病房患者護(hù)理記錄與跟蹤制度

病房患者護(hù)理記錄與跟蹤制度1.前言本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病房患者的護(hù)理記錄與跟蹤工作，提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者的安全與福祉。該制度適用于本醫(yī)院全部病房。2.護(hù)理記錄與跟蹤的目的2.1確保醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的護(hù)理情況進(jìn)行準(zhǔn)確、完整記錄，供應(yīng)給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)做出科學(xué)、精準(zhǔn)明確的推斷和決策。2.2監(jiān)測(cè)患者的病情變動(dòng)和護(hù)理效果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，供應(yīng)個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)患者病愈和健康。2.3為醫(yī)院管理者供應(yīng)數(shù)據(jù)支持，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者護(hù)理的質(zhì)量和效果，從而進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)和改進(jìn)。2.4保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息安全。3.護(hù)理記錄與跟蹤的內(nèi)容3.1患者基本信息護(hù)理人員應(yīng)在患者入院時(shí)，記錄患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系方式等，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.2入院評(píng)估3.2.1護(hù)理人員應(yīng)在患者入院后，進(jìn)行全面的入院評(píng)估，包含生命體征、病史、疼痛評(píng)估等，確保對(duì)患者的全面了解，為后續(xù)護(hù)理工作做好準(zhǔn)備。3.2.2入院評(píng)估結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄，并及時(shí)報(bào)告給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。3.3日常護(hù)理記錄3.3.1護(hù)理人員應(yīng)依照醫(yī)囑和護(hù)理計(jì)劃，記錄患者的日常護(hù)理工作，包含飲食、排泄、洗漱、體位翻身、口腔護(hù)理等，確保護(hù)理工作的全面性和規(guī)范化。3.3.2護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確、認(rèn)真，包含操作步驟、時(shí)間、結(jié)果等，同時(shí)應(yīng)注意個(gè)別患者的特殊護(hù)理需求。3.3.3對(duì)于特殊事件和護(hù)理異常情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。3.4醫(yī)療護(hù)理記錄3.4.1醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)包含醫(yī)生的診斷和治療方案，檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等。3.4.2醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確，記錄醫(yī)生的醫(yī)療操作、用藥情況等，以便醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確推斷和決策。3.5護(hù)理措施與效果記錄3.5.1護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者接受的各種護(hù)理措施進(jìn)行記錄，包含藥物予以、護(hù)理操作、體位翻身、疼痛評(píng)估等。3.5.2對(duì)于各種護(hù)理措施的效果，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行評(píng)估與記錄，依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。3.6出院評(píng)估與記錄3.6.1護(hù)理人員應(yīng)在患者出院前，進(jìn)行全面的出院評(píng)估，包含病情、護(hù)理效果、轉(zhuǎn)歸等。3.6.2出院評(píng)估結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄，并及時(shí)報(bào)告給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。3.7護(hù)理記錄的簽名與確認(rèn)3.7.1護(hù)理記錄應(yīng)在操作完成后及時(shí)簽名，確認(rèn)記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.7.2對(duì)于涉及患者病情變動(dòng)、醫(yī)療護(hù)理決策等重點(diǎn)問(wèn)題的記錄，應(yīng)由護(hù)理人員和相關(guān)醫(yī)生共同簽名，確保記錄的權(quán)威和可靠性。4.護(hù)理記錄與跟蹤的管理4.1護(hù)理記錄的保管與歸檔4.1.1護(hù)理記錄應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的期限進(jìn)行保管，確保記錄的完整性和可追溯性。4.1.2護(hù)理記錄的歸檔應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行，確保記錄的安全和機(jī)密性。4.2護(hù)理記錄的審查與審核4.2.1醫(yī)院應(yīng)建立護(hù)理記錄的審查與審核機(jī)制，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正并提出改進(jìn)建議。4.2.2審查與審核的結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，幫忙他們改進(jìn)工作并提高護(hù)理質(zhì)量。4.3護(hù)理記錄的培訓(xùn)與教育4.3.1醫(yī)院應(yīng)定期組織護(hù)理記錄培訓(xùn)與教育，提高護(hù)理人員的記錄意識(shí)和技能，確保記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。4.3.2護(hù)理人員應(yīng)接受相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的培訓(xùn)，了解護(hù)理記錄與跟蹤的要求，做到嫻熟掌握和正確操作。5.護(hù)理記錄與跟蹤的責(zé)任與追究5.1護(hù)理人員應(yīng)具備規(guī)范的職業(yè)道德和責(zé)任心，正確記錄和跟蹤患者的護(hù)理情況。5.2對(duì)于護(hù)理記錄中的錯(cuò)誤和遺漏，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)矯正，并向上級(jí)報(bào)告。5.3對(duì)于有意竄改、刪除護(hù)理記錄的行為，醫(yī)院將視情況予以紀(jì)律處分，并追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。5.4對(duì)于由于護(hù)理記錄不準(zhǔn)確或不及時(shí)造成的患者損失，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。5.5醫(yī)院將建立健全患者