文書書寫與歸檔管理制度

文書書寫與歸檔管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院的文書書寫與歸檔管理工作，確保文書的準確性、完整性和安全性，提高醫(yī)院信息化管理水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部部門和人員的文書書寫與歸檔管理工作。第三條定義文書：指醫(yī)院內(nèi)部載有各類信息的書面文件，包含但不限于病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技申請單、醫(yī)學(xué)報告、會議紀要等。歸檔：指將已完成的文書依照肯定的體系和要求進行整理、存檔和管理的過程。歸檔管理：指對文書進行分類、存檔、檢索、銷毀等管理活動。文書保密：指對涉及患者隱私和醫(yī)院內(nèi)部機密的文書信息進行保密處理的工作。第二章文書書寫管理第四條文書書寫規(guī)范文書應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一格式，并標(biāo)注完成時間、負責(zé)人姓名、簽名、職務(wù)等必需信息。文書書寫應(yīng)遵從信息準確、簡明扼要、規(guī)范全都的原則。文書涉及患者隱私的，應(yīng)嚴格保護患者個人信息，不得泄露和濫用。文書書寫應(yīng)盡量避開用詞模糊、措辭含糊不清，確保表達的信息準確明白。第五條文書審核與簽名文書應(yīng)經(jīng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員審核，確保內(nèi)容的準確性和合法性。文書審核人員應(yīng)在文書上簽字，并注明審核看法與時間。醫(yī)生開具醫(yī)囑時，應(yīng)親自簽名，不得代簽。同時，醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)確認后方能執(zhí)行。第六條文書送達與接收文書送達應(yīng)選擇合適的方式，確保送實現(xiàn)指定人員。文書接收人員應(yīng)及時確認收件，并按規(guī)定對文書進行處理。第三章歸檔管理第七條歸檔責(zé)任各部門應(yīng)指定專人負責(zé)本部門文書的歸檔工作。文書歸檔責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)的專業(yè)知識和管理本領(lǐng)，并接受相關(guān)培訓(xùn)。第八條歸檔分類歸檔應(yīng)依照文書類型、部門和時間次序進行分類。歸檔分類應(yīng)遵從科學(xué)合理、易于管理和檢索的原則。第九條文書索引歸檔管理人員應(yīng)建立完善的文書索引數(shù)據(jù)庫，包含文書名稱、編號、分類、歸檔位置等信息。文書索引應(yīng)與實際文書存放位置保持全都，確保文書檢索的準確性和高效性。第十條歸檔存儲歸檔存儲應(yīng)采用防火、防潮、防塵、防蟲等措施，確保文書的安全性和完整性。歸檔存儲設(shè)施應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保管檔環(huán)境的良好條件。第十一條文書借閱與銷毀文書借閱應(yīng)符合實際需要，并依照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，保證文書的安全歸還。文書銷毀應(yīng)依照規(guī)定的保存期限和程序進行，確保文書的安全處理和徹底銷毀。第四章文書保密管理第十二條保密責(zé)任醫(yī)院全部工作人員都有保守患者個人信息和醫(yī)院內(nèi)部機密的責(zé)任。保密責(zé)任人員應(yīng)經(jīng)過嚴格的保密培訓(xùn)，并簽署保密承諾書。第十三條保密措施涉及患者隱私和醫(yī)院內(nèi)部機密的文書應(yīng)妥當(dāng)保管，避開泄露和損毀。文書傳輸和存儲過程中，應(yīng)采取加密、防火墻、權(quán)限掌控等安全措施，保障文書信息的安全性。第十四條保密檢查與懲罰醫(yī)院將定期進行保密檢查，對存在保密隱患的部門和個人進行整改，并追究相關(guān)責(zé)任。對于違反保密規(guī)定的行為，將依法采取相應(yīng)的懲罰措施，包含警告、記過、降職、開除等。第五章監(jiān)督與評估第十五條監(jiān)督機制醫(yī)院設(shè)立文書管理特地機構(gòu)，負責(zé)監(jiān)督和管理文書的書寫與歸檔工作。相關(guān)部門和人員應(yīng)搭配文書管理特地機構(gòu)的監(jiān)督工作，及時整改存在的問題。第十六條評估和改進定期評估醫(yī)院文書書寫與歸檔管理工作的整體情況，發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以改進。文書管理的改進應(yīng)包含制度完善、流程優(yōu)化、信息化