康復(fù)病人個(gè)案研究報(bào)告范文1500

康復(fù)病人個(gè)案研究報(bào)告范文1500病例介紹：潘某，男性，90歲。入院時(shí)生命體征：意識(shí)清，T36.7℃，P66次/分，R17次/分，BP126/68mmHg，疼痛評(píng)分2分，左膝為主（數(shù)字評(píng)分法）。心理狀況及社會(huì)評(píng)估：心理狀況穩(wěn)定，已婚已育，配偶健在；職工醫(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)良好ADL評(píng)分：入院時(shí)85分，術(shù)后60分，出院時(shí)90分。專(zhuān)科體查：脊柱呈生理彎曲變直，腰背部無(wú)明顯壓痛及叩擊痛；左膝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻畸形，雙膝輕度腫脹，皮溫稍高，雙膝活動(dòng)受限，右ROM：0°-110°，左ROM：0°-110°，活動(dòng)時(shí)可捫及明顯骨摩擦感，雙膝浮髕征（-），膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），內(nèi)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），前后抽屜試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险鳎?），旋轉(zhuǎn)擠壓征（+），彈響征（-）；雙下肢肌張力增高，感覺(jué)、肌力正常。雙下肢輕度浮腫，無(wú)靜脈血管擴(kuò)張，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，膝、踝腱反射存在，病理反射未引出。步態(tài)：術(shù)前步態(tài)不穩(wěn)，術(shù)后助步器協(xié)助下床活動(dòng)；下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（外科深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）：術(shù)前4分，術(shù)后8分。過(guò)敏史：波依定、厄貝沙坦、馬來(lái)酸伊那普利、左益、卡托普利片、吲達(dá)帕胺片、纈沙坦分散片、黛力新、苯溴馬隆片、安體舒通片、谷維素、碳酸氫鈉。目前用藥：酒石酸美托洛爾、鹽酸特拉唑嗪片、鹽酸氟桂利嗪膠囊。診斷：1.雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、2.頸椎病、3.高血壓病、4.慢性胃炎、5.高尿酸血癥、6.輕度貧血、7.低鈉血癥。入院后完善相關(guān)檢查，手術(shù)指標(biāo)明確，擇期在椎管內(nèi)麻醉下行左膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血50ml。術(shù)后停留尿管，引出淡黃色尿液；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肢體感覺(jué)正常，左下肢活動(dòng)輕度受限，術(shù)后予以抗炎，止痛、護(hù)胃，改善循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓形成等治療。相關(guān)護(hù)理計(jì)劃：清理呼吸道無(wú)效：與患者高齡、痰多粘稠有關(guān)（術(shù)后第一天出現(xiàn)咳嗽咳痰，難以咳出痰液）措施：術(shù)前：擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后：麻醉清醒后抬高床頭，預(yù)防墜積性肺炎，遵醫(yī)囑予以霧化吸入稀釋痰液，指導(dǎo)有效咳嗽。有跌倒的危險(xiǎn)：與患者高齡、使用助步器有關(guān)，Morse評(píng)分：60分（術(shù)后第一天雙下肢肌力5級(jí)，但患膝仍感麻木，予以助步器協(xié)助下床站立，未行走。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者使用助步器輔助在病房?jī)?nèi)行走，肢體活動(dòng)感覺(jué)良好）。措施：留陪人，掛防跌倒標(biāo)識(shí)牌，手腕貼防跌倒標(biāo)識(shí)；盡可能找出及解除導(dǎo)致跌倒的因素；為病人及家屬介紹住院環(huán)境，做好安全告知；教育患者及家屬關(guān)于安全照明的需要；教導(dǎo)患者正確使用助步器；幫助病人了解使用易導(dǎo)致跌倒藥物時(shí)的注意事項(xiàng)等。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與植入物、侵入性導(dǎo)管有關(guān)（膝關(guān)節(jié)假體植入、留置尿管）。措施：監(jiān)測(cè)體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染癥狀；保持傷口外敷料干潔；保持口腔清潔；嚴(yán)格手衛(wèi)生，無(wú)菌操作；保持室內(nèi)空氣新鮮；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及副作用。有栓塞的危險(xiǎn)：與下肢置換術(shù)、患者血液粘稠有關(guān)。措施：指導(dǎo)患者多飲水，1500-2000ml/天，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，行肢體加壓治療等物理預(yù)防及藥物預(yù)防；及時(shí)觀察病情。急性疼痛：與手術(shù)有關(guān)。措施：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀和體征，傾聽(tīng)患者對(duì)疼痛的述說(shuō)，解釋疼痛原因；指導(dǎo)患者分散注意力，教會(huì)放松方法；遵醫(yī)囑予以冰敷及使用鎮(zhèn)痛藥物等。排尿型態(tài)改變：留置導(dǎo)尿（術(shù)后第一天予以拔除尿管后可自解小便）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部持續(xù)受壓、剪切力和摩擦力增加有關(guān)。措施：定時(shí)翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓；保持床單平整干燥，正確使用冰袋，預(yù)防凍傷；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2天解除彈力繃帶包扎。活動(dòng)無(wú)耐力：與患者貧血有關(guān)。措施：遵醫(yī)囑予以輸注去白紅細(xì)胞2.0單位及白蛋白，靜脈補(bǔ)鈣、補(bǔ)鈉，利尿等對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者臥床休息，防跌倒，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易消化等飲食。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：與疼痛、彈力繃帶包扎有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。措施：及時(shí)行心理安慰，鼓勵(lì)患者與積極的患溝通交流，增強(qiáng)其信心等。結(jié)果：1.患者咳嗽咳痰情況緩解好轉(zhuǎn)（完全實(shí)現(xiàn)）；2.患者住院期間無(wú)發(fā)生跌倒（完全實(shí)現(xiàn)）；3.患者住院期間體溫正常（部分實(shí)現(xiàn)，患者術(shù)后三天內(nèi)有發(fā)生