羊水栓塞課件

16羊水栓塞羊水栓塞16羊水栓塞

在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)急性肺栓塞，休克，

DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的嚴重后果并發(fā)癥核心問題-----過敏反應-----“妊娠過敏反應綜合癥”16羊水栓塞

產后出血羊水栓塞羊水栓塞孕產婦死亡16羊水栓塞羊水栓塞

發(fā)病急死亡率高

25%病例可即時或發(fā)病后1小時內死亡絕大部分發(fā)生在妊娠晚期

罕見在產后48小時發(fā)病約70%發(fā)生在產程胎兒娩出前約11%發(fā)生在胎兒剛剛娩出后

19%發(fā)生在剖宮產中16羊水栓塞羊膜腔壓力

羊膜腔壓力宮腔靜脈壓力

正常0----15mmHg0---15mmHg第一產程

40----70mmHg第二產程

100----175mmHg>20mmHg16羊水栓塞

羊水進入母血循環(huán)可通過四種途徑

1.宮頸內靜脈羊水進入量的多少與宮縮強度和損傷的程度有關羊水通過胎盤附著處破損的小靜脈，胎盤附著面

2.子宮胎盤床的裂隙開放的蛻膜血竇等進入子宮壁靜脈

3．胎盤邊緣處血管

4．羊膜滲透羊膜腔壓力增高或羊膜強度減弱，滲透性增加，使羊水得以通過羊膜進入子宮血管16羊水栓塞發(fā)病高危因素與以下情況有關

1.外力作用

2.損傷

3.某些病理妊娠

16羊水栓塞

外力作用不恰當地使用縮宮素人工剝膜及人工破膜引產導致宮縮過強或人工擴張宮頸不恰當宮腔操作胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮

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損傷

各種原因所致的宮頸裂傷剖宮產時的子宮切口子宮破裂鉗刮術16羊水栓塞

某些病理妊娠

宮腔內壓力過高

(雙胎、多胎、巨大兒、羊水過多)

羊膜強度減低及通透性增加

(死胎滯留)

羊水極易經胎盤或胎膜附著的豐富血管進入母循環(huán)

(滯產、難產、胎盤早期剝離，前置胎盤，胎盤邊緣血竇破裂)16羊水栓塞臨床表現一.前驅癥狀產婦多在臨產并羊膜破裂時先有短期煩燥不安、寒戰(zhàn)、咳嗽氣急、紫紺、嘔吐等先驅癥狀－－常被誤認為是宮縮過強，產婦心情緊張而引起－－故易被忽視

如羊水清，入量很少－－則癥狀較輕，可在搶救或準備搶救過程中，癥狀消失自行恢復羊水混濁，

進入量較多－－迅速出現下列呼吸循環(huán)衰竭癥狀16羊水栓塞二.呼吸循環(huán)衰竭

1．紫紺加重，呼吸困難，有肺水腫時咳泡沫痰，心率增快、血壓下降、肺部可聞及濕羅音

2．腦部嚴重缺氧，可出現昏迷和抽搐．嚴重者突然尖叫一聲，隨即呼吸心跳驟停，數分鐘內迅速死亡16羊水栓塞

三.凝血功能障礙

1．在高凝期時，抽血化驗血液迅速凝結

2．由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高凝進入低凝。呈現以子宮大出血為主的全身出血傾向如皮膚、粘膜、針眼等，且血液不凝，呈現典型的DIC表現16羊水栓塞四．多臟器損傷

本病全身臟器受累，除心臟外腎臟是最常受損的器官由于休克、低血容腎臟微血管栓塞和腎缺血引起腎組織損害

16羊水栓塞輔助檢查

一.

X線胸部攝片

可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，且有融合現象，輕度肺不張，心臟輕度擴大二.心電圖

提示右心房、心室擴張，尚可見心肌勞損的圖象，如ST段下降、T波倒置等

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三.外周血涂片檢查

見異形紅細胞，破碎細胞＞2％

16羊水栓塞

四.血液沉淀試驗

1.取上腔或下腔靜脈的血液或死后心臟血液放置后沉淀為三層．底層為細胞，中層棕黃層，上層為羊水碎屑

2.取上層物質作涂片染色鏡檢，尋找羊水中有形顆粒物質，如見鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛等物質診斷羊水栓塞意義較大16羊水栓塞死亡后診斷

抽取右心室血液作沉淀試驗，也可確診尸體解剖

1.典型體征為右心顯著擴大，其他重要病變在肺部，包括水腫，肺泡出血和含有羊水成形物質的小栓子

2.栓子在腎臟、心、腦組織中也可見到。約50％的病例可在子宮或闊韌帶內見到栓子成分16羊水栓塞

栓子中含有以下成份

1.胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞

2.毳毛

3.胎兒皮膚及正常羊水中的碎片

4.從胎兒腸道來的粘蛋白

5.來自胎糞的膽汁

16羊水栓塞診斷要點

一.時刻警惕－－才能作出及時的判斷1.羊水栓塞發(fā)病率低,但死亡率高

2.臨床醫(yī)師必須時刻想到有這樣一種嚴重并發(fā)癥威脅著母嬰生命

16羊水栓塞

二．重視誘因和前驅癥狀

１．有宮縮過強、巨大兒、滯產、急產、胎兒宮內窘迫、手術產等誘因存在２．臨產過程中表現出異乎尋常的前驅癥狀３．都不妨先進行臨床觀察、凝血功能的動態(tài)監(jiān)測及時吸氧開放靜脈輸液靜脈推注地塞米松等若非羊水栓塞亦無害，若是羊水栓塞則受益非淺16羊水栓塞

三．邊治療邊診治斷

由于發(fā)病起始階段可能癥候不夠典型有些輔助檢查不能即刻取得結果

對羊水栓塞可疑病例，決不能等待檢查結果，再做處理

而是在作出初步診斷后，即采取緊急搶救措施搶救的同時進行必要的輔助檢查以免延誤病情而失去搶救時機16羊水栓塞

幾點體會

1.有明顯心肺功能障礙，且發(fā)病急，用其他產科合并癥或并發(fā)癥難以解釋時應考慮本病可能

2.突然發(fā)生休克而與出血量不成比例補充血容量血壓不回升或一度回升后又迅速下降時應高度懷疑本病

16羊水栓塞

3.發(fā)生心肺功能障礙后繼之出現DIC典型臨床表現或呼吸困難，紫紺等癥狀很輕，而以產后陰道流血不止、且不凝為主，經多種措施止血不易控制

4.胎兒窘迫時可作為本病的一個先兆，當胎兒迅速娩出后產婦隨即進入休克狀態(tài)16羊水栓塞

5．遲發(fā)性羊水栓塞

產后以宮縮乏力為主要表現的出血出血量與休克不成正比宮縮治療無效

無肺高壓癥狀16羊水栓塞6．錯誤傾向產科醫(yī)師對于這種極度高危患者在處理產科情況時，容易有“繼續(xù)觀察，等待宮口開全經陰道分娩”的傾向另一癥結為當有大量陰道出血而子宮無收縮能力時僅一味加大宮縮劑的用量而不予子宮切除16羊水栓塞處理

原則

抗休克治療心力衰竭改善增進心肺功能解除肺血管及支氣管痙攣糾正凝血障礙恢復期需注意腎功能衰竭預防感染16羊水栓塞1．搶救組織3分鐘內完成評估

2．搶救指揮1-2人，負責決策、全面指揮

3．監(jiān)測組2-3人，負責監(jiān)測各種生命指標、病情變化、治療反應向指揮匯報、詳細記錄，

4．行動組3-4人，負責各項決策付之實施，包括復蘇措施、外科處理等

5．多科合作麻醉師、內外科醫(yī)師、婦產科醫(yī)師、護士

6．搶救原則評估

行動決策搶救組織16羊水栓塞

保證有效靜脈通道

1．抗過敏立即靜推地塞米松20mg

2．糾正缺氧

面罩給予高濃度氧，流速為5---10L/min

嚴重者可用氣管插管，使用人工呼吸機正壓給氧并保持呼吸道通暢

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3.糾正肺動脈高壓－－可選用下列藥物

氨茶堿解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣

250mg+5%GS20mliv罌粟堿對冠狀血管、肺、腦血管均有擴張

30–90mg+5%GS20–40mliv阿托品抑制支氣管平滑肌痙攣而解除肺血管痙攣及改善微循環(huán)，增加回心血量，增加氧的交換

1--2mg+5%GS10mliv15---30分鐘一次，面色潮紅，癥狀好轉為止。P>120慎用酚妥拉明解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)的灌注量并能增強心肌收力

5-10mg+5%GS100—250ml靜滴

16羊水栓塞

4．抗休克

補充血容量－－先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢

5%NS500ml靜滴或林格氏液500ml靜滴

調整血管緊張度－－在擴容基礎上休克仍未改善者多巴胺10--20mg+5%GS250ml靜滴或阿拉明20--80mg+5%GS250ml靜滴

糾正酸中毒

5%蘇打液250ml靜滴

2－4小時后根據血氣,酸鹼測定,再決定用藥與否預防糾正心衰西地蘭0.2---0．4mg+5%GS20mliv必要4---6小時重復用藥16羊水栓塞

5.防治DIC

抗凝治療強調要早每1mg肝素相當于125國際單位

肝素25--50mg+生理鹽水100ml靜滴1小時以后再用25mg+5%GS200ml靜滴用試管法測定凝血時間，控制在15分鐘左右總量每日不超過150---200mg

試管法凝血時間

﹤12分－－提示肝素用量不足

﹥30分－－出血癥狀加重應考慮肝素過量或纖溶亢進，立即停用

16羊水栓塞

補充凝血因子在肝素抗凝治療的基礎上輸凍干血漿或冷沉淀血小板懸液和纖維蛋白制劑纖維蛋白原2—3克

抗血小板凝集潘生丁400—600mg/天抗纖溶劑的應用

EACA5g加5%GS100ml靜滴或PAMA200—300mg一天，分2—3次靜滴16羊水栓塞

6．防治腎功能衰竭

血壓已回升,循環(huán)血量已補足時,出現少尿－－用利尿劑速尿40mgiv

或甘露醇250ml靜滴(心衰不用)3小時后尿量仍不增加者，按腎功能衰竭處理

16羊水栓塞

7．警惕血清鉀過高禁用鉀鹽忌用青霉素鉀鹽高血鉀時可用葡萄糖酸鈣拮抗

8．應用腎毒性小的廣譜抗生素預防感染16羊水栓塞產科處理原則上全子宮切除1.子宮血竇中有大量羊水栓子羊水中的凝血活酶釋放至血液

2.羊水有抑制宮縮的作用，加重子宮出血

16羊水栓塞

子宮切除術要果斷，但決不可草率子宮切除問題,目前有兩種觀點16羊水栓塞有人主張即使在休克情況下，亦應積極創(chuàng)造條件

(肝素，鮮血，凝血因子，擴張血管類升壓藥等)

果斷地進行子宮全切，這是搶救成功的關鍵切不可裹足不前，失去搶救的寶貴時間觀點之一16羊水栓塞16羊水栓塞切不切子宮具體情況還應具體分析（當時出血是否能控制，新生兒成活否等）

觀點之二16羊水栓塞一致的觀點

對一些無法控制的陰道流血者，即使在休克情況下亦應考慮盡快切除全子宮手術本身雖可能加重休克但切除子宮可阻斷羊水內容物進入母血循環(huán)