經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）背景隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人口的老齡化，二尖瓣關(guān)閉不全（MR）的發(fā)病率呈明顯上升的態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)65和75歲的人群的發(fā)病率分別為6.4％和9.3%。伴有心功能不全的中重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者預(yù)后差。外科換瓣或修復(fù)治療仍是二尖瓣關(guān)閉不全患者的首選。但對(duì)于高齡、有開胸病史、心功能差且合并多臟器功能不全的患者，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，甚至部分患者不能耐受。而且，外科治療對(duì)于功能性MR尤其是缺血性MR的效果差，存在著爭(zhēng)議。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）源于外科二尖瓣緣對(duì)緣縫合技術(shù)，無(wú)需開胸、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)需體外循環(huán)支持，手術(shù)安全性高，在全球范圍內(nèi)方興未艾。全球共完成近10,000例MitraClip手術(shù)，但國(guó)內(nèi)尚處于起步階段。2012年5月26日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)成功完成了國(guó)內(nèi)首例MitraClip手術(shù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2013年10月6日開展首例MitraCip手術(shù)。適應(yīng)癥參考MitraClip里程碑研究EVERESTⅡ的研究標(biāo)準(zhǔn)。（1）慢性二尖瓣中重度（3＋）或重度（4＋）返流；（2）患者有臨床癥狀，或心臟擴(kuò)大、新發(fā)房顫和肺動(dòng)脈高壓；（3）病情尤其是心功能穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)；（4）心超篩查適合MitraClip手術(shù)：①返流主要位于A2P2區(qū)，且該二區(qū)無(wú)明顯鈣化或瓣中裂；②二尖瓣瓣口面積＞4cm2；③若為功能性返流，二尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣尖接合長(zhǎng)度＞2mm，深度＜11mm；④若為器質(zhì)性返流呈連枷樣改變，連枷間隙＜10mm，寬度＜15mm。手術(shù)過(guò)程手術(shù)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，患者全身麻醉、氣管插管后插入食道超聲備用，經(jīng)頸靜脈植入漂浮導(dǎo)管。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺左股動(dòng)脈并植入6F豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈壓力；穿刺右股靜脈，在經(jīng)食道指導(dǎo)下穿刺房間隔（房間隔穿刺點(diǎn)距二尖瓣環(huán)4cm左右），植入超硬導(dǎo)絲并退出房間隔穿刺鞘，通過(guò)超硬導(dǎo)絲植入24F可控性導(dǎo)引導(dǎo)管至左心房；送入MitraClip輸送系統(tǒng)，在超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)MitraClip輸送系統(tǒng)指向二尖瓣口返流最明顯處并能垂直活動(dòng)，打開MitraClip的雙臂至120°，在經(jīng)食道超聲（左室流出道和心尖兩腔心切面）指導(dǎo)下調(diào)整MitraClip使之位于二尖瓣前后瓣葉的中間，實(shí)時(shí)3維超聲外科視野切面下進(jìn)一步調(diào)整MitraClip至二尖瓣瓣環(huán)中間，并使兩臂位于6點(diǎn)和12點(diǎn)，于心臟舒張期送入心室腔，緩慢回撤MitraClip，并使2個(gè)瓣葉均落在MitraClip的兩個(gè)臂上，操作MitraClip使之夾住2個(gè)瓣尖，經(jīng)食道超聲反復(fù)確認(rèn)二尖瓣返流明顯減輕，二尖瓣跨瓣壓差＜5mmHg，最終釋放MitraClip，退出MitraClip輸送系統(tǒng)和24F可控性導(dǎo)引導(dǎo)管，血管閉合器封閉股靜脈和股動(dòng)脈，術(shù)后送監(jiān)護(hù)室觀察1天。特別要強(qiáng)調(diào)的是，該手術(shù)具有很高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率較低:（1）

房間隔穿刺相關(guān)并發(fā)癥(心包壓塞)，發(fā)生率約3.0%;

（2）

局部出血，需要輸血2U以上的出血發(fā)生率在3.7%～13.0%;（3）術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣(2.0%)，由于手術(shù)使用全身麻醉，某些患者心肺功能較差，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣;（4）最為擔(dān)心的是二尖瓣夾合器脫落造成栓塞，但迄今為止，尚無(wú)夾合器完全脫落的報(bào)道。（5）其他：如二尖瓣狹窄、腦卒中、急性腎功能損害、新發(fā)房顫、心肌梗死均較低術(shù)后隨訪術(shù)后30d超聲心動(dòng)圖提示，患者二尖瓣反流較術(shù)前仍明顯降低；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房?jī)?nèi)徑（LA）