中樞神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染性疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

螺旋體感染性疾病匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄02神經(jīng)梅毒03其他螺旋體感染01概述螺旋體感染性疾病螺旋體在自然界和動物體內(nèi)廣泛存在，是介于細(xì)菌和原蟲之間的單細(xì)胞微生物，其中對人類有致病性并可累及CNS的螺旋體主要有：①密螺旋體：主要代表性疾病為梅毒，導(dǎo)致真皮、皮下組織和血管內(nèi)皮炎癥和壞死；②疏螺旋體：代表性疾病為萊姆病，可引起發(fā)熱和自身免疫反應(yīng)性損傷；③鉤端螺旋體：代表性疾病為鉤端螺旋體病，導(dǎo)致炎癥、發(fā)熱和壞死。概述一、神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）是由梅毒螺旋體感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實(shí)質(zhì)損害的一組臨床綜合征。概述神經(jīng)梅毒?神經(jīng)梅毒的病因為感染了梅毒螺旋體，感染途徑有兩種，后天感染主要傳播方式是不正當(dāng)?shù)男孕袨?，男男同性戀者是神?jīng)梅毒的高發(fā)人群。先天梅毒則是通過胎盤由患病母親傳染給胎兒。約10%未經(jīng)治療的早期梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒。病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)梅毒人類感染梅毒螺旋體后，其與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的透明質(zhì)酸酶相黏附，分解內(nèi)皮細(xì)胞膜上的黏多糖，從而引起血管支架的重要基質(zhì)被破壞，造成小動脈管腔狹窄甚至閉塞，使遠(yuǎn)端出現(xiàn)供血不足，引起閉塞性動脈炎、動脈內(nèi)膜炎、動脈周圍炎、動脈瘤等。螺旋體感染還可引起腦膜、脊膜和小動脈的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腦膜、脊膜變厚，引起腦軟化、脊髓炎和神經(jīng)炎等。實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為腦、脊髓神經(jīng)細(xì)胞變性，數(shù)量減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生，表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)、脊髓后索及后根萎縮。病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)梅毒?神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變：間質(zhì)型病理改變主要有急性腦膜炎、動脈及動脈周圍的炎性浸潤、梅毒性樹膠樣腫（肉芽腫）；主質(zhì)型病理改變則以神經(jīng)細(xì)胞的脫失、脫髓鞘等為主。病理神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒依據(jù)病理變化和臨床表現(xiàn)的不同可分為：1.?無癥狀型神經(jīng)梅毒2.?間質(zhì)型神經(jīng)梅毒3.?主質(zhì)型神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒1.?無癥狀型神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)缺如，個別病例瞳孔異常是唯一提示此病的體征腦脊液檢查可有白細(xì)胞計數(shù)增高與蛋白含量增加，梅毒血清反應(yīng)陽性。臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒2.?間質(zhì)型神經(jīng)梅毒（1）梅毒性腦膜炎：多發(fā)病于梅毒感染后的1年內(nèi)，以顱底腦膜炎多見，腦神經(jīng)也可受累?？梢姲l(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直和腦神經(jīng)麻痹等癥狀。（2）血管型梅毒：多發(fā)病于梅毒感染后2～10年，神經(jīng)癥狀緩慢出現(xiàn)或突然發(fā)生，癥狀和體征取決于閉塞的血管。內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)Heubner動脈、豆紋動脈等最常受累。（3）樹膠樣腫型神經(jīng)梅毒：包括腦樹膠樣腫和脊髓樹膠樣腫，腦樹膠樣腫的表現(xiàn)類似于腦腫瘤、腦膿腫或腦結(jié)核；脊髓樹膠樣腫即為脊膜肉芽腫。臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒3.?主質(zhì)型神經(jīng)梅毒（1）脊髓癆：也稱進(jìn)行性運(yùn)動性共濟(jì)失調(diào)，多發(fā)病于梅毒感染后的15～20年。是脊髓后索發(fā)生變性所致的一種神經(jīng)性梅毒。臨床特征主要有：①在受損脊髓節(jié)段支配的體表和?/?或體內(nèi)出現(xiàn)閃電樣疼痛或異常感覺，病灶水平以下的軀干和肢體出現(xiàn)感覺障礙、神經(jīng)營養(yǎng)障礙和夏科（Charcot）關(guān)節(jié)病，深感覺障礙導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)；②自主神經(jīng)障礙，低張力性膀胱排尿障礙、便秘及性欲減退等；③部分患者還可出現(xiàn)內(nèi)臟危象（胃、腸及直腸痙攣）、膀胱危象（下腹疼痛及尿頻）；④阿-?羅瞳孔（ArgyllRobertson

pupil）、深感覺減退或消失、腱反射和踝反射消失、感覺性共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒3.?主質(zhì)型神經(jīng)梅毒（2）麻痹性癡呆：多見于初期感染后的10～30年，發(fā)病年齡通常在40～50歲，以進(jìn)行性癡呆合并神經(jīng)損害為主，常見記憶力喪失、精神行為改變，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、四肢癱，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒1.?腦脊液檢查是梅毒感染活動和腦膜反應(yīng)的敏感指標(biāo)感染數(shù)周后，腦脊液白細(xì)胞常增多且以淋巴細(xì)胞增多為主（＞5×106/L），蛋白質(zhì)升高（＞45mg/dl），糖和氯化物正常。2.?影像學(xué)檢查顱腦CT和MRI可以有多種表現(xiàn)，包括腦萎縮、白質(zhì)病變、肉芽腫、皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死及腦膜強(qiáng)化等，但均缺乏特異性。輔助檢查神經(jīng)梅毒3.?特殊病原檢測非特異性螺旋體檢測試驗敏感性高，但特異性差，所以一般先根據(jù)非特異性的血清快速血漿反應(yīng)素試驗（RPRTest）和性病研究實(shí)驗室試驗（VDRLTest）的結(jié)果進(jìn)行篩選，再依照特異性的梅毒螺旋體明膠顆粒凝?集試驗（TPPA）、熒光密螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABS）、梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）等的結(jié)果作出確切診斷。胎傳梅毒產(chǎn)前診斷可采用羊膜穿刺抽取羊水，用單克隆抗體檢測梅毒螺旋體。輔助檢查神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒的診斷必須慎重，診斷依據(jù)要充分，須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查才能確診。主要依據(jù)為：①先天或后天梅毒感染史；②有神經(jīng)梅毒的臨床癥狀和體征；③血清和腦脊液梅毒螺旋體檢測試驗陽性。診斷神經(jīng)梅毒本病須與其他各種原因的腦膜炎、腦炎、腦血管病、癡呆、脊髓病和周圍神經(jīng)病等鑒別血液梅毒螺旋體抗體效價增高及腦脊液梅毒螺旋體抗體陽性具有重要價值。鑒別診斷神經(jīng)梅毒1.?病因治療本病的治療應(yīng)早期開始。①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生，劑量為（1800～2400）萬U/d，1次?/4小時，靜脈滴注，10～14天為一療程，繼而序貫芐星青霉素240萬U肌內(nèi)注射，1次?/?周，共4周；②頭孢曲松鈉2g/d靜脈滴注，連用14天。治療后須在第3、6、12個月及第2、3年進(jìn)行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗，在第6個月腦脊液白細(xì)胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗仍呈4倍增加者，可靜脈滴注大劑量青霉素重復(fù)治療。治療神經(jīng)梅毒2.?注意事項梅毒患者首次注射青霉素后可出現(xiàn)赫氏反應(yīng)（Herxheimerreaction），是大量螺旋體死亡導(dǎo)致的機(jī)體過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身不適甚至休克。所以在抗生素治療前三天須口服潑尼松20mg/d，連用3天，以減輕這種反應(yīng)。治療神經(jīng)梅毒3.?對癥治療

閃電樣疼痛可用卡馬西平，內(nèi)臟危象用阿托品和吩噻嗪類有效。治療神經(jīng)梅毒大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測，均能得到較好轉(zhuǎn)歸。但神經(jīng)梅毒的預(yù)后與梅毒的類型有關(guān)。35%～40%的麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨(dú)立生活，未經(jīng)治療可于3～4年死亡脊髓梅毒預(yù)后不定，大多數(shù)患者可停止進(jìn)展或改善，但部分病例治療開始后病情仍在進(jìn)展。預(yù)后二、其他螺旋體感染其他螺旋體感染萊姆病是由伯氏疏螺旋體感染導(dǎo)致的多系統(tǒng)感染性疾病，經(jīng)蜱傳播，主要侵犯皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和關(guān)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病是伯氏疏螺旋體感染神經(jīng)系統(tǒng)后引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。伯氏疏螺旋體以蜱為蟲媒傳遞感染人和動物，人被感染的蜱叮咬后，伯氏疏螺旋體經(jīng)唾液侵入皮膚，但被感染的蜱咬后不一定患病，其發(fā)病機(jī)制主要是伯氏疏螺旋體感染人體后誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性的免疫反應(yīng)。（一）神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病其他螺旋體感染蜱叮咬人體后，伯氏疏螺旋體侵入皮膚并在局部孵育（Ⅰ期），多數(shù)在局部皮膚播散，形成慢性游走性紅斑（erythemachronicummigrans，ECM），從受損皮膚可培養(yǎng)出螺旋體（Ⅰ期）；數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，螺旋體經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)或經(jīng)血液播散到各個器官，形成循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致血管損傷，引起心肌、視網(wǎng)膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、腦膜和大腦病變，可查到螺旋體（Ⅱ期）；約10%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重慢性病變（Ⅲ期），且療效不佳。（一）神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病其他螺旋體感染本病多發(fā)生在夏季，病程分三期。①Ⅰ期：在蜱叮咬后3～32天，除ECM外，可有頭痛、肌痛、頸強(qiáng)直及罕見的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在3～4周后消失，該期通常不視為神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病。②Ⅱ期：蜱叮咬后數(shù)周，出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎，表現(xiàn)為腦膜刺激征陽性，常同時出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，以及畏光、眼球活動疼痛、疲勞、易怒、情緒不穩(wěn)、記憶和睡眠障礙、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周圍神經(jīng)、單個或多個神經(jīng)根，出現(xiàn)劇烈根痛或肢體無力。故“腦膜（腦）炎”“腦神經(jīng)炎”“疼痛性神經(jīng)根炎”稱為萊姆病神經(jīng)系統(tǒng)的“三聯(lián)征”。CSF淋巴細(xì)胞增多，此期可歸入神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病。③Ⅲ期：可發(fā)生于原發(fā)感染1年后，表現(xiàn)為進(jìn)展性腦脊髓炎、軸索神經(jīng)病，以及腦病癥狀，如記憶缺失、嗜睡或行為異常、精神抑郁和人格改變等。（一）神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病其他螺旋體感染輔助檢查：腦脊液檢查可見淋巴細(xì)胞數(shù)增多（100～200）×106/L，蛋白質(zhì)輕度增高，糖含量正常。用ELISA法可迅速檢出腦脊液和血清伯氏疏螺旋體特異性抗體。腦電圖、顱腦CT和MRI檢查多為正常，但慢性期可顯示腦部多灶性及腦室周圍病變。（一）神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病其他螺旋體感染診斷：主要根據(jù)流行病學(xué)，腦膜（腦）炎、神經(jīng)根炎和腦病等臨床表現(xiàn)，以及特異性血清學(xué)或腦脊液抗體診斷試驗。蜱咬傷史和ECM等可高度提示診斷。鑒別診斷：本病應(yīng)與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎、腦血管病、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等鑒別，血清學(xué)試驗對鑒別診斷有幫助。（一）神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病其他螺旋體感染本病的治療：主要為病因治療、對癥支持治療。病因治療主要為頭孢曲松、多西環(huán)素、氨芐西林和頭孢噻肟等。若患者治療時出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，處理同神經(jīng)梅毒。對有心臟神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，可以短期內(nèi)應(yīng)用激素，對慢性關(guān)節(jié)炎功能顯著受限者可做滑膜切除術(shù)。（一）神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病其他螺旋體感染鉤端螺旋體病（leptospirosis）是由致病的鉤端螺旋體引起的自然疫源性人畜共患急性傳染病。神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病是由鉤端螺旋體引起的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)的臨床綜合征?；颊叱Ｔ诟腥竞?～2周突然發(fā)病。臨床經(jīng)過分為三個階段：①早期（鉤體血癥期）：有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛和淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀，一般持續(xù)2～4天。②中期（鉤體血癥極期及后期）：病后4～10天，表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀和體征，個別病例可見大腦或腦干損害，腦脊液中可分離出鉤端螺旋體。③后期（后發(fā)癥期或恢復(fù)期）：大部分患者完全恢復(fù)，部分患者則出現(xiàn)以下類型神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，稱為神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥，包括后發(fā)腦膜炎、鉤體腦動脈炎、脊髓損害、周圍神經(jīng)病等，其中以鉤體腦動脈炎最常見和最為嚴(yán)重。（二）神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病其他螺旋體感染診斷：主要依靠疫區(qū)患者出現(xiàn)