子宮平滑肌瘤手術(shù)臨床路徑表單

PAGEPAGE13子宮平滑肌瘤手術(shù)臨床路徑表單一適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全或子宮次全切除術(shù)或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤11天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備□簽署相關(guān)知情告知同意書(shū)□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署相關(guān)知情告知同意書(shū)□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”□完成術(shù)前討論□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道沖洗□陰道上藥臨時(shí)醫(yī)囑:□陰道清潔度檢查□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、感染性疾病篩查□宮頸TCT或巴氏涂片□胸片、心電圖□必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在全麻/腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全或子宮次全切除術(shù)或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□靜脈取血□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒跄c道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按經(jīng)腹子宮全或子宮次全切除術(shù)或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)□Ⅰ級(jí)護(hù)理、□禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄24小時(shí)出入量□□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□陰道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名PAGEPAGE11適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：時(shí)間住院第4-5日（術(shù)后第1日）住院第6-8日（術(shù)后第2-4日）住院第9-11日（出院日）主要診療工作□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染（必要時(shí)）□必要時(shí)切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開(kāi)具出院診斷書(shū)□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)或II級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無(wú)菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)或II級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰護(hù)理□必要時(shí)抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□切口換藥臨時(shí)醫(yī)囑：□全休3月禁性生活及盆浴2月一月后門(mén)診隨訪禁重體力勞動(dòng)半年主要護(hù)理工作□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育、術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理