醫(yī)科大學(xué)教案-呼吸內(nèi)科支氣管擴張

教案XXX~XXX學(xué)年第一學(xué)期課程名稱內(nèi)科學(xué)授課對象本科大四年級授課教師XXX副主任醫(yī)師XXX醫(yī)科大學(xué)

教案編寫說明教案又稱課時授課計劃，是任課教師的教學(xué)實施方案。任課教師應(yīng)遵循專業(yè)教學(xué)計劃制訂的培養(yǎng)目標，以教學(xué)大綱為依據(jù)、教材為藍本，在熟悉教材，了解學(xué)生的基礎(chǔ)上，結(jié)合教學(xué)實踐經(jīng)驗，提前編寫設(shè)計好每堂課的全部教學(xué)活動。教案編寫說明如下：1.教案編號：按施教的順序標明序號。2.教學(xué)安排：本次課的課型、教學(xué)方式、方法。按所示項目打“√”，未盡的項目，請按本堂課的實際補充。3.教學(xué)資源：配合教學(xué)活動所采取的教學(xué)用品，如多媒體、模型、標本、實物、音像等，在有關(guān)欄目中打“√”，并在其下方寫出名稱或編目代號，應(yīng)在課前作好準備。4.教學(xué)目標與要求：注重圍繞知識、能力、情感態(tài)度等三方面的目標與要求。5.學(xué)情分析：課堂教學(xué)主要服務(wù)對象是學(xué)生，要從學(xué)生的知識基礎(chǔ)、認知特點和學(xué)習(xí)風(fēng)格等方面予以充分分析。6.教學(xué)內(nèi)容，是授課的核心。將授課的內(nèi)容按邏輯層次，有序設(shè)計編排，必要時標以符號分別表示重點、難點或疑點。7.教學(xué)方法，應(yīng)當(dāng)基于學(xué)情分析，結(jié)合具體教學(xué)內(nèi)容進行施教。8.復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題，以及學(xué)生自主學(xué)習(xí)資源，請結(jié)合學(xué)校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺予以實施。9.教學(xué)評價與反思：教案設(shè)計要反映教學(xué)實施情況和教學(xué)效果的分析，結(jié)合具體實施結(jié)果予以改進。教案的最大特點是它的個性。提供教案規(guī)格是為了表明教案設(shè)計的共性，而不是要求大家都按“示例”一個模式設(shè)計教案。任課教師可在提供“示例教案”規(guī)格的基礎(chǔ)上做相應(yīng)的增補或調(diào)整格式，但一定要注意教案設(shè)計的科學(xué)性、完整性和可操作性。教務(wù)處XXX年6月教案授課日期：XXX年9月12日教案編號：課程名稱：《支氣管擴張癥》年級專業(yè)：XXX年級臨床醫(yī)學(xué)學(xué)時：1學(xué)時職稱：副主任醫(yī)師地點：內(nèi)科大樓5樓示教室教師：XXX副主任醫(yī)師教學(xué)安排：課型：理論√實驗見習(xí)其它教學(xué)方式：講授√討論√指導(dǎo)示教其它教學(xué)資源：多媒體模型標本實物音像其它授課題目（章、節(jié)）：第五章支氣管擴張癥教材和主要參考書：教材：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第14版《實用內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目標與要求：知識目標與要求：(一)掌握：支氣管擴張癥的臨床表現(xiàn)、診斷。(二)熟悉：支氣管擴張癥的鑒別診斷、治療。(三)了解：支氣管擴張癥的病因及發(fā)病機制、病理。能力目標與要求：通過本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握支氣管擴張的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及體征，會判讀支氣管擴張的胸片及胸部CT的讀片，掌握支擴的治療原則及咯血的治療原則。情感態(tài)度目標與要求：通過本節(jié)學(xué)習(xí)增加對支氣管擴張疾病的深刻認識，增加醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣學(xué)情分析：（從學(xué)生的知識基礎(chǔ)、認知特點、學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)格等方面分析）學(xué)生為本科大四年級，基礎(chǔ)知識扎實，現(xiàn)進入臨床課學(xué)習(xí)，充滿學(xué)習(xí)興趣，努力引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，對支氣管擴張疾病從病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療原則方面的掌握。教學(xué)內(nèi)容分析（教學(xué)重點、教學(xué)難點等）：教學(xué)重點：支氣管擴張癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則教學(xué)難點：支氣管擴張癥的臨床表現(xiàn)，包括癥狀及體征、胸片及胸部CT的表現(xiàn)。教學(xué)進程設(shè)計：教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)步驟教學(xué)方法、教學(xué)手段時間分配支氣管擴張癥(bronchiectasis)多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。近年來隨著急、慢性呼吸道感染的恰當(dāng)治療，其發(fā)病率有減少趨勢?！静∫蚝桶l(fā)病機制】支氣管擴張的主要病因是支氣管一肺組織感染和支氣管阻塞。兩者相互影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。支氣管擴張也可能是先天發(fā)育障礙及遺傳因素引起，但較少見。另有約30％支氣管擴張患者病因未明，但通常彌漫性的支氣管擴張發(fā)生于存在遺傳、免疫或解剖缺陷的患者，如囊性纖維化、纖毛運動障礙和嚴重的a。一抗胰蛋白酶缺乏。低免疫球蛋白血癥和免疫缺陷和罕見的氣道結(jié)構(gòu)異常也可引起彌漫性疾病，如氣管支氣管擴張(Molanier—Kuhn綜合征)，軟骨缺陷(williams—Campbell綜合征)，以及變應(yīng)性支氣管肺曲菌病等常見疾病的少見并發(fā)癥。局灶性支氣管擴張可源自未進行治療的肺炎或阻塞，例如異物或腫瘤，外源性壓迫或肺葉切除后解剖移位。所有這些疾病損傷了宿主氣道清除機制和防御功能，使其清除分泌物的能力下降，易于發(fā)生感染和炎癥。細菌反復(fù)感染可使充滿炎性介質(zhì)和病原菌黏稠液體的氣道逐漸擴大、形成瘢痕和扭曲。支氣管壁由于水腫、炎癥和新血管形成而變厚。非結(jié)核分枝桿菌也導(dǎo)致患者氣管擴張。周圍間質(zhì)組織和肺泡的破壞導(dǎo)致了纖維化、肺氣腫，或二者兼有?！静±怼恐夤軘U張常常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，受累管壁的結(jié)構(gòu)，包括軟骨、肌肉和彈性組織破壞被纖維組織替代。擴張的支氣管內(nèi)可積聚稠厚膿性分泌物，。其外周氣道也往往被分泌物阻塞或被纖維組織閉塞所替代。擴張的支氣管包括三種不同類型。①柱狀擴張：支氣管呈均一管形擴張且突然在一處變細，遠處的小氣道往往被分泌物阻塞。②囊狀擴張：擴張的支氣管腔呈囊狀改變，支氣管末端的盲端也呈無法辨認的囊狀結(jié)構(gòu)。③不規(guī)則擴張：病變支氣管腔呈不規(guī)則改變或呈串珠樣改變。顯微鏡下可見支氣管炎癥及纖維化、支氣管壁潰瘍、鱗狀上皮化生和黏液腺增生。病變支氣管相鄰的肺實質(zhì)也可存在纖維化、肺氣腫、支氣管肺炎和肺萎陷。炎癥可致支氣管壁血管增多，并伴有相應(yīng)支氣管動脈擴張及支氣管動脈和肺動脈吻合?！九R床表現(xiàn)】(一)癥狀1．慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關(guān)，這是由于支氣管擴張部位分泌物積儲，改變體位時分泌物刺激支氣管黏膜引起咳嗽和排痰。其嚴重度可用痰量估計：輕度，i<10ral／d；中度，10～150ml／d；重度，>150ml／d。急性感染發(fā)作時，黃綠色膿痰量每日可達數(shù)百毫升。感染時痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2．反復(fù)咯血50％～70％的患者有程度不等的咯血，從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3．反復(fù)肺部感染其特點是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。這是由于擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差，易于反復(fù)發(fā)生感染。4．慢性感染中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。(二)體征早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕噦音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征?！緦嶒灆z查及其他】胸部x線平片檢查時，囊狀支氣擴張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面)。囊腔內(nèi)無液平面時，很難與大皰性肺氣腫或嚴重肺間質(zhì)病變的蜂窩肺鑒別。支氣管擴的其他表現(xiàn)為氣道壁增厚，主要由支氣管周圍的炎癥所致。由于受累肺實質(zhì)通氣不足、萎陷，擴張的氣道往往聚攏，圖2-4-1支氣管擴張胸片表現(xiàn)縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。這是由于擴張的氣道內(nèi)充滿J’分泌物，管腔顯像較透亮區(qū)致密，產(chǎn)生不透明的管道或分支的管狀結(jié)構(gòu)。但是這一檢查對判斷有無支氣管擴張缺乏特異性，病變輕時影像學(xué)檢查可正常?？擅鞔_支氣管擴張診斷的影像學(xué)檢查為支氣管造影，是經(jīng)導(dǎo)管或支氣管鏡在氣道表面滴注不透光的碘脂質(zhì)造影劑，直接顯像擴張的支氣管。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被cT取代，后者也可在橫斷面上清楚地顯示擴張的支氣管(圖2—4—2)。高分辨CT(}tR(：T)的出現(xiàn)，進一步提高了CT診斷支氣管擴張的敏感性。由于其無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴張的主要診斷方法。其他檢查有助于支氣管擴張的直觀或病因診斷。當(dāng)支氣管擴張呈局灶性且位于段支氣管以上時，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)彈坑樣改變。痰液檢查常顯示含有豐富的中性粒細胞以及定植或感染的多種微生物。痰涂片染色以及痰細菌培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)抗生素治療。肺功能測定可以證實由彌漫性支氣管擴張或相關(guān)的阻塞性肺病導(dǎo)致的氣流受限。【診斷和鑒別診斷】(一)診斷根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴張。纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴張或阻塞的部位。還可經(jīng)纖支鏡進行局部灌洗，采取灌洗液標本進行涂片、細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查，進一步協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。(二)鑒別診斷需與支氣管擴張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細支氣管炎等，仔細研究病史和I臨床表現(xiàn)，以及參考胸片、HRCT、纖維支氣管鏡和支氣管造影的特征?？勺龀雒鞔_的鑒別診斷。下述要點對鑒別性診斷有一定參考意義：①慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)膿性痰，但無反復(fù)咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕噦音。②肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕噦音多位于上肺局部，x線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。④先天性肺囊腫：x線檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤。胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。⑤彌漫性泛細支氣管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。【治療】(一)治療基礎(chǔ)疾病對活動性肺結(jié)核伴支氣管擴張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。(二)控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時需應(yīng)用抗生素?？梢罁?jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開始時常需給予經(jīng)驗治療(如給予氨芐西林、阿莫西林或頭孢克洛)。存在銅綠假單胞菌感染時，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。對于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。(三)改善氣流受限支氣管舒張劑可改善氣流受限，并幫助清除分泌物，伴有氣道高反應(yīng)及可逆性氣流受限的患者常有明顯療效。(四)清除氣道分泌物化痰藥物，以及振動、拍背和體位引流等胸部物理治療均有助于清除氣道分泌物。為改善分泌物清除，應(yīng)強調(diào)體位引流和霧化吸入重組脫氧核糖核酸酶、后者可通過阻斷中性粒細胞釋放DNA降低痰液黏度。(五)外科治療如果支氣管擴張為局限性，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)切除病變肺組織。如果大出血來自于增生的支氣管動脈、經(jīng)休息和抗生素等保守治療不能緩解反復(fù)大咯血時，病變局限者可考慮外科手術(shù)，否則采用支氣管動脈栓塞術(shù)治療。對于那些盡管采取了所有治療仍致殘的病例，合適者可考慮肺移植?！绢A(yù)后】取決于支氣管擴張的范圍和有無并發(fā)癥。支氣管擴張范圍局限者，積極治療可很少影響生命質(zhì)量和壽命。支氣管擴張范圍廣泛者易損害肺功能，甚至發(fā)展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也可嚴重影響預(yù)后。多媒體及板書（以下均是）3分鐘2分鐘15分鐘10分鐘5分鐘5分鐘自學(xué)

（接上頁）教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)步驟教學(xué)方法、教學(xué)手段時間分配復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題：學(xué)生自主學(xué)習(xí)資源：教研室或課程負責(zé)人意見：負責(zé)人簽名：年月日教學(xué)評價與反思（含實施情況及效果分析）：__________負責(zé)人簽名年月日~學(xué)年第學(xué)期課程教學(xué)實施小結(jié)學(xué)院(部)教研室課程名稱任課教師實驗（實習(xí)）指導(dǎo)教師計劃安排計劃、大綱安排總課時學(xué)