2024年傷者醫(yī)療費用支付承諾書2篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年傷者醫(yī)療費用支付承諾書本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.2乙方基本信息2.事故及傷者信息2.1事故發(fā)生時間2.2事故發(fā)生地點2.3傷者基本信息2.4傷者受傷情況描述3.醫(yī)療費用承擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費用清單3.2醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)3.3除外責(zé)任及限制4.醫(yī)療費用支付方式4.1付款時間4.2付款方式4.3付款憑證5.醫(yī)療費用報銷流程5.1報銷申請5.2報銷材料5.3報銷審核5.4報銷支付6.保密條款6.1信息保密6.2保密期限6.3違約責(zé)任7.爭議解決方式7.1爭議解決原則7.2爭議解決途徑7.3爭議解決期限8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.2合同生效日期8.3合同終止條件8.4合同終止日期9.合同附件9.1附件一：醫(yī)療費用清單9.2附件二：費用支付憑證樣本9.3附件三：保密協(xié)議10.其他約定事項10.1雙方權(quán)利義務(wù)10.2合同變更10.3合同解除11.合同解除條件11.1甲方解除合同的條件11.2乙方解除合同的條件12.違約責(zé)任12.1甲方違約責(zé)任12.2乙方違約責(zé)任13.法律適用與管轄13.1法律適用13.2管轄法院14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點14.3簽署人員14.4簽署蓋章第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.1.1甲方名稱：1.1.2甲方地址：1.1.3甲方聯(lián)系人：1.1.4甲方聯(lián)系電話：1.2乙方基本信息1.2.1乙方名稱：1.2.2乙方地址：1.2.3乙方聯(lián)系人：1.2.4乙方聯(lián)系電話：2.事故及傷者信息2.1事故發(fā)生時間：2.2事故發(fā)生地點：2.3傷者基本信息2.3.1傷者姓名：2.3.2傷者身份證號碼：2.3.3傷者年齡：2.3.4傷者性別：2.4傷者受傷情況描述：2.4.1受傷部位：2.4.2受傷程度：2.4.3診斷結(jié)果：3.醫(yī)療費用承擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費用清單：3.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.1.2醫(yī)療項目及費用：3.1.3費用總額：3.2醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)：3.2.1甲方承擔(dān)費用比例：3.2.2乙方承擔(dān)費用比例：3.3除外責(zé)任及限制：3.3.1甲方不承擔(dān)的費用：3.3.2乙方不承擔(dān)的費用：4.醫(yī)療費用支付方式4.1付款時間：4.1.1首次付款時間：4.1.2付款周期：4.2付款方式：4.2.1銀行轉(zhuǎn)賬：4.2.2現(xiàn)金支付：4.3付款憑證：4.3.1付款憑證形式：4.3.2付款憑證提交時間：5.醫(yī)療費用報銷流程5.1報銷申請：5.1.1報銷申請時間：5.1.2報銷申請方式：5.2報銷材料：5.2.1醫(yī)療費用清單：5.2.2診斷證明：5.2.3費用支付憑證：5.3報銷審核：5.3.1審核時間：5.3.2審核方式：5.4報銷支付：5.4.1支付時間：5.4.2支付方式：6.保密條款6.1信息保密：6.1.1保密內(nèi)容：6.1.2保密期限：6.2保密協(xié)議：6.2.1保密協(xié)議簽訂時間：6.2.2保密協(xié)議雙方：6.3違約責(zé)任：6.3.1違約責(zé)任內(nèi)容：6.3.2違約責(zé)任承擔(dān)方式：8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.1.1雙方簽字蓋章8.1.2合同條款完整8.1.3傷者同意8.2合同生效日期8.2.1自雙方簽字蓋章之日起生效8.3合同終止條件8.3.1傷者痊愈或醫(yī)療終結(jié)8.3.2雙方協(xié)商一致解除8.3.3不可抗力導(dǎo)致合同無法履行8.4合同終止日期8.4.1自合同終止條件成就之日起終止9.合同附件9.1附件一：醫(yī)療費用清單9.1.1清單編制日期9.1.2清單編制人9.1.3清單內(nèi)容詳細(xì)列出所有醫(yī)療費用項目及金額9.2附件二：費用支付憑證樣本9.2.1支付憑證格式9.2.2支付憑證需包含付款人、收款人、金額、日期等信息9.3附件三：保密協(xié)議9.3.1保密協(xié)議內(nèi)容9.3.2保密協(xié)議雙方簽名蓋章10.其他約定事項10.1雙方權(quán)利義務(wù)10.1.1甲方權(quán)利：10.1.2甲方義務(wù)：10.1.3乙方權(quán)利：10.1.4乙方義務(wù)：10.2合同變更10.2.1變更程序：10.2.2變更內(nèi)容：10.3合同解除10.3.1解除通知：10.3.2解除生效日期：10.4違約責(zé)任10.4.1違約行為定義：10.4.2違約責(zé)任承擔(dān)：11.合同解除條件11.1甲方解除合同的條件11.1.1傷者故意隱瞞病情11.1.2乙方未按約定支付費用11.2乙方解除合同的條件11.2.1甲方未按約定履行支付義務(wù)11.2.2事故責(zé)任認(rèn)定與合同不符12.違約責(zé)任12.1甲方違約責(zé)任12.1.1甲方未按時支付費用：12.1.2甲方故意隱瞞傷者病情：12.2乙方違約責(zé)任12.2.1乙方未按約定提供報銷材料：12.2.2乙方故意提供虛假報銷材料：13.法律適用與管轄13.1法律適用13.1.1本合同適用中華人民共和國法律13.2管轄法院13.2.1任何爭議應(yīng)提交至合同簽訂地人民法院解決14.合同簽署14.1簽署日期14.1.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效14.2簽署地點14.2.1合同簽署地為雙方約定地址14.3簽署人員14.3.1雙方授權(quán)代表簽字14.3.2代表身份證號碼14.4簽署蓋章14.4.1雙方單位蓋章14.4.2蓋章日期第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義15.1.1第三方是指本合同甲方、乙方之外的任何自然人、法人或其他組織，包括但不限于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、法律顧問、調(diào)解機(jī)構(gòu)、支付平臺等。15.2第三方介入情形15.2.1合同履行過程中，如遇爭議或特殊情況，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可引入第三方介入。15.3第三方介入程序15.3.1甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的必要性。15.3.2甲乙雙方共同選定第三方，或由一方提出，另一方同意。15.3.3第三方介入后，應(yīng)按照本合同及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，獨立、公正地履行職責(zé)。16.第三方職責(zé)16.1第三方職責(zé)范圍16.1.1第三方根據(jù)甲乙雙方授權(quán)，負(fù)責(zé)對合同履行過程中的爭議進(jìn)行調(diào)解、鑒定、審核等。16.1.2第三方應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。16.2第三方權(quán)利16.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供相關(guān)資料和信息。16.2.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和實際情況，提出建議或決定。16.3第三方義務(wù)16.3.1第三方應(yīng)按照合同約定和法律法規(guī)的規(guī)定，履行其職責(zé)。16.3.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方商業(yè)秘密和個人隱私。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額定義17.1.1第三方責(zé)任限額是指第三方因履行職責(zé)過程中產(chǎn)生的法律責(zé)任，由其承擔(dān)的最高責(zé)任額度。17.2第三方責(zé)任限額確定17.2.1第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定。17.2.2第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方提供的專業(yè)服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費用等因素綜合考慮。17.3第三方責(zé)任限額執(zhí)行17.3.1第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)生法律糾紛，其責(zé)任限額不得超過合同約定的數(shù)額。17.3.2第三方責(zé)任限額的執(zhí)行，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的關(guān)系18.1.1第三方受甲方委托，協(xié)助甲方履行合同。18.1.2甲方對第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。18.2第三方與乙方的關(guān)系18.2.1第三方受乙方委托，協(xié)助乙方履行合同。18.2.2乙方對第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。18.3第三方與合同其他各方的關(guān)系18.3.1第三方與合同其他各方的關(guān)系，應(yīng)根據(jù)各自在合同中的地位和職責(zé)來確定。18.3.2第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)尊重合同其他各方的合法權(quán)益。19.第三方介入后的合同變更19.1合同變更程序19.1.1第三方介入后，如需變更合同內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致。19.1.2合同變更應(yīng)書面通知所有合同當(dāng)事人。19.2合同變更內(nèi)容19.2.1合同變更內(nèi)容應(yīng)明確，包括但不限于第三方職責(zé)、責(zé)任限額、費用等。19.3合同變更生效19.3.1合同變更自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療費用清單詳細(xì)要求：清單應(yīng)包含所有醫(yī)療費用項目及金額。每項費用應(yīng)注明具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、時間、地點等。清單應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋公章。清單應(yīng)與實際醫(yī)療費用相符。2.附件二：費用支付憑證樣本詳細(xì)要求：憑證應(yīng)包含付款人、收款人、金額、日期、用途等信息。憑證應(yīng)加蓋付款單位公章或財務(wù)專用章。憑證應(yīng)與實際支付費用相符。3.附件三：保密協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確保密內(nèi)容，包括但不限于商業(yè)秘密、個人隱私等。協(xié)議應(yīng)規(guī)定保密期限和保密義務(wù)。協(xié)議應(yīng)由雙方簽字蓋章。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方介入的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議應(yīng)規(guī)定第三方介入的程序和費用。協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方和第三方簽字蓋章。5.附件五：合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確變更內(nèi)容、變更理由和變更生效日期。協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方簽字蓋章。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時支付費用：責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方未在約定付款時間內(nèi)支付費用，視為違約。示例說明：甲方應(yīng)在每月5日前支付當(dāng)月醫(yī)療費用，若未按時支付，則構(gòu)成違約。乙方未按約定提供報銷材料：責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方未在約定時間內(nèi)提供完整的報銷材料，視為違約。示例說明：乙方應(yīng)在收到報銷申請后3個工作日內(nèi)提供完整報銷材料，若未按時提供，則構(gòu)成違約。第三方未履行職責(zé)：責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方未按照協(xié)議約定履行職責(zé)，視為違約。示例說明：第三方未在約定時間內(nèi)完成醫(yī)療費用審核，則構(gòu)成違約。任何一方提供虛假信息：責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方在合同履行過程中提供虛假信息，視為違約。示例說明：甲方提供虛假醫(yī)療費用清單，則構(gòu)成違約。任何一方泄露商業(yè)秘密或個人隱私：責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方泄露商業(yè)秘密或個人隱私，視為違約。示例說明：乙方泄露甲方商業(yè)秘密，則構(gòu)成違約。全文完。2024年傷者醫(yī)療費用支付承諾書2本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1定義1.2解釋2.合同雙方2.1甲方2.2乙方3.合同背景3.1傷者情況3.2醫(yī)療費用4.承諾內(nèi)容4.1甲方承諾4.2乙方承諾5.支付方式5.1付款期限5.2付款方式6.爭議解決6.1爭議解決方式6.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.保密條款7.1保密內(nèi)容7.2保密義務(wù)8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任9.合同解除9.1解除條件9.2解除程序10.合同生效10.1生效時間10.2生效條件11.合同變更11.1變更方式11.2變更程序12.合同終止12.1終止條件12.2終止程序13.其他約定13.1通知方式13.2合同附件14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1定義1.1.1“傷者”指在本合同中因意外傷害需要接受醫(yī)療治療的人員。1.1.2“醫(yī)療費用”指傷者因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療治療費用，包括但不限于住院費、藥品費、手術(shù)費、檢查費等。1.1.3“甲方”指承擔(dān)傷者醫(yī)療費用支付責(zé)任的一方。1.1.4“乙方”指接受甲方醫(yī)療費用支付的一方。1.2解釋1.2.1本合同中涉及的定義和解釋均以本合同為準(zhǔn)。1.2.2如本合同中對某一術(shù)語或名詞有多個解釋，以出現(xiàn)的規(guī)定為準(zhǔn)。第二條合同雙方2.1甲方2.1.1甲方名稱：______2.1.2甲方地址：______2.1.3甲方聯(lián)系人：______2.1.4甲方聯(lián)系電話：______2.2乙方2.2.1乙方名稱：______2.2.2乙方地址：______2.2.3乙方聯(lián)系人：______2.2.4乙方聯(lián)系電話：______第三條合同背景3.1傷者情況3.1.1傷者姓名：______3.1.2傷者性別：______3.1.3傷者年齡：______3.1.4傷者身份證號碼：______3.2醫(yī)療費用3.2.1傷者因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用總額為：______元。3.2.2醫(yī)療費用明細(xì)清單如下：3.2.2.1住院費：______元3.2.2.2藥品費：______元3.2.2.3手術(shù)費：______元3.2.2.4檢查費：______元3.2.2.5其他費用：______元第四條承諾內(nèi)容4.1甲方承諾4.1.1甲方同意支付傷者因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，總額為______元。4.1.2甲方在傷者治療期間，負(fù)責(zé)支付傷者的醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、藥品費、手術(shù)費、檢查費等。4.2乙方承諾4.2.1乙方保證傷者提供的醫(yī)療費用明細(xì)清單真實、準(zhǔn)確。4.2.2乙方積極配合甲方支付醫(yī)療費用，并提供必要的證明材料。第五條支付方式5.1付款期限5.1.1甲方應(yīng)在傷者出院后______日內(nèi)支付完傷者的醫(yī)療費用。5.1.2甲方逾期支付的醫(yī)療費用，應(yīng)按照______的利率支付滯納金。5.2付款方式5.2.1甲方應(yīng)以現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬或支票等方式支付醫(yī)療費用。5.2.2甲方在支付醫(yī)療費用時，應(yīng)將付款憑證復(fù)印件交予乙方。第六條爭議解決6.1爭議解決方式6.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭議。6.1.2如協(xié)商不成，雙方可選擇仲裁或訴訟方式解決爭議。6.2爭議解決機(jī)構(gòu)6.2.1爭議解決機(jī)構(gòu)為______。6.2.2爭議解決機(jī)構(gòu)的選擇以雙方協(xié)商一致為準(zhǔn)。第八條違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1甲方未按約定時間支付醫(yī)療費用的，視為違約。8.1.2乙方提供虛假醫(yī)療費用明細(xì)清單的，視為違約。8.1.3任何一方違反保密條款的，視為違約。8.2違約責(zé)任8.2.1甲方違約，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為醫(yī)療費用總額的______%。8.2.2乙方違約，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為醫(yī)療費用總額的______%。8.2.3如違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第九條合同解除9.1解除條件9.1.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。9.1.2一方違約，另一方有權(quán)解除本合同。9.1.3發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行的，雙方可以解除本合同。9.2解除程序9.2.1雙方協(xié)商一致解除合同的，應(yīng)當(dāng)簽署書面解除協(xié)議。9.2.2一方解除合同，應(yīng)提前______日書面通知對方。9.2.3解除合同后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)。第十條合同生效10.1生效時間10.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.1.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。10.2生效條件10.2.1雙方簽字（或蓋章）后，本合同即生效。10.2.2合同生效前，雙方應(yīng)確保合同內(nèi)容符合法律法規(guī)的規(guī)定。第十一條合同變更11.1變更方式11.1.1合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署變更協(xié)議。11.2變更程序11.2.1變更協(xié)議應(yīng)明確變更的內(nèi)容、生效時間及雙方的權(quán)利義務(wù)。11.2.2變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。第十二條合同終止12.1終止條件12.1.1合同期限屆滿。12.1.2雙方協(xié)商一致解除合同。12.1.3因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。12.2終止程序12.2.1合同終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)。12.2.2合同終止后，雙方不再承擔(dān)合同項下的義務(wù)。第十三條其他約定13.1通知方式13.1.1雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行。13.1.2通知應(yīng)以掛號信、特快專遞或當(dāng)面遞交等方式送達(dá)。13.2合同附件13.2.1本合同附件包括但不限于醫(yī)療費用明細(xì)清單、解除協(xié)議等。第十四條合同簽署14.1簽署日期14.1.1本合同簽署日期為______年______月______日。14.2簽署地點14.2.1本合同簽署地點為______。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義15.1.1“第三方”指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關(guān)系的獨立第三方機(jī)構(gòu)或個人。15.1.2第三方可以包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、審計機(jī)構(gòu)、法律顧問等。15.2范圍15.2.1第三方介入的范圍包括但不限于協(xié)助合同履行、提供專業(yè)意見、進(jìn)行評估、審計、法律咨詢等。16.第三方的責(zé)任與權(quán)利16.1責(zé)任16.1.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求和合同約定，履行其職責(zé)。16.1.2第三方在履行職責(zé)過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。16.2權(quán)利16.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助。16.2.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲取相應(yīng)的報酬。17.第三方介入的程序17.1介入申請17.1.1甲乙雙方協(xié)商一致后，向第三方提出介入申請。17.2介入同意17.2.1第三方在收到介入申請后，應(yīng)在______日內(nèi)回復(fù)甲乙雙方是否同意介入。17.3介入?yún)f(xié)議17.3.1甲乙雙方與第三方應(yīng)簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》，明確各方的權(quán)利義務(wù)。18.甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)18.1甲方權(quán)利義務(wù)18.1.1甲方應(yīng)按照合同約定，向第三方支付相應(yīng)的報酬。18.1.2甲方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和協(xié)助。18.2乙方權(quán)利義務(wù)18.2.1乙方應(yīng)按照合同約定，向第三方支付相應(yīng)的報酬。18.2.2乙方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和協(xié)助。19.第三方的責(zé)任限額19.1責(zé)任限額19.1.1第三方的責(zé)任限額為本合同醫(yī)療費用總額的______%。19.1.2超過責(zé)任限額的部分，由第三方自行承擔(dān)。19.2限額適用19.2.1第三方的責(zé)任限額適用于其在履行職責(zé)過程中因故意或重大過失造成的損失。19.2.2第三方的責(zé)任限額不適用于因不可抗力、意外事件或第三方自身原因造成的損失。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1劃分說明20.1.1第三方與甲乙雙方是獨立的合同關(guān)系，第三方對甲乙雙方的損失承擔(dān)有限責(zé)任。20.1.2第三方不得直接與甲乙雙方之外的第三方發(fā)生直接的法律關(guān)系。20.1.3第三方在介入合同關(guān)系時，應(yīng)遵守法律法規(guī)和合同約定。20.2爭議解決20.2.1第三方與其他各方發(fā)生爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。20.2.2協(xié)商不成的，第三方可根據(jù)《第三方介入?yún)f(xié)議》約定，選擇仲裁或訴訟方式解決爭議。21.合同的修改與補(bǔ)充21.1修改與補(bǔ)充21.1.1本合同的修改與補(bǔ)充，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由甲乙雙方及第三方簽字（或蓋章）。21.1.2修改與補(bǔ)充的合同內(nèi)容，與本合同具有同等法律效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療費用明細(xì)清單要求：詳細(xì)列出傷者因意外傷害所發(fā)生的各項醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、藥品費、手術(shù)費、檢查費等，并注明費用金額和支付日期。說明：此清單作為甲方支付醫(yī)療費用的依據(jù)，需由乙方提供并經(jīng)甲方確認(rèn)。2.《第三方介入?yún)f(xié)議》要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方的介入范圍、權(quán)利義務(wù)、責(zé)任限額、報酬支付等事項。說明：此協(xié)議作為第三方介入合同關(guān)系的補(bǔ)充文件，需由甲乙雙方與第三方共同簽署。3.通知函要求：通知函應(yīng)包含通知內(nèi)容、發(fā)送日期、接收人信息等，以書面形式發(fā)送。說明：此通知函用于甲乙雙方之間的信息傳遞，確保各方及時了解相關(guān)事宜。