病案管理與電子病歷使用規(guī)范

病案管理與電子病歷使用規(guī)范第一章總則第一條病案管理與電子病歷使用規(guī)范的目的本規(guī)范旨在規(guī)范醫(yī)院病案管理和電子病歷使用的工作，加強(qiáng)病例記錄、存儲(chǔ)和信息傳遞的質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。第二條適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)各科室、醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者，包含病案管理部門和信息技術(shù)部門。第三條定義病案管理：指對(duì)患者病案進(jìn)行記錄、整理、保管、查詢和使用的管理工作。電子病歷：指以電子形式存儲(chǔ)的患者病歷信息，包含基本信息、病史、診斷、治療等內(nèi)容。第二章病案管理規(guī)范第四條病案記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按要求記錄患者的基本信息、病史、體格檢查、診斷結(jié)果、治療方案等內(nèi)容，記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，不得刪除、竄改或漏填緊要信息。病案記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、清楚，寫字應(yīng)工整，使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，不得使用難以辨認(rèn)的字跡或個(gè)人化縮寫。第五條病案整理和歸檔病案管理部門應(yīng)訂立病案整理和歸檔工作方案，確保病案的及時(shí)整理和歸檔。病案應(yīng)依照患者姓名、病歷號(hào)等唯一標(biāo)識(shí)進(jìn)行分類存檔，各科室應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將病案及時(shí)整理好歸檔。第六條病案保密醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)守患者隱私，對(duì)患者的個(gè)人信息及病史情況保密，不得擅自泄露給他人。病案管理部門應(yīng)建立健全的保密制度，對(duì)病案信息的查閱、使用等行為進(jìn)行記錄和審查，保障患者的隱私權(quán)。第七條病案質(zhì)量管理病案管理部門應(yīng)定期開展病案質(zhì)量評(píng)審，對(duì)病案的記錄、整理和歸檔進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀參加病案質(zhì)量管理，提高病案記錄的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。第三章電子病歷使用規(guī)范第八條電子病歷建檔醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定流程和標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)患者建立電子病歷。電子病歷應(yīng)包含患者的基本信息、病史、診斷、治療等內(nèi)容，信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確。第九條電子病歷查閱和使用電子病歷的查閱和使用應(yīng)符合醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)范圍和權(quán)限，嚴(yán)禁超出權(quán)限查閱他人電子病歷。電子病歷的查閱和使用記錄應(yīng)完整、真實(shí)，記錄人員應(yīng)簽名確認(rèn)，確保責(zé)任追究的可行性。第十條電子病歷備份和存儲(chǔ)電子病歷應(yīng)進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)采用安全可靠的方式，防止數(shù)據(jù)丟失或被非法竄改。第十一條電子病歷安全與權(quán)限電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取安全措施，限制非授權(quán)人員的訪問。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管個(gè)人登錄賬號(hào)和密碼，不得將其泄露給他人。第四章罰則第十二條違規(guī)處理對(duì)違反本規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于書面警告、暫時(shí)停止使用電子病歷系統(tǒng)、降低績(jī)效評(píng)價(jià)等處理措施。第十三條法律責(zé)任醫(yī)務(wù)人員違反法律法規(guī)對(duì)病案管理和電子病歷使用的，將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五章附則