閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識（2024版）解讀

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀————共識.指南解讀系列

新版解讀課件結(jié)論1

閉袢性小腸梗阻的定義、分類、癥狀體征閉袢性小腸梗阻的輔助檢查23

閉袢性小腸梗阻的治療4

閉袢性小腸梗阻的康復及預后閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀>閉袢性小腸梗阻是一種常見的外科急腹癥、特殊類型的小腸梗阻，需要早期診斷、

盡早干預，一日漏診或延誤治療，將導致腸

壞死、腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎，甚至

死亡等嚴重并發(fā)癥。>由

于梗阻和缺血的程度不同，閉袢性小腸

梗阻除了腸梗阻經(jīng)典的“痛、吐、脹、閉

”癥狀外，還常有腹部包塊、頑后性休

克等表現(xiàn)。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀>由于缺乏對閉袢性小腸梗阻影像學的系統(tǒng)闡述，目前的診斷極大地依賴于高年資外科醫(yī)師和影像科醫(yī)師的交互閱片和多學科討論。手術(shù)解除閉袢狹窄環(huán)、切除缺血壞死的腸袢是目前臨床常用的治療策略，已基本達成

業(yè)內(nèi)共識；然而手術(shù)時機、手術(shù)術(shù)式的抉擇、保守方案的個體化仍待進一步的討論。閉袢性小腸梗阻由于缺乏規(guī)范的臨床診療，嚴重影響患者的預后，因此亟待推出閉袢性

小腸梗阻的診療指南與共識。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀分級

內(nèi)容質(zhì)量分級

高(A)中(B)低(C)極低(D)推薦強度分級強弱非常有把握：觀察值接近真實值對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但亦有可能

差別很大對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有較大差別對觀察值幾乎無把握：觀察值與真實值可能有極大差別明確顯示干預措施利大于弊，或弊大于利利弊不確定，或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當中文文獻檢索以中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，使用“閉袢性小腸梗阻”

“絞窄性小腸梗阻”“小腸梗阻”進行檢索。臨床證據(jù)的分級標準和推薦強度依據(jù)GRADE

評

價系統(tǒng)制定，證據(jù)質(zhì)量等級分為'A、B、C、D”4級，推薦強度分為“強推薦”和“弱推

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀表1

證據(jù)質(zhì)量與推薦強度等級判定薦”。見表1。第一部分：閉袢性小腸梗阻的定義、分類、癥狀體征腸梗阻一閉袢性小腸梗阻是一種特殊類型的小腸梗阻，指的是節(jié)段小腸的輸入袢、輸出袢通過粘連、卡壓扭轉(zhuǎn)、占位等

形式，同時固定在一個區(qū)域，阻斷了腸內(nèi)

容物的進出，形成一個孤立的閉袢，可伴

有不同程度的腸缺血、腸壞死。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的定義、分類、癥狀體征依據(jù)病因，可將閉袢性小腸梗阻分為：腸扭轉(zhuǎn)型，粘連帶卡壓型、內(nèi)疝型及腹外疝型；依據(jù)血液循

環(huán)障礙程度，可將閉袢性小腸梗阻分為單純性閉

袢性小腸梗阻、絞窄性閉袢性小腸梗阻；依據(jù)梗

阻的部位，可將閉袢性小腸梗阻分為高位和低位

閉袢性小腸梗阻。部分癌性腸梗阻、急性輸入袢

梗阻等是閉袢性小腸梗阻的特殊類型。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的定義、分類、癥狀體征B

嵌頓性疝

C

腫瘤A腸粘連D

腸套疊E

腸扭轉(zhuǎn)①腹痛：多呈劇烈絞痛，疼痛通常位于中下腹或臍周，呈持續(xù)性發(fā)作，并可伴有陣發(fā)

性加??；②腹脹：由于形成閉袢的腸管位置和長度不同，腹脹的嚴重程度不一；③惡心、嘔吐：高

位閉袢性小腸梗阻早期可出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐；④肛門停止排氣、排便；⑤腹部包塊：是其特征性臨床表現(xiàn)，依據(jù)受累腸段的長度包塊大小不同；⑥全身癥狀：當閉袢性小腸梗阻繼發(fā)腸壞死時，常合并高熱、意識改變、休克等

癥狀。閉袢性小腸梗阻的腹部體征，與形成閉袢的腸管長度密切相關(guān)。①視診：部分患者可出現(xiàn)腹部不對稱隆起；當節(jié)段性腸管受累時，局部可見包塊、

腸型；當形成閉袢的腸段較長時，可出現(xiàn)全腹膨隆。閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻臨床常見癥狀主要有閉袢性小腸梗阻臨床常見癥狀主要有②聽診：在閉袢腸管的近端，早期可聞及高亢的腸鳴音或氣過水聲。

一旦進展為腸絞窄、腸壞死時，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。③叩診：若有腹水，移動性濁音可為陽性。④觸診：當閉袢性小腸梗阻繼發(fā)腸缺血、腸壞死時，原腹部包塊可出

現(xiàn)壓痛，同時患者多伴有腹膜刺激征。推薦意見1:當小腸梗阻患者出現(xiàn)劇烈腹痛、嚴重的全身癥狀、壓痛性腹部包塊和腹膜炎刺激征時，高度懷疑閉袢性小腸梗阻，應盡快完善相關(guān)輔助檢查(見圖1)(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強度：強)

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀急性腹痛非腸梗阻

腸梗阻臨床癥狀腹部包塊體征實驗室檢查動態(tài)監(jiān)測密切關(guān)注CT影像

C/U形腸袢、非閉袢性小腸梗阻

單純性閉祥性小腸梗阻非手術(shù)治療非手術(shù)復發(fā)>手術(shù)復發(fā)閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀腸梗阻復發(fā)因素高齡、基礎(chǔ)病、手術(shù)延誤注：WBC為白細胞，PCT

為降鈣素原，CRP為C反應蛋白圖

1

閉祥性小腸梗阻診治流程圖劇烈腹痛嚴重的全身癥狀壓痛性腹部包塊/腹膜刺激征WBC

、PCT

、CRP等

異常增高平掃

腸壁、系膜水腫、積液、腸壁積氣絞窄性閉袢性小腸梗阻縮短觀察時間(24-48h).閉袢性小腸梗阻臨床常見癥狀主要有觀察期間癥狀、體征加重

急診手術(shù)優(yōu)化臨床路徑、定期復查、構(gòu)建腸梗阻綠色通道平掃

咖啡豆、鳥嘴征疑似缺血增強啟動腸梗阻診治快速流程腸壁強化減弱第二部分：閉袢性小腸梗阻的輔助檢查推薦意見2:急診CT平掃是閉袢性小腸梗阻的首選影像學檢查，必要時可進行增強CT

掃描。(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強度：強)CT

平掃對于閉袢性小腸梗阻的診斷至關(guān)重要。首選CT

平掃來幫助判斷梗阻點位置、

數(shù)量、絞窄情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在CT

掃描圖像中，可以觀察到C

形或U

形

腸

袢、咖啡豆征、鳥嘴征、漩渦征或放射狀分布等影像學特征，高度提示可能存在閉

袢性小腸梗阻。CT

平掃：腸壁增厚、腸腔擴張、腸系膜水腫或積液、腹腔積液，腸壁

積氣或門靜脈積氣等影像學特征，則高度懷疑合并腸絞窄。然而，有研究顯示，CT

診斷閉袢性小腸梗阻的特異度為83%,敏感度僅為53%,因此并不是所有情況下都能準

確判斷。當CT

平掃無法準確判斷小腸梗阻情況或高度懷疑存在閉袢或合并腸管血

運障礙時，醫(yī)生可選擇增強CT

掃描來獲取更多信息和確認診斷。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的輔助檢查閉袢性小腸梗阻的輔助檢查增強CT

掃描可以提供更清晰的血管影像，明確血運阻斷位置及腸壁強化情況，并且有助于觀察血流灌注情況和組織對比度，在一定程度上提高了對閉袢性小腸梗阻的診斷準確率。對于病情危重、急性梗阻、腎功能減退和電解質(zhì)紊亂等患者，禁忌口服造影劑或靜脈注射增強劑，僅推薦腹部平掃CT。推薦意見3:必要的實驗室檢查指標對于評估閉袢性小腸梗阻的嚴重程度有一定參考價值。(證據(jù)質(zhì)量：C,推

薦強度：弱)目前外周血檢驗因其便于檢測且易于基層推廣，廣泛應用于絞窄性閉袢性小腸梗阻的臨床診斷。然而目前

尚缺乏同時兼具特異性和敏感性的標志物。當懷疑閉袢性小腸梗阻時，盡早完善血液學檢查，必要時動態(tài)復查。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀白細胞計數(shù)、降鈣素原(PCT)C

反應蛋白(CRP)的異常升高可以提示腸絞窄腸壞死的可能I白細胞計數(shù)、中性粒細胞-淋巴細胞比率(NLR)和血小板-淋巴細胞比率(PLR)數(shù)值異常升高時：應懷疑合并腸絞窄可能：②PCT>0.5ng/mL、CRP>150mg/L或CRP與白蛋白的比值

(CRP/Alb)>1.32

時，則高度懷疑合并腸缺血可能；③腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、白細胞介素-6(IL-6)、乳酸、D-

乳酸和瓜氨

酸有可能作為閉袢性小腸梗阻合并腸缺血的標志物，但仍待強有力的循證醫(yī)學

證據(jù)作為支持。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的輔助檢查閉袢性小腸梗阻的輔助檢查推薦意見4:腹部立位片、超聲、

MRI

可作為不能接受CT

檢查的閉袢性小腸梗阻的補充診斷。(證據(jù)質(zhì)量：B,

推薦強度：弱)腹部超聲和MRI

在閉袢性小腸梗阻的診斷中雖然應用較少，但在一些特殊情況下仍具有重要價值。例如，在孕婦或無法接受CT

檢查的患者身上腹部超聲和MRI

可以作為補充診斷檢查。部分危重患者不便搬運檢查，可以選擇床邊超聲。但超聲檢查常會因腹腔脹氣干擾而影響判斷，另外超聲檢查依靠操作者的主觀判斷和

經(jīng)驗，可能會影響閉袢性小腸梗阻診斷。部分醫(yī)院未常規(guī)開展MRI檢查以及MRI

檢查時間過長制約其在急診患者中的應用，因此不作為閉袢性小腸梗阻患者的首選檢查。對于腹部立位片，目前已經(jīng)不作為急性腹痛患者的首選檢查，但受限于經(jīng)濟原因或醫(yī)院條件，患者可能已行腹部立位片檢查，如果提示“咖啡豆征“假腫瘤征”,則需進一步檢查排查有無閉袢性小腸梗阻。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的輔助檢查推薦意見5:應用新型CT

空間成像技術(shù)對閉袢性小腸梗阻的診斷有補充作用。(證據(jù)質(zhì)

量：C

推薦強度：弱)DT

三維重建技術(shù)：針對小腸橫斷面圖像顯示不清的患者，可采用CT

三維重建技術(shù)獲取小腸的矢狀位或冠狀位圖像，以多角度觀察小腸的形態(tài)，對診斷閉袢性小腸梗阻、判斷小腸血運障礙具有補充作用。多層面重建(MPR)

是最基本的CT

三維重建技術(shù)，可以圍

繞腸梗阻“移行區(qū)”為中心，逐層進行冠狀面、矢狀面和橫斷面2D

圖像的重建，并在必要時進行小腸走行方向2D

曲面重建(CPR)圖像的重建，能夠準確反映閉袢性小腸梗阻點的形態(tài)改變與內(nèi)部特征，從而做出定性診斷。然而MPR

難以表達復雜空間結(jié)構(gòu)，并且曲面重建可能存在假陽性情況，在使用時需要謹慎判斷。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀氣腹3DVR技術(shù)：當CT平掃或增強無法準確判斷為閉袢性小腸梗阻，對于不存在腹膜炎、梗阻腸管擴張較局限，不愿意接受腹腔鏡檢查且具備條件的醫(yī)院，可

進行氣腹3DVR檢查達到可視化診斷。氣腹3DVR三維成像可清晰直觀展示小

腸梗阻的移行區(qū)范圍、閉環(huán)結(jié)構(gòu)組成和形態(tài)，對判斷是否需要手術(shù)干預提供重

要的參考依據(jù)。但人工氣腹屬有創(chuàng)操作，需把握適應證。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的輔助檢查第三部分：閉袢性小腸梗阻的治療閉袢性小腸梗阻的治療推薦意見6:確診為閉袢性小腸梗阻后，均應積極手術(shù)治療。(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強度：強)由于閉袢性小腸梗阻容易發(fā)生腸壞死甚至導致死亡，一經(jīng)確診，均應積極手術(shù)治療。解除閉袢后判定腸管是否壞死，主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象。對于有條件的醫(yī)院，吲哚菁綠熒光成像也是一種判斷腸道灌注安全有效的方法。切除壞死腸管后，根據(jù)剩余腸管位置、長度、水腫情況，患者一般狀況及家屬意愿等，綜合決定是否進行腸吻合或腸造口。據(jù)現(xiàn)代損傷控制外科的理念，應嚴格限制切除范圍，對于不能完全肯定腸管是否仍有活力、切除后有可能發(fā)生短腸綜合征的患者，可先保留腸臨時關(guān)閉腹腔，24~36h

后進行二次探查手術(shù)，或腹腔鏡探查。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀推薦意見7:急診手術(shù)前，禁飲食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和應用抗生素等治療是閉袢性小腸梗阻的基礎(chǔ)治療措施。(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強度：強)為了減輕腸梗阻患者腸腔的負擔，必須禁飲食。胃腸減壓雖然不能減少閉袢腸管積

氣、積液，但因減少了閉袢腸管近端腸管積氣積液，可以減輕腹脹，改善患者的不適感，

同時也可用來監(jiān)測液體丟失量。及時糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂是腸梗阻治療必不

可少的重要措施。導尿管有助于監(jiān)測尿量并指導液體復蘇的充分性。閉袢性小腸梗

阻出現(xiàn)絞窄性時，常有大量血漿或血液滲入腸腔或腹腔，此時需要補充血漿或全血。閉袢性腸梗阻患者的抗生素治療主要針對可能的細菌感染和預防感染性并發(fā)癥。選

擇抗革蘭陰性菌和厭氧菌的抗生素。對伴有膿毒性休克的患者，應積極液體復蘇，維

持循環(huán)穩(wěn)定，為急診手術(shù)做準備。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的治療閉袢性小腸梗阻的治療推薦意見8:特殊情況下的非手術(shù)治療無效的閉袢性小腸梗阻，仍應積極手術(shù)治療。(證

據(jù)質(zhì)量：A,推薦強度：強)部分患者由于高齡、基礎(chǔ)疾病重且暫無腸絞窄或是拒絕手術(shù)的情況下，可先給予非手

術(shù)治療。但是多數(shù)研究結(jié)果表明閉袢性小腸梗阻保守治療失敗風險更高，有研究顯示，閉袢性小腸梗阻非手術(shù)治療失敗率遠高于非閉袢性小腸梗阻(44%vs.16%),

有研究則

顯示僅有約20%的閉袢性小腸梗阻患者非手術(shù)治療成功。閉袢性小腸梗阻患者的觀察與手術(shù)都應界定在急診觀察和急診手術(shù)的范疇內(nèi)，過分強調(diào)非手術(shù)治療，不適當?shù)赝涎邮中g(shù)時間，有悖外科治療原則，常會導致腸絞窄等嚴重后果。

閉袢性小腸梗阻應縮短觀察時間，觀察期間癥狀、體征不減輕或反而加重時，均應積極

手術(shù)。診斷延誤會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的治療推薦意見9:腹腔鏡既可檢查有無閉袢性小腸梗阻，又可在腹腔鏡下治療梗阻，但是腹腔鏡檢查適應證較嚴格，應謹慎使用。(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強度：強)剖腹探查術(shù)一直被認為是腸梗阻的標準外科治療手段。對部分近端梗阻、腹腔內(nèi)操作空間充足、血流動力學穩(wěn)定以及能夠耐受氣腹的患者來說腹腔鏡檢查已成為剖腹手術(shù)治療閉袢性腸梗阻的可行且安全的可選擇

方案，這些條件是腹腔鏡操作的適應證。此時，腹腔鏡手術(shù)比剖腹手術(shù)有一些優(yōu)勢包括手術(shù)時間和住院時間縮短、總體并發(fā)癥發(fā)生率降低。然而，相比于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)由于自身的手術(shù)特點，可能有更高的小腸損傷風險。具體手術(shù)方式還需根據(jù)患者一般情況、術(shù)前準備、術(shù)者經(jīng)驗及患者家屬意見綜合決定。對于有多次腹部手術(shù)史、廣泛小腸擴張、氣腹禁忌證(如重度心衰、慢性阻塞性肺疾病)、腹腔高壓、生命體征不

穩(wěn)定及腹繭癥等的閉袢性小腸梗阻患者，不推薦選擇腹腔鏡手術(shù)。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的治療推薦意見10:術(shù)后必要的靜脈營養(yǎng)，盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善閉袢性小腸梗阻患者的預后，提高手術(shù)治療效果。(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦強度：強)閉袢性小腸梗阻手術(shù)大多數(shù)是在急診情況下進行的，術(shù)前準備不如擇期手術(shù)完善，且腸袢擴張伴血運障礙，腸壁水腫，愈合能力差，手術(shù)時常常已有感染，因此，術(shù)后營養(yǎng)治療十分重要。由于腸道功能受損，患者無法早期

行腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)支持可提供必要的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)，維持患者的基礎(chǔ)代謝需求，也有助于維持患者的全身營養(yǎng)狀況，增強免疫功能，促進組織修復和愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。梗阻解除后盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于腸道屏障的修復，對腸道以及全身康復預防并發(fā)癥的發(fā)生均有重要意義。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀第四部分：閉袢性小腸梗阻的康復及預后閉袢性小腸梗阻的康復及預后推薦意見11:優(yōu)化圍手術(shù)期相關(guān)臨床路徑有助于閉袢性小腸梗阻患者的康復。(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦強度：強)依據(jù)國內(nèi)外腹部手術(shù)相關(guān)指南及共識，對于閉袢性小腸梗阻患者，通過優(yōu)化圍手術(shù)期相關(guān)臨床路徑有助于促進患者康復，具體措施如下：①實施術(shù)前及時和充分的準備，必要的液體復蘇及抗生素的應用；術(shù)中根據(jù)情況把握嚴格吻合和造口指征，充分進行腹腔沖洗和腹腔引流；術(shù)后嚴密觀察患者的感染指標和胃腸功能恢復情況；②疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，推薦全麻聯(lián)合中胸段硬膜外陽滯及術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合NSAIDS:③推薦使用2種及以上止吐藥來聯(lián)合預防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生；

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀閉袢性小腸梗阻的康復及預后④推薦患者術(shù)后盡早恢復經(jīng)口進食、飲水以促進胃腸道功能恢復，若有腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌

則建議盡早腸外營養(yǎng)；⑤鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，逐日增加活動量。推薦意見12:出院應以保障患者安全為前提出院標準應是可量化的、具有可操作性，術(shù)后應定期復查。同時制定安全的綜合出院隨訪計劃及再入院的“綠色通道”。(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦強度：強)閉袢性小腸梗阻患者的出院基本標準為：恢復半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無需靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動：患者同意出院。

閉袢性小腸梗阻診斷與治療中國急診專家共識(2024版)解讀院外應加強患者隨訪，在患者出院的24~48h應進行電話隨訪及指導，臨床隨訪應至

少持續(xù)到術(shù)后30d。術(shù)后腸梗阻是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，對于出院后再

次出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、腸壞死和嚴重腹腔感染的小腸梗阻患者，應建立急診再

人院的“綠色通道”,邊評估邊救治，保證6h內(nèi)完成初步診斷、圍急診手術(shù)期處理、

高級生命支持和手術(shù)治療。推薦意見13:閉袢性小腸梗阻接受非手術(shù)治療較手術(shù)治療復發(fā)風險增加，復發(fā)時間

縮短。(證據(jù)質(zhì)量：B,

推薦強度：強)相對于非閉袢性小腸梗阻，閉袢性小腸梗阻保守治療成功的可能性更低，閉袢性小腸

梗阻與兩