護(hù)理安全的管理

護(hù)理安全的管理主要內(nèi)容一、護(hù)理安全的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)二、十大安全目標(biāo)四、護(hù)理服務(wù)補(bǔ)救的重要性三、何謂護(hù)理缺陷一、護(hù)理安全的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理安全40分1.

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到三查七對(duì)。2.

嚴(yán)格執(zhí)行輸血規(guī)范，實(shí)行二人核對(duì)并簽名，配血一次一人一管，輸血一次一人一份。3.

有全院統(tǒng)一的青霉素陽(yáng)性、床邊隔離等標(biāo)識(shí)，醒目齊全。4.

有重危病人安全防護(hù)工具（床欄、約束帶等），功能良好。5.

建立標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等病人身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種病人身份識(shí)別方法。6.

與急診、手術(shù)室、ICU等特殊科室之間轉(zhuǎn)運(yùn)病人，有交接流程和識(shí)別病人身份的具體措施、程序和記錄。7.

對(duì)手術(shù)、昏迷、意識(shí)不清、危重、無自主能力及語言交流障礙等病人使用“腕帶”作為識(shí)別方法。8.

掌握重點(diǎn)環(huán)節(jié)（輸血及藥物不良反應(yīng)）和對(duì)象（危重病人、圍手術(shù)期病人、生活不能自理的病人）的管理流程。9.

掌握化驗(yàn)標(biāo)本采集與運(yùn)送規(guī)范、“危急值”報(bào)告和處理流程。10.

在危重重癥患者緊急搶救時(shí)，醫(yī)師口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士規(guī)范處置。什么是護(hù)理安全？是指患者在接受護(hù)理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡?；颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)過程在客觀心理上的認(rèn)同與信賴。護(hù)理安全的意義反映護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志?；颊叩玫搅己米o(hù)理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。對(duì)維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序和社會(huì)治安起到至關(guān)重要的作用。世界關(guān)注2002年第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)——病人安全決議；2004年WHO——病人安全世界聯(lián)盟；2004年9月18日——首屆病人安全世界聯(lián)盟日大會(huì)（上海浦東）。病人安全醫(yī)療過程中所采取的必要措施，來避免或預(yù)防病人的不良結(jié)果或傷害。預(yù)防缺陷預(yù)防意外減少偏誤病人安全核心價(jià)值觀——一切護(hù)理工作以“無損于患者為先”。二、十大安全的目標(biāo)十大安全目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份；嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，正確、執(zhí)行醫(yī)囑；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全，核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤；提高用藥安全；執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；十大安全目標(biāo)臨床“危機(jī)值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌到、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。影響護(hù)理安全的因素：護(hù)理人員方面；管理方面；醫(yī)院感染；藥物的副作用；醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性；患者及其家屬方面。護(hù)理人員方面：護(hù)理缺陷；急救技能掌握不熟練；對(duì)病人及其家屬履行知情告知不足；對(duì)病人有關(guān)護(hù)理措施的風(fēng)險(xiǎn)程度把握不足。三、護(hù)理缺陷案例：安徽宿州市市立醫(yī)院，10人白內(nèi)障術(shù)后感染9人單眼眼球被摘除。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染，造成8名新生兒死亡。南京兒童醫(yī)院寶寶死亡。紅會(huì)醫(yī)院誤把活嬰當(dāng)死嬰丟棄。案例：——制度不嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴(yán)（值班護(hù)士未按照有關(guān)制度對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)巡視和輸液）。護(hù)士說：“這個(gè)毛醫(yī)生一般晚上都睡覺的，被你們已經(jīng)喊醒幾次了，很生氣?！奔覍僬f能不能喊其他內(nèi)科的醫(yī)生來？護(hù)士就說：“更不可能了?！卑咐阂晃辉袐D早產(chǎn)，孩子生出來后被接生的護(hù)士直接“判了死刑”，并被丟棄在處置室的廁所地上。等孩子的姑父、姑母趕到醫(yī)院后，竟然發(fā)現(xiàn)塑料袋中的孩子還活著，并且，這是個(gè)男嬰，而不是先前護(hù)士說的女嬰。醫(yī)療傷害嚴(yán)重嗎？護(hù)理缺陷醫(yī)療護(hù)理缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過失的行為。缺陷分類：Ⅲ類缺陷:一般性錯(cuò)誤，未影響治療也未給患者造成痛苦。Ⅱ類缺陷:違反操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，造成護(hù)理工作失誤，但未給患者造成顯性痛苦。例如：錯(cuò)服、漏服藥物、漏做過敏試驗(yàn)、但用藥后無不良反應(yīng)。

漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)治療飲食。其他類似以上情況。缺陷分類：Ⅰ類缺陷:違反操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，造成護(hù)理工作失誤，給患者帶來或延長(zhǎng)治療時(shí)間，但未造成組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙。例如：對(duì)危重患者觀察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，貽誤治療。應(yīng)用特殊藥物，如：麻醉藥、生物制劑(胰島素等)、氯化鉀、洋地黃類等，注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應(yīng)者。查對(duì)不嚴(yán)，輸入液體有肉眼可見的霉菌團(tuán)、異物，或錯(cuò)輸血、錯(cuò)打青霉素，或未做青霉素皮試注射青霉素，而發(fā)生不同程度的反應(yīng)者。

缺陷分類：Ⅰ類缺陷:昏迷、危重患者、小兒等發(fā)生墜床、跌倒，造成頭部血腫，軟組織扭傷、骨折等。熱療或保暖中造成燙傷，面積＜0.25%，深I(lǐng)I°以下者。使用未消毒器械或消毒過期器械施行手術(shù)者。各種穿刺、治療，特殊化驗(yàn)標(biāo)本取錯(cuò)、送錯(cuò)、損壞、遺失等。其他類似上述情況者。

常見的護(hù)理缺陷護(hù)理管理不善造成的缺陷制度、流程不全或執(zhí)行不力；儀器、設(shè)備、藥品、物品未呈備用狀態(tài)，影響治療搶救；藥品混放，造成護(hù)士用藥錯(cuò)誤；疏于對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)與考核：護(hù)理人員的護(hù)理技能欠缺，技術(shù)水平不高，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。法律知識(shí)缺乏、法律責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。

常見的護(hù)理缺陷

違反查對(duì)制度：不認(rèn)真查對(duì)，將治療單上的小數(shù)點(diǎn)或零看錯(cuò)，劑量計(jì)算錯(cuò)誤，造成病人因用藥劑量過大而中毒，甚至死亡。走錯(cuò)病室、給藥、操作前不認(rèn)真核對(duì)患者身份，發(fā)生給藥、處置錯(cuò)誤等。

常見的護(hù)理缺陷執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)執(zhí)行醫(yī)囑前沒進(jìn)行查對(duì)，或查對(duì)后由于專業(yè)知識(shí)有限未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，盲目執(zhí)行有問題的醫(yī)囑；未按要求執(zhí)行醫(yī)囑：如對(duì)患心臟病的病人輸液速度過快，造成急性肺水腫甚至死亡；執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)、重復(fù)、漏執(zhí)行醫(yī)囑；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤。常見的護(hù)理缺陷缺乏責(zé)任心不按時(shí)巡視病房；護(hù)理觀察項(xiàng)目遺漏，發(fā)生漏測(cè)、漏看、漏做；發(fā)現(xiàn)病情變化不及時(shí)報(bào)告醫(yī)師或主觀臆斷，擅自盲目處理；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不真實(shí)，弄虛作假；手術(shù)、檢查病人需禁食者宣教不到位未禁食。常見的護(hù)理缺陷未規(guī)范評(píng)估和落實(shí)護(hù)理措施，護(hù)理意外發(fā)生壓瘡、燙傷、凍傷；昏迷、躁動(dòng)病人發(fā)生墜床；躁動(dòng)病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

常見的護(hù)理缺陷交接班制度落實(shí)不規(guī)范床邊交接班不認(rèn)真，流于形式，交接班中出現(xiàn)漏交、錯(cuò)交、責(zé)任不明；病人病情變化、特殊檢查、特殊治療等，只有口頭交班，未落實(shí)書面交班；標(biāo)本不合格、丟失。

常見的護(hù)理缺陷護(hù)理記錄缺陷資料收集不準(zhǔn)確、護(hù)理記錄不詳細(xì)，在實(shí)施舉證倒置的程序中，院方證據(jù)不足，為醫(yī)療糾紛埋下隱患；安全宣教記錄不到位，患者發(fā)生意外，空口無憑；醫(yī)療護(hù)理記錄不一致，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

常見護(hù)理安全隱患

協(xié)助患者進(jìn)食、水中易出現(xiàn)的問題飲水嗆咳吞咽困難吸氧中易出現(xiàn)的問題氣壓傷氧中毒管道脫落

常見護(hù)理安全隱患

靜脈輸液易出現(xiàn)的問題液體配錯(cuò)輸（換）錯(cuò)液漏輸輸液速度調(diào)節(jié)不當(dāng)靜脈選擇不當(dāng)輸液反應(yīng)靜脈炎液體外滲靜脈空氣栓塞三通連接時(shí)排氣不充分三通脫落出血三通開關(guān)調(diào)節(jié)錯(cuò)誤靜推速度不準(zhǔn)確入壺錯(cuò)誤脫管輸液管堵塞出血或血腫感染

常見護(hù)理安全隱患

輸血易出現(xiàn)的問題：輸血反應(yīng)輸錯(cuò)血

常見護(hù)理安全隱患

氣管插管使用呼吸機(jī)患者易出現(xiàn)的問題氣道阻塞氣壓損傷通氣不當(dāng)，壓力上／下限報(bào)警非計(jì)劃性脫管傷口出血、滲血過度通氣致呼吸性堿中毒低血壓或休克呼吸道感染氣管食管瘺氣管狹窄脫機(jī)困難

常見護(hù)理安全隱患

留置胃管易出現(xiàn)的問題腹瀉胃管脫出胃管堵塞誤吸窒息

常見護(hù)理安全隱患

留置導(dǎo)尿管易出現(xiàn)的問題尿道損傷泌尿系感染尿管脫出

常見護(hù)理安全隱患

執(zhí)行口頭／電話醫(yī)囑壓瘡跌倒墜床摔傷燙傷凍傷交叉感染紫外線照射引起的電光性眼炎洗澡發(fā)病或暈厥外出發(fā)生猝死／交通事故物品丟失火災(zāi)自殺四、護(hù)理補(bǔ)救的重要性（一）服務(wù)失誤（ServiceFailure）定義：是指由于服務(wù)效果與顧客預(yù)期值之間的差距而產(chǎn)生的不完美，既表現(xiàn)為客觀事實(shí)，也表現(xiàn)為主觀感受。主觀性變化性特點(diǎn)客觀性模糊性普遍性比較性減少服務(wù)失誤發(fā)生有效的服務(wù)補(bǔ)救消除服務(wù)失誤負(fù)面影響的2條途徑是指服務(wù)提供者針對(duì)顧客的抱怨所采取的補(bǔ)救反應(yīng)和措施。包括重新解決問題、轉(zhuǎn)變不滿意顧客的態(tài)度,最后保留住這些原本對(duì)服務(wù)不滿意的顧客。1.服務(wù)補(bǔ)救的定義（二）服務(wù)補(bǔ)救（Servicerecovery）對(duì)于醫(yī)療行業(yè)：是指當(dāng)病人不滿意時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采取的安撫病人及其家屬不滿情緒的行為。其目的是將負(fù)面影響減少到最低程度，重新贏得患者滿意和信任。實(shí)時(shí)性

主動(dòng)性

全過程、全員性質(zhì)的管理服務(wù)補(bǔ)救的特征2.服務(wù)補(bǔ)救的特征3.服務(wù)補(bǔ)救的原則預(yù)防性原則主動(dòng)性原則

適度性原則4123外部顧客與內(nèi)部顧客統(tǒng)一原則

5及時(shí)性原則

（三）尋找護(hù)理服務(wù)失誤的成因（1）根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量5差距模型”剖析護(hù)理服務(wù)失誤成因4、病人對(duì)服務(wù)需求與護(hù)士實(shí)際提供護(hù)理服務(wù)之間的差距5、護(hù)士實(shí)際提供護(hù)理服務(wù)與患者感知服務(wù)之間的差距3、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量規(guī)范與護(hù)士實(shí)際提供護(hù)理服務(wù)的差距1、護(hù)理管理部門提出的承諾與護(hù)士服務(wù)能力匹配之間的差距2、病人對(duì)服務(wù)的期望與護(hù)理管理者對(duì)病人服務(wù)期望認(rèn)知之間的差距國(guó)外了解病人需求方法高了解程度低個(gè)人或小組訪談

服務(wù)柜臺(tái)不定期調(diào)查顧客投訴服務(wù)熱線網(wǎng)絡(luò)被動(dòng)主動(dòng)（三）尋找護(hù)理服務(wù)失誤的成因（2）根據(jù)“病人服務(wù)需求調(diào)查”剖析護(hù)理服務(wù)失誤成因（三）尋找護(hù)理服務(wù)失誤的成因1、門、急診病人護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查：2、住院病人服務(wù)需求調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的“門、急診病人護(hù)理服務(wù)需求問卷”對(duì)隨機(jī)抽取門診病人進(jìn)行問卷調(diào)查運(yùn)用目的抽樣法，采用半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談形式了解住院病人服務(wù)需求，而后運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)分析方法，對(duì)訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、分析、匯總，初步確定住院病人服務(wù)需求內(nèi)容。我院了解病人需求方法（2）根據(jù)“病人服務(wù)需求調(diào)查”剖析護(hù)理服務(wù)失誤成因病人需要之窗沒有提供形式不妙本該如此無傷大雅意外驚喜提供病人沒有想到的病人期望得到的（一）尋找護(hù)理服務(wù)失誤的成因（3）根據(jù)“護(hù)士體驗(yàn)活動(dòng)調(diào)查”剖析護(hù)理服務(wù)失誤成因1、“與客同行”門診病人就診流程調(diào)查：2、護(hù)士回憶錄調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的“與客同行門診病人就診流程調(diào)查表”，選取入我院實(shí)習(xí)護(hù)理本科生，經(jīng)調(diào)研培訓(xùn)后，于門診隨機(jī)選取病人實(shí)施調(diào)查，以了解門診服務(wù)流程盲區(qū)選取自愿參加調(diào)查的150名護(hù)士作為研究對(duì)象，采用開放性訪談形式，使研究對(duì)象運(yùn)用“護(hù)、患雙重身份”的角色對(duì)曾經(jīng)獲得的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行回憶，進(jìn)一步采集病人需求和護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。（三）尋找護(hù)理服務(wù)失誤的成因（4）根據(jù)“患者感知服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)”剖析護(hù)理服務(wù)失誤成因選取每月每病區(qū)出院患者及家屬隨機(jī)調(diào)查護(hù)理服務(wù)滿意度：從護(hù)士技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、硬件設(shè)施、作業(yè)流程、人文關(guān)懷五個(gè)緯度，22項(xiàng)內(nèi)容測(cè)評(píng)，并統(tǒng)計(jì)滿意度分值，低分項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)分析，找到原因及改進(jìn)點(diǎn)。（5）根據(jù)“文獻(xiàn)檢索、頭腦風(fēng)暴法、Delphi法”尋求護(hù)理服務(wù)過程中的薄弱點(diǎn)及護(hù)理服務(wù)失效的可能存在點(diǎn)。完善服務(wù)監(jiān)控體系，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量成立“找茬”隊(duì)伍降低不滿意度（四）建立護(hù)理服務(wù)失誤預(yù)控系統(tǒng)優(yōu)化門診流程簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)完善輸液流程縮短等候時(shí)間培植服務(wù)理念倡導(dǎo)溫馨服務(wù)開展手術(shù)訪視減少不良反應(yīng)（四）建立護(hù)理服務(wù)失誤預(yù)控系統(tǒng)培養(yǎng)補(bǔ)救意識(shí)，提高補(bǔ)救能力（1）完善服務(wù)監(jiān)控體系，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量②設(shè)計(jì)服務(wù)補(bǔ)救數(shù)據(jù)庫(kù)③建立不合格服務(wù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)①建立良好的溝通渠道（2）成立“找茬”隊(duì)伍降低不滿意度①成立滿意度攻關(guān)小組進(jìn)行專業(yè)“找茬”由護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)，由具備多年護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的退休老護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，在外院護(hù)理專家指導(dǎo)下活動(dòng)。②每月對(duì)住院及出院病人口頭問詢或問卷調(diào)查36個(gè)項(xiàng)目（護(hù)士工作態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理流程）

（3）優(yōu)化門診流程簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)①設(shè)立便捷預(yù)檢流動(dòng)車③形成“以病人為圓心，圍病人而旋轉(zhuǎn)”的護(hù)理工作模式改進(jìn)護(hù)理工作時(shí)間表合理安排門診科室①設(shè)立便捷預(yù)檢流動(dòng)車②采用目視法管理（4）完善輸液流程縮短等候時(shí)間①改進(jìn)輸液配置流程②改變“病人圍著護(hù)士轉(zhuǎn)”流程為“護(hù)士圍著病人轉(zhuǎn)”流程③合理、彈性安排護(hù)理人力，設(shè)立輸液支援儲(chǔ)備庫(kù)（5）培植服務(wù)理念倡導(dǎo)溫馨服務(wù)①實(shí)行首問負(fù)責(zé)制②做到“二到位”（護(hù)理措施到位、健康指導(dǎo)到位）③倡導(dǎo)“4個(gè)一點(diǎn)”的服務(wù)④提倡“有聲”服務(wù)（6）開展手術(shù)訪視減少不良反應(yīng)①手術(shù)前期：手術(shù)室護(hù)士到病房床邊訪問手術(shù)患者②手術(shù)中：護(hù)士全程陪伴③手術(shù)后：隨訪患者，告知注意事項(xiàng)（7）培養(yǎng)補(bǔ)救意識(shí)，提高補(bǔ)救能力①護(hù)理部每季度組織1次針對(duì)性的培訓(xùn)②護(hù)理部每月舉行1次服務(wù)補(bǔ)救典型案例分析講座③科室每月評(píng)選“優(yōu)質(zhì)服務(wù)明星”（1）（2）（3）開發(fā)護(hù)理服務(wù)失誤上報(bào)系統(tǒng)借助藍(lán)圖技術(shù)編制護(hù)理服務(wù)補(bǔ)救流程形成護(hù)理服務(wù)失誤三級(jí)補(bǔ)救模式（五）建立護(hù)理服務(wù)失誤補(bǔ)救系統(tǒng)（4）（5）建立患者損失賠償制度

制定護(hù)理服務(wù)失誤補(bǔ)救獎(jiǎng)懲制度（五）建立護(hù)理服務(wù)失誤補(bǔ)救系統(tǒng)（1）開發(fā)護(hù)理服務(wù)失誤上報(bào)系統(tǒng)①設(shè)立護(hù)理服務(wù)失誤監(jiān)控中心服務(wù)監(jiān)控中心主任（護(hù)理部副主任兼任）科室護(hù)理服務(wù)安全員科室護(hù)理服務(wù)安全員科室護(hù)理服務(wù)安全員護(hù)理部服務(wù)監(jiān)控中心秘書（護(hù)理部干事兼任）護(hù)理服務(wù)安全員條件：臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作責(zé)任心強(qiáng)、敢管善管、護(hù)師以上職稱護(hù)理缺陷上報(bào)時(shí)間一般缺陷發(fā)生后，應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)填寫“護(hù)理隱患缺陷報(bào)告表”，24小時(shí)內(nèi)（工作日）逐級(jí)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重缺陷立即報(bào)告護(hù)理部，并及時(shí)將處理意見及整改措施上交護(hù)理部。對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重缺陷、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施，盡量減輕或消除由于缺陷、事故造成的不良后果

（2）借助藍(lán)圖技術(shù)編制護(hù)理服務(wù)補(bǔ)救流程評(píng)估護(hù)理服務(wù)失誤失誤的后果評(píng)估護(hù)理人員補(bǔ)救能力評(píng)估道歉彌補(bǔ)反饋誠(chéng)懇地表示歉意了解患者的補(bǔ)救需求過失行為