血栓與止血的檢驗(yàn)課件

11.血栓與止血的檢驗(yàn)

血栓與止血的檢驗(yàn)11.血栓與止血的檢驗(yàn)

在生理狀態(tài)下，血液在心臟和血管內(nèi)呈流體狀態(tài)進(jìn)行循環(huán)，既不發(fā)生出血，也不形成血栓，主要是由于機(jī)體具有正常止血和凝血功能與抗凝血機(jī)制處于動(dòng)態(tài)平衡之故。當(dāng)某些因素使機(jī)體的正常止血和凝血功能發(fā)生障礙或抗凝機(jī)制增強(qiáng)，則可導(dǎo)致易出血傾向，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為出血性疾病。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

反之，如果凝血機(jī)制增強(qiáng)可引起血栓形成，稱(chēng)為血栓性疾病。本節(jié)主要介紹出血性疾病。出血性疾病的臨床特征為皮膚、粘膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

機(jī)體的完整而有效的止血功能有賴(lài)于下列因素維持：◆完整的血管壁；

◆有效的血小板數(shù)量與功能；◆凝血系統(tǒng)（凝血因子）與抗凝和纖溶系統(tǒng)之間的平衡。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

發(fā)生出血的原因■

血管壁有缺陷；■

血小板數(shù)量異常或功能缺陷；■

凝血機(jī)制的紊亂：●凝血因子缺陷；●循環(huán)系統(tǒng)中抗凝物質(zhì)增多或纖維蛋白溶解亢進(jìn)。這些因素可以是單獨(dú)的，也可以是復(fù)合的障礙。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

正常止血、凝血機(jī)制

正常止血機(jī)制需要有血管壁、血小板和凝血系統(tǒng)

參與來(lái)完成。止血過(guò)程可以分為兩個(gè)階段：以血小板和血管壁的作用為主形成血小板血栓的

一期止血；以凝血因子的作用為主形成纖維蛋白血栓的二期

止血。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

血管損傷┌─────────────────┐

血管壁血小板

凝血因子收縮(反射性；粘附(激活)

血管活性物質(zhì))聚集凝血活酶│釋放凝血酶││纖維蛋白│││━━━━━━━━━━━│血小板血栓

纖維蛋白血栓一期止血二期止血11.血栓與止血的檢驗(yàn)

血管壁的作用

血管損傷以后：

1．小血管收縮，使血流緩慢或阻斷；

2．血小板粘附、聚集、釋放；

3．凝血系統(tǒng)的激活；

4．局部血液粘稠度增高。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

血小板的作用血管損傷后

1.血小板粘附（經(jīng)vWF介導(dǎo)）；

2.血小板聚集（經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)）；

3.血小板繼續(xù)釋放激活，發(fā)生釋放反應(yīng)，加速血小板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，達(dá)到一期止血(初期止血)；

4.加速凝血酶的形成；

5.血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為牢固。11.血栓與止血的檢驗(yàn)?zāi)蜃拥淖饔?/p>

外源性凝血途徑

●凝血活酶

——凝血共同途徑內(nèi)源性的形成●凝血酶和凝血途徑

●纖維蛋白的形成

纖維蛋白單體交聯(lián)后形成不溶性穩(wěn)定的纖維構(gòu)成

纖維蛋白血栓，堵塞創(chuàng)口達(dá)到二期止血。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

抗凝血系統(tǒng)的作用

1．細(xì)胞抗凝作用單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞。

2．體液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、肝素輔因子Ⅱ(HCⅡ)、蛋白C、蛋白S及其他。

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纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用

纖溶酶原激活物使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶(PL)，纖溶酶作用于：

纖維蛋白原使降解為碎片X，Y，D，E，Bβ1～42及其附屬物A，B，C，H；

未交聯(lián)的纖維蛋白單體使降解為碎片X’、Y’、D、

E’、Bβ15～42及其附屬物A，B，C，H；

纖維蛋白使降解為碎片X’、Y’、D、E’、以及D-二聚體和其他復(fù)合物。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

出血性疾病的診斷

出血性疾病的診斷與篩查主要是明確引起出血的原因。一般通過(guò)詳細(xì)完整的采集病史和體格檢查可得到初步診斷。然后通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

病史和體征：

發(fā)病年齡；出血方式；出血部位及特征；家族史。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

首先選擇簡(jiǎn)便的篩選試驗(yàn)以確定出血性疾病的類(lèi)別；然后，再根據(jù)篩選試驗(yàn)的結(jié)果，選擇更特異的確診試驗(yàn)，以確定出血性疾病的診斷。11.血栓與止血的檢驗(yàn)一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)

指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于毛細(xì)血管壁的通透和脆性增加或血小板數(shù)量或質(zhì)量異常所致。常選用出血時(shí)間

(BT)測(cè)定和血小板計(jì)數(shù)

(BPC)作為篩選試驗(yàn)。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

出血時(shí)間測(cè)定是反映血管壁功能和血小板數(shù)量及質(zhì)量相互作用的試驗(yàn)。

血小板計(jì)數(shù)則反映骨髓生成和釋放血小板，以及血小板的消耗和破壞之間平衡的試驗(yàn)。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析

1．BT和BPC均正常正常人或由單純性血管壁通透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延長(zhǎng))。

2．BT延長(zhǎng)、BPC減少原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

3．BT延長(zhǎng)、BPC增多原發(fā)性或反應(yīng)性血小板增多癥。

4．BT延長(zhǎng)、BPC正常血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷，后者如血管性血友病、低(無(wú))纖維蛋白血癥。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

血管壁異常的檢測(cè)

1．毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)）。

2．出血時(shí)間測(cè)定。

3．血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）測(cè)定。

4．其他。

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血小板異常的檢測(cè)

★1．血小板計(jì)數(shù)。

2．血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定。

★3．出血時(shí)間測(cè)定。

★4．骨髓檢查。

★5．血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIgG)測(cè)定。

6．血小板粘附試驗(yàn)。

7．血小板凝集試驗(yàn)。

8．血小板有關(guān)因子測(cè)定。

9．血塊退縮試驗(yàn)。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

二期止血缺陷的篩選試驗(yàn)指凝血障礙或抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷。主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生理性抗凝物質(zhì)所致的出血。常選用活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血漿凝血酶原時(shí)間

(PPT)作為篩選試驗(yàn)。

APTT是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)有無(wú)障礙常用的較為敏感和準(zhǔn)確的試驗(yàn)。

PPT則是反映外源凝血系統(tǒng)有無(wú)障礙主要的試驗(yàn)。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析

1．APTT和PT均正常正常人或僅見(jiàn)于遺傳性繼發(fā)性因子X(jué)Ⅲ缺陷癥。

2．APTT延長(zhǎng)、PT正常內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病甲、血友病乙，因子Ⅺ

缺陷癥；或血循環(huán)中有抗因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ抗體存在等。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

3．APTT正常、PT延長(zhǎng)外源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如因子Ⅶ缺陷癥、或血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服雙香豆素等。

4．APTT和PT均延長(zhǎng)多數(shù)為共同凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、

Ⅱ、Ⅰ缺陷癥。獲得性主要見(jiàn)于肝臟疾病、DIC、抗凝藥物治療時(shí)、或血循環(huán)中有相應(yīng)因子的抗體存在。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

凝血缺陷的檢測(cè)

1．凝血時(shí)間(CT)測(cè)定。

2．活化部分凝血溶酶時(shí)間(APTT)測(cè)定。

3．血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定。

4．血漿纖維蛋白原(Fg)測(cè)定。

5．簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)(STGT)及糾正試驗(yàn)。

6．各種血漿因子促凝活性的測(cè)定等。

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纖溶活性增強(qiáng)的篩選試驗(yàn)纖溶活性增強(qiáng)臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：纖溶活性增強(qiáng)所致的出血多較嚴(yán)重，常見(jiàn)皮膚大片瘀斑，皮下血腫，注射或創(chuàng)傷部位滲血不止。繼發(fā)性纖溶見(jiàn)于DIC，急性期時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、多臟器功能不全及(或)溶血。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

常采用纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-D）檢測(cè)作為篩選試驗(yàn)。

FDP是纖維蛋白原和纖維蛋白的降解產(chǎn)物的總和。

D-D是經(jīng)因子ⅩⅢa交聯(lián)后的纖維蛋白降解產(chǎn)物。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析

1．FDP和D-D均正常表示纖溶活性正常。

2．FDP陽(yáng)性、D-D陰性表示纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，為原發(fā)性纖溶。

3．FDP陰性、D-D陽(yáng)性表示纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見(jiàn)于血栓自發(fā)性溶解。

4．FDP和D-D均陽(yáng)性表示纖維蛋白原和纖維蛋白均被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC或溶栓治療。11.血栓與止血的檢驗(yàn)

生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè)

1．血漿抗凝血酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ:A)測(cè)定。

2．血漿抗凝血酶Ⅲ抗原（AT-Ⅲ:Ag)測(cè)定。

3．血漿蛋白C抗原（PC:Ag）測(cè)定。

4．血漿游離蛋白S（FPS）測(cè)定。

5．血漿凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物測(cè)定。

6．血漿游離肝素時(shí)間、肝素定量測(cè)定。

7．狼瘡抗凝血物質(zhì)測(cè)定。

11.血栓與止血的檢驗(yàn)

纖溶活性的檢測(cè)