手術(shù)費用的支付:患者需按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準支付手術(shù)費用,如未按約定時間支付,醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)拒絕提供手術(shù)治療服務。3.手術(shù)時間和地點的遵守:雙方應嚴格按照約定的手術(shù)時間和地點進行手術(shù),如有變更,應及時溝通協(xié)商。4.術(shù)后復查與恢復:醫(yī)療機構(gòu)應負責術(shù)后的復查,確保患者的恢復情況。5.違約責任與賠償:如醫(yī)療機構(gòu)未按約定提供服務,患者有權(quán)要求違約金;如因醫(yī)療機構(gòu)原因?qū)е禄颊咝g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,醫(yī)療機構(gòu)應承擔相應賠償責任。解決辦法:1.協(xié)商解決:雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議,應通過友好協(xié)商解決。2.法律途徑:如協(xié)商不成,雙方可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟,通過法律途徑解決爭議。關(guān)鍵詞語的法律名詞解釋:1.知情同意書:患者在了解手術(shù)風險和可能出現(xiàn)的后果后,自愿簽署的同意接受手術(shù)治療的書面文件。2.違約金:當一方未履行合同約定的義務時,按照約定向?qū)Ψ街Ц兜慕疱X。3.賠償責任:因一方的過錯導致對方遭受損失,按照法律規(guī)定或合同約定應當承擔的賠償責任。4.管轄權(quán):指法院對某一特定案件進行審理和裁判的權(quán)力。特殊應用場合:1.整形手術(shù):當患者希望通過整形手術(shù)改善外貌時,雙方需額外約定手術(shù)效果的保證和滿意度保障。補充條款:雙方同意,整形手術(shù)后的最終效果將以醫(yī)生的專業(yè)判斷為準。醫(yī)療機構(gòu)將盡力確保手術(shù)效果與患者的預期相符。如患者對手術(shù)效果感到不滿意,甲方有權(quán)在手術(shù)后的_______個月內(nèi)要求乙方進行免費的修復手術(shù)。2.急診手術(shù):當患者因緊急情況需要進行手術(shù)時,雙方需明確手術(shù)的緊迫性和可能的手術(shù)風險。補充條款:由于甲方病情緊急,乙方將盡快安排手術(shù)。乙方將盡最大努力確保手術(shù)的成功,但甲方理解并同意,急診手術(shù)存在一定的風險。如甲方對手術(shù)結(jié)果有疑問,甲方有權(quán)在手術(shù)后的_______個月內(nèi)要求乙方進行免費的醫(yī)療咨詢。3.未成年患者手術(shù):當未成年患者需要進行手術(shù)時,雙方需額外約定家長的同意和家長的責任。補充條款:由于甲方為未成年患者,乙方同意接受甲方家長的授權(quán),代表甲方簽署手術(shù)相關(guān)文件。甲方家長應確保甲方在手術(shù)期間遵
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