第四部份護理工作制度2024修訂版

第一部分護理工作制度

護理部工作制度

一、護理部有健全的領導體制，實行總護士長與護士長二級管理體制。

二、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

三、護理部定期探討在貫徹醫(yī)院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在

的問題，提出改進看法與措施，并有反饋記錄文件。

四、護理部有年支配、季度支配、周工作重點，并細致組織落實，年終有總結。

五、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。

六、逐步建立健全對科護士長的考核標準。

七、全面實施以病人為中心的護理服務。

八、護理質量限制工作：

（一）年有工作支配，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

（二）護理部深化科空查房，幫助臨床一線解決實際問題。

（三）每月進行患者滿足度調查。

（四）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每月抽杳不少于二次，并有記錄。

（五）建立護理不良事務報告體系，以促進護理質量、平安管理體系的持續(xù)改進。

九、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量限制的信息傳達到

科室、傳遞至各級各類護士。

十、組織定期不定期召開相關工作會議，如護士長例會、晨晚班督導交班會、全院護士

大會等。

十一、教學工作:

（-）有各類人員的教學支配，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。

（二）組織全院業(yè)務學習、護理查房、護理病案探討與會診、護士技能培訓、新護士崗前

培訓等活動。

十二、定期對護理人員崗位技術實力評價工作。

病房管理制度

一、病房由護士長負責管理。

二、保持病房整齊、舒適、平安，避開噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、

操作輕。

三、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密珍貴儀器有運用要求

并專人保管，不得隨意變動。

四、定期對患者進行健康教化。定期召開患者座談會（每月一次），征求看法，改進護

理工作及患者滿足度。

五、保持病房清潔整齊，布局有序，留意通風。

六、醫(yī)務人員必需按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

七、患者可攜帶必要生活用品。

八、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點,

如有遺失剛好查明緣由，按規(guī)定處理。

護理人員考核制度

一、全院護理人員均參與崗位培訓。

二、建立護理人員考核手冊和技術檔案對服務看法、業(yè)務學問、業(yè)務學習、工作實力和

新業(yè)務、新技術進行有支配的全面考核。

三、全院每年進行一次護理人員業(yè)務考核（理論、操作），考試成果記入考核手冊及技

術檔案。

四、護士長對護理人員每季度進行一次理論考試，每月進行一次技術操作抽查考核。

五、護士長建立護理質量考核表，針對工作中存在的問題進行對每位護理人員工作質量

進行考核。

護理人員排班制度

一、倒班無年限，除辦公護士、護士長，臨床護士均應參與倒班，護理帶教。

二、臨床護理人員可實施相應班別。

三、排班表排定后，當日若需休息，需經(jīng)科室護士長同意，并有專人代職方可休息。

四、凡需休假者需于排班前起先預約，護士長依據(jù)科室實際狀況排休。

五、婚、喪、病、產(chǎn)假等假別優(yōu)先于一般休假。

六、下列狀況不行休假

（一）臨床護理須要；

（二）年度護理人員考核、醫(yī)院考核檢查；

（三）重大活動支配；

七、私自調班，未經(jīng)得護士長同意，不予生效，作違反院規(guī)處理。

八、禁止：夜班接白班，白班和夜班參雜。

護理查房制度

各級護理查房應充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，依據(jù)護理程序的步驟進行，做好查

房記錄。

一、護理查房種類：包括行政查房、業(yè)務查房、教學查房

（一）管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行狀況、護理單元

的質量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。

（二）業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及所開展的新業(yè)務、新技術等。

（三）教學查房主要包括臨床護理教學支配的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

二、護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、護士長組織病區(qū)每月1次，夜查房

每月至少查2次。

三、護理查房要求：

（一）查房前要做好充分打算，目的明確，查房病例具有代表性。

（二）查房時應運用護理程序方法、實行多種形式，保證查房質量。

（三）業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本醫(yī)院和科室護理'業(yè)務為主。

（四）關于發(fā)言依次：低巨資護士先發(fā)言、年資高、職稱高的護士發(fā)言。

（五）查房的資料記錄完整并妥當保管。

護理睬診制度

一、護理睬診范圍：凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本專科不能解決的護理問

題，需他科或多科進行護理睬診的患者，請先向護理部提出會診申請，可懇求他科或多科進

行護理睬診，共同分析、探討，提出解決措施。

二、填寫護理睬診記錄邑，注明患者一般資料，懇求護理睬診的理由等。護理睬診單依

據(jù)要求填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。

三、護理部負貢會診的紂織協(xié)調工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負貢組織有

關護理人員進行會診。地點一般設在申請科室。

四、護理睬診要求：申請科室會診前應做好各種資料打算，會診時報告病情，做好會診

記錄，會診后細致組織實施會診看法。

五、護理睬診種類：

1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（包括主管護師）人員或專業(yè)組長書寫會診單，注

明病人一般資料、護理睬診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以

上人員或專業(yè)組長，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被

邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：經(jīng)過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士

長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系,

支配會診。必要時可攜帶病歷或陪伴病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關醫(yī)院，進行書面

會診。

4、參與護理睬診的人員由?？谱o士或由護士長選派的護師職稱以上或3年以上護士負

責。

5、護理睬診的看法由會診人員寫在護理睬診單上。所填護理睬診單由護理部留檔。

成都新都西橋醫(yī)院護理睬診單

病人姓名:性別:年齡：

科別:床號:住院號:

請一組于年一月一日—分會診

病史摘要:

會診目的:

會診看法:

護理病例探討制度

一、護理病例探討范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

二、護理病例探討方法：護理部或科室定期或不定期實行，形式采納科內和幾個相關科

室聯(lián)合實行。

三、護理病例探討要求

（一）探討前明確目的，護士長或分管床位的護士打算好病人及相關資料，通知相關人員

參與，做好發(fā)言打算。

（二）探討會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施

及效果，提出須要解決的問題。參與人員充分發(fā)表看法進行探討，探討結束后由主持人進行

總結。

（三）護理病例探討重點

1、探討疑難、重大搶救、特殊病例；依據(jù)面臨的疑難、特殊問題剛好分析、探討，提

出護理方案，剛好解決問題，提高護理技術水平。

2、探討罕見、死亡病例：結合病人狀況，總結護理實踐的勝利閱歷，找出不足之處，

不斷提高護理實踐實力。

3、主要內容：（1）、患者的一般資料（如姓名、住院號等）。

（2）、患者的病情介紹（主訴、入院時間、方式、協(xié)助檢查陽性體征、生命體征、?？?/p>

狀況、入院后的醫(yī)囑、治療、護理等）。（3）、患者的主要護理問題（如焦慮：與不理解疾

病相關學問有關等）。（4）、針對護理問題的主要護理措施（如焦慮：賜予講解相關疾病健

康宣教、加強溝通等等）。（5）、效果評價（入院賜予了治療和護理，病員對疾病的認知，

現(xiàn)在的生命體征，護理問題有沒有得到解決，住院期間可能發(fā)生哪些潛在并發(fā)癥）。（6）、

本次探討要解決的問題。（7）、發(fā)言人發(fā)言內容（依次同上）。（8）、總結與評價（通過

本次探討問題有沒有得到解決，和存在哪些的不足）

4、病例探討應做好記錄，探討資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內容。

護理查房記錄本

科室:

日期:

主持人:

參與人員:

主要內容:

注：查房目的要明確，總結通過此次探討好的地方和閱歷不足之處，各種治療、護理有針對

性，探討記錄應保存在科室，如護理部參與交護理部一份。

（內容可電腦打?。?/p>

成都新都西橋醫(yī)院

護理病例探討記錄本

性，探討記錄應保存在科室，如護理部參與交護理部一份。

（內容可電腦打?。?/p>

護理睬議制度

一、護理質量與平安管理委員會會議由護理部總護士長主持，各護理質量與平安管理委

員會全體人員參與。會議內容：探討護理質量與平安存在的問題、分析緣由、提出整改措施

等。

二、護士長會議

（一）由護理部總護士長主持會議，全院護士長（必要時辦公室護士）一起參與。護士長

因出差、休假等不在崗時，應指定人員參與。

（二）每月6日下午15：00召開，參會者細致記錄，以便剛好、精確向護士傳達。

（三）會議內容：分析、講評、探討上月全院護理工作及護理質量；傳達上級有關指示及

會議精神；布置下月護理工作任務；組織護士長學習業(yè)務。

三、全院護士大會

（一）護理質量講評會：每年由護理部定期組織護理質量講評會，對全院護理質量工作進

行分析，講評，提出應對措施。

（二）護理業(yè)務學習會：依據(jù)每年“三基”支配，由護理部組織護理查房、護理病歷探討

及護理新學問、新業(yè)務學習。

護理文件書寫管理制度

一、護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，無空頁，記錄整齊無涂改，應用醫(yī)學術語記錄病情。

外文或藥名要寫全各項后按規(guī)定縮寫，不得運用鉛筆、圓珠筆書寫。

二、病人住院期間的醫(yī)療護理文件，要求定點存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得

撕毀、拆散、涂改或丟失。用后必需歸還原處。

三、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時只許攜帶病歷摘要。

四、病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間按規(guī)定整理好病歷由病案室負責保管。

五、醫(yī)囑本、交班報告本用完后須保存一年以上以備查閱。

符合衛(wèi)生部《手術部（室）建設與管理指南》（試行）

一、手術室布局合理，符合功能流程，嚴格實行分區(qū)管理。

二、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理方法》和手術室管理的有關規(guī)定，無交叉感染。無菌切口

感染率WO.5%o

三、細致執(zhí)行查對制度，落實“十防”措施，無差錯事故。

四、手術器材滅菌合格率100%,一次性醫(yī)療用品管理符合要求，做到“一人一用一滅菌”。

五、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測符合要求。

六、已滅菌的物品與未滅菌的物品分室放置，并有明顯標記。

七、急救器材完好率100%o珍貴、精密儀器無損壞、無丟失。

八、嚴格按手術類別支配手術。手術協(xié)作主動，滿足度＞90%。

九、細致執(zhí)行《手術平安核查制度》。規(guī)范填寫物品清點記錄單；置入器材合格證及器

械敷料的檢測合格標記粘貼于手術記錄單背面。

十、嚴格執(zhí)行術前訪視和術后訪視制度。病人滿足度＞90吼

十一、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

供應室管理質量標準

一、符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》和“兩規(guī)一標”要求，各種無菌物品、敷料的消

毒供應能滿足臨床工作須要，保證醫(yī)療平安。

二、供應室物品的回收、分類、去污、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲存、

發(fā)放達到質量標準。

三細致執(zhí)行查對制度，落實防范措施，無差錯事故。

四、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%,無菌物品和一次性醫(yī)療用品要專室專柜存放，每包

標記正確，無過期、無濕包、無破損。

五、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、高壓滅菌效果監(jiān)測符合要求。

六、急救器材完好率100機珍貴、精密儀器無損壞、無丟失。

七、消毒員持證上崗，高壓滅菌器無平安事故發(fā)生。

八、堅持下收下送，臨床科室滿足度＞90乳

九、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施，一次性醫(yī)療用品無流失。

內窺鏡室管理質量標準

一、內窺鏡室布局合理，符合功能流程，嚴格實行分區(qū)管理。

二、內窺鏡室人員應經(jīng)過特地培訓，持證上崗，駕馭內窺鏡的專業(yè)學問和技能。

三、執(zhí)行落實《醫(yī)院感染管理方法》和《內窺鏡清洗消毒技術規(guī)范》，內窺鏡及附件的

清洗、消毒、滅菌和貯藏符合要求，無交叉感染。

四、細致執(zhí)行查對制度做好檢查前的健康教化，視察病人細致，剛好發(fā)覺問題并主動協(xié)

作搶救，無差錯事故。

五、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒、滅菌后的內窺鏡室生物學監(jiān)測符合要求。內窺鏡室保持“四

化八字”。

六、不能采納壓力蒸汽滅菌的內窺鏡室及附件運用2%堿性戊二醛浸泡不少于20分鐘（或

遵產(chǎn)品說明書），消毒后內窺鏡細菌總數(shù)V20cfu/件，不能檢出致病菌，并有記錄。

七、須要滅菌的內窺鏡及附件運用低溫等離子滅菌，滅菌后內窺鏡無菌檢測合格100%,

并有記錄。

八、醫(yī)療器材滅菌合格率100%?；顧z鉗、細胞刷、切開刀等滅菌合格率達100%,做到“一

人一用一滅菌”。

九、急救器材完好率100機珍貴、精密儀器無損壞、無丟失。

十、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》熨施。

手術室護理管理質量標準

手術室質量標準：包括無菌操作和消毒隔離、手術室管理、手術室各崗位工作質量標準

無菌操作和消毒隔離：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；有嚴格的消毒隔離制度并細致貫徹；每月定

期進行細菌培育及對手術室空氣、醫(yī)護人員的手、物品進行監(jiān)測；無過期無菌物品；對感染

手術嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

手術室應清潔、衛(wèi)生、寧靜，有定期清掃制度；工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴；對

參觀人員、學習人員有管理要求；高壓滅菌達到無菌要求，有滅菌效果監(jiān)測；各種登記制度

健全。

手術室各崗位工作制度：巡回護士依據(jù)手術要求做好打算工作，保證物品剛好供應和性

能良好，能主動精確協(xié)作手術及搶救工作，無差錯；作好術前術后訪視工作，術中護理，留

意與患者溝通與宣教，保證患者舒適及平安；洗手護士能嫻熟協(xié)作手術，嚴格執(zhí)行無菌操作；

和巡回護士共同細致查對患者、手術部位、用藥、輸血、器械敷料及手術標本，保證術后傷

口內無遺留物等，做好記錄。

臨床輸血管理制度

一、細致執(zhí)行《臨床輸血管理方法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。

二、依據(jù)輸血醫(yī)囑，正的確行合血標本。抽血前必需細致執(zhí)行查對制度。嚴格遵守一次

只為一位病人采集血標本的做法。

三、取血、輸血必需按醫(yī)囑執(zhí)行。取血工作必需由醫(yī)務人員擔當。取血時嚴格查對供血

者和受血者姓名、血型和交叉配血試驗結果，并細致檢查庫血質量（如血液有變色、明顯凝

塊、氣泡、絮狀物等異樣，均不能領取）。

四、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單、血型化驗單及血袋標簽各項內容并簽

名，檢查血袋及血液質量，如有疑問應馬上與血庫聯(lián)系。

五、輸血必需在領出血后30分鐘內進行，3-4小時內輸完。輸血前將血袋輕輕混勻，

避開猛烈震蕩，輸入冷藏血液時，不必加溫，輸入前輕免搖血袋4?5次，血液內不得加入其

他藥物。有凝集現(xiàn)象的血液或有血管痙攣者及大量輸血時適當復溫。

六、輸血時，攜病歷到病員床旁，細致執(zhí)行查對制度，病員姓名須經(jīng)家屬認證，再次核

對后，用標準的輸血器在嚴格無菌技術操作下進行輸血。

七、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，如連續(xù)輸注2個或以上血時，應間隔輸

入少量生理鹽水，避開產(chǎn)生免疫反應。

八、輸血過程中應先慢后快，在依據(jù)病情和年齡調整速度，并嚴密視察受血者有無輸血

不良反應，如出現(xiàn)異樣狀況應剛好處理：

（一）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道；

（二）馬上通知值班醫(yī)生和檢驗科值班人員，剛好檢查、治療和搶救，并查找緣由，作好

登記。

九、輸血后，應在靜脈輸液單、臨時醫(yī)囑執(zhí)行單、配血報告單上簽名，血袋應保留2小

時后方可處理。

十、護士長要加強對輸血規(guī)范的教化及管理，嚴格監(jiān)督執(zhí)行“三查八對”制度，確保輸

血平安。

消毒、滅菌監(jiān)測制度

一、治療室、換藥室、供應室、無菌室，每天進行空氣消毒，。

二、鎰子罐每4小時更換滅菌。

三、手術室、供應室消毒物品，每包放指示卡監(jiān)測。

四、病房每天開窗通風至少2次，必要時運用空氣消毒機消毒。

五、各科室建立消毒登記本備查。

醫(yī)院消毒制度

一、醫(yī)務人員上班時要衣帽整齊，下班，就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療，換藥，處置工作前均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵

守無菌操作規(guī)程。

三、病房應定時通風換氣，定期進行空氣消毒，用拖把擦洗地面。床單位每日濕掃，床

旁桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，用后消毒。

四、換下的臟衣服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病室內清點。

五、各種醫(yī)療用具，運用后均需消毒。藥杯，餐具必需消毒后再用。

六、治療室與換藥室應每天通風換氣，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外線做空氣消毒

或用消毒液噴霧消毒。每周徹底大掃除一次，進入治療室，換藥室應衣帽整齊并戴口罩，私

人物品不得帶入室內。應嚴格遵守無菌操作原則。治療室的抹布，拖把等用具應專用。

七、無菌器械，容器，敷料，持物鉗等要定期滅菌。消毒液要定期更換，體溫計用后要

用75蛤酉精浸泡半小時。無菌物品和污染物品應嚴格分開放置。

醫(yī)院隔離制度

一、護理人員要加強自身防護，在班時必需穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口

罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、粘膜或組織時，均應

戴手套。

二、病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感

染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排

泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。

三、病人床單元、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉

科或死亡后進行終末處理。

四、治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清

洗，懸掛晾干，定期消毒。

五、醫(yī)療廢棄物分類收集處理，置專用黃色塑料醫(yī)垃袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，

標識清晰、交接登記，密閉運輸、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚

燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。

護理不良（平安）事務報告制度與流程

護理不良事務是指在護理過程中發(fā)生的對患者擔憂全的、增加苦痛和負擔的事務；護士

不希望發(fā)生的、未預料到的事務；可能引發(fā)生糾紛，造成事故的事務。包括給藥錯誤、治療

不剛好、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者，

部位錯誤、手術器械遺留在體內等。

一、報告范圍：

凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事務均屬主動報告的范圍。

二、不良事務分級：

護理不良事務分級（香港醫(yī)管局）：

0級：事務在執(zhí)行前被制止

I級：事務發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成損害。

II級：稍微損害，生命體征無變更，需進行臨床視察及稍微處理。

in級：中度損害，部分生命體征有變更，需進步臨床視察及簡潔處理。

N級：重度損害，生命體征明顯變更，需提升護理級別及緊急處理。

v級：永久性功能丟失。

VI級：死亡。

三、護理不良事務上報程序：

1、科室發(fā)生不良事務后，馬上報告科主任、護士長，24小時內填報《護理不良事務上

報表》上報護理部。

2、護理部收到《護理不良事務上報表》后，如遇in級一一VI級不良事務要在6小時

內上報醫(yī)務科。

3、護理部每季度組織相關人員進行護理不良事務的定級和定性，屬于責任事務的應

進行根本緣由的分析。

四、報告形式：

1、口頭、電話報告：發(fā)生n【級一一VI級不良事務時，知情人員馬上報護士長、科

主任、總值班、護理部口頭報告事務狀況，待處理完后補填《不良事務上報表》。

2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事務上報表》上報護理部。

五、獎罰機制：

1、激勵自愿報告，對主動報告旦主動整改者，免于懲罰，并依據(jù)報告人的意愿對報

告人行為賜予保密。

2、對阻擋重大平安事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金嘉獎。

3、對不良事務首先提出建設性看法的科室或個人賜予嘉獎。

4、對主動上報不良事務的非責任護士賜予嘉獎.

5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重賜予50-200元懲罰；由此引發(fā)的糾紛或事故按本

院《醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責任人處理方法（試行）》處理。

六、護理不良事務的防范及處理

1、有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。

2、發(fā)生護理不良事務后應剛好評估事務影響，所在科室及護理部主動實行有效措施，盡

量削減或消退不良后果。

3、發(fā)生護理不良事務后，科室應妥當保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械

等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發(fā)生護理不良事務后，所在科室細致填寫《護理不良事務上報表》，護士長應對事

務發(fā)生過程剛好調查，在-?周內組織科內探討，分析緣由、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié),

提出改進看法及方案并呈交科護士長，跟蹤改進措施落實狀況并評價效果?？谱o士長應

對科室看法或方案提出建設性看法，并報送護理部。

5、護理部應剛好組織護理質量管理委員會對發(fā)生的護理不良事務進行分析，并提出

整改建議及處理看法，返回給科室并督促改進。

七、不良事務上報流程

發(fā)生不良事務時

口

成都新都西橋醫(yī)院

護理不良事務報告表

1、發(fā)生時間：年—月—日—時分，星期

2、發(fā)生地點：病房□治療室口處置室口病室□其它

3.責任人：職務職稱任職年限年

4、發(fā)覺人：職務職稱任職年限年

5、患者：姓名病歷號診斷

6、護理不良事務的定級（香港醫(yī)管局）

□0級：事務在執(zhí)行前被制止

□I級：事務發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成損害。

口II級：梢微損害，生命體征無變更，需進行臨床視察及稍微處理。

□HI級：中度損害，部分生命體征有變更，需進一步臨床視妥及簡潔處理。

7.護理不良事務患者類型

□一般病人□病重□病?！鯎尵仁中g口狀況不明□其它

8.護理不良事務引發(fā)的緣由（錯誤/缺陷）

□1.手術病人/部位錯誤口2.病人識別錯誤口3.用藥錯誤口4輸血意外口5.病人院內自殺/丟失口6.

病人院內跌倒7.手術/麻醉意外口8.院內非預期心跳驟停口9.靜脈輸液意外D10.意外針刺傷Dll.

呼吸機意外口12.病人約束意外口13.各種管路滑脫D14.藥物不良反應口15.知情同意,醫(yī)療爭議

□16.放療文件記錄/信息錯誤口17.管理上的過失C18.轉運途中019.醫(yī)療設施/設窯口20.員工資質

口21.其它須要報告的意外事例

9、何種服務項目時發(fā)生護理不良事務

□1.違反操作規(guī)程口2.違反制度口3.超范圍執(zhí)業(yè)口4.患者評估-錯誤/缺陷口5.員工資質/實

力缺陷口6.醫(yī)囑-錯誤/缺陷7.信息-錯誤/缺陷口8.環(huán)境平安/保障-錯誤/缺陷口§.運行系

統(tǒng)-錯誤/缺陷口1（）.領導/指揮/決策-錯誤/缺陷-錯誤/缺陷□11.管理文件指導-錯誤/缺陷口

12.專業(yè)技術文件-錯誤/缺陷口13.服務流程連貫性-錯誤/玦陷口14.設施/設備-錯誤/缺陷口

15.質量/平安文化-錯誤/缺陷口16.診療/護理支配-錯誤/缺陷口17.藥品治療缺陷口18.員工培

10.護理不良事務發(fā)生前病人所處的狀態(tài)

10護理不良事務發(fā)生前病人所處的狀態(tài)

口1.手術口2.麻醉口3.鎮(zhèn)痛口4.分娩口5.輸血口6.輸液7.介入診療（導管）口8.處置

□9.治療口10.醫(yī)技檢查口11.口腔治療口12.康復治療口13.開醫(yī)囑口14.開處方口15.藥

物治療口16.急診留觀口17.轉運口18.飲食口19.醫(yī)院感染口20.醫(yī)療設備口21.公共服務設

施口22.洗浴口23.衛(wèi)生間口24.病歷（信息）記錄口2￡.清掃口26.醫(yī)用氣體口27.標本口

11.護理不良事務發(fā)生后病人損害的狀態(tài)

□1.意識口2.聽覺口3.視覺口4.語言口5.精神口6.癡呆/記憶7.上肢功能口8.下肢功能

□9.行走口10.神經(jīng)系統(tǒng)口”.心血管系統(tǒng)口12.呼吸系統(tǒng)口13.泌尿系統(tǒng)口14.皮膚粘膜口

15.無損害□16.損害不明

12.護理不艮事務發(fā)生后病人損害的后果

口1.死亡口2.植物人口3.嚴峻口4.較重口5.重口6.中7.輕

病房護士長簽字：

填表日期：

填表說明：

1.填表的目的在于進一步對護理不良事務發(fā)生的根本緣由進行分析，以避開類似問題再次發(fā)生。

2.此表不作為科室評價標準。

工在不息事務分析會卜.不公布科室及當事人姓名

1ZT口口口口步rrqv日甲

物品、藥品、器材管理制度M

一、一般管理制度

（一）護士長對物品、藥品、器材全面負責領取、保管、報損，應建立帳目，分類保管，

定期檢查，做到帳物相符。

（二）在護士長指導下，各類物資指定專人分工管理，每周核對每月清點，每半年與保管

部門總核對一次，如有不符，應查明緣由。

（三）凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應依據(jù)醫(yī)院賠償制度進行處理。

（四）駕馭各類物品的性能，剛好消毒，分別保管，留意保養(yǎng)修理，防止生銹、霉爛、蟲

蛀等現(xiàn)象，并提高運用率。

（五）借出物品必需做好移交手續(xù)，經(jīng)手人要簽名，重要物品須經(jīng)護士長同意，方可借出,

搶救器材一般不外借。

（六）護士長調動時?，必需做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。

二、器械管理制度

（一）醫(yī)療器械由治療室護士負責保管，定期檢查，保持性能良好，每班細致交接班。

（二）運用醫(yī)療器械必需了解其性能保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程用后須經(jīng)清潔處理消毒

后歸還原處。

（三）精密光電儀器必需指定專人負責保管，應常常保持儀器清潔、干燥用后經(jīng)保管者檢

查性能并簽字，各種儀器應按其不同性質妥當保管。

三、藥品管理制度

（一）各病房搶救車內急救藥品固定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放保證隨時應用

工作人員不得擅自取用。

（二）由辦公室護士負責每日領取藥品并保管。

（三）定期清點、檢查藥品質量，防止積壓變質，如發(fā)生沉淀、變色、過期，藥瓶標簽與

瓶內藥品不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者不得運用。

（四）病人個人的珍貴藥品要注明床號與姓名，單獨存放，不用時剛好還回藥房以減輕病

人的經(jīng)濟負擔避開奢侈。

危重病人轉科護理交接流程

一、轉出科室工作流程

（一）轉出通知：危重患者轉出時，護士應提前通知相關科室做好接診打算，告知病人姓

名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉出時間等。

（二）轉出前打算:

1、評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、引流量等；

2、病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；

3、病情打算轉出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀等；

4、人私人物品交其家屬，珍貴物品清點簽字。

（三）轉運：

1、人移至平車，不易搬動者干脆用病床轉運；

2、管醫(yī)生及護士共同護送病人至轉入科室；

3、途中親密視察病情變更，保持呼吸道通暢及氧氣供應，途中依據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持

通路通暢。

（四）接收科室工作流程

1、護士或護士長接電話時問清病人的姓名、年齡、目前病情、診斷、特殊護理及護理物

品打算，如心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機、除顫儀、微量泵等。

2、求做好接收病人的各項打算工作，呈備用狀態(tài)。

（五）交接流程一一要求交接雙方共同完成，責任共擔

1、搬運病人至病床上，如病情變更不易搬動者應在原轉運床上共同參與搶救；

2、病情安置病人體位，須要約束時與病人家屬溝通。

3、心電監(jiān)護儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同視察交接；

4、病情剛好進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應用呼吸機等；

5、氣管插管、氣管切開、各種引流管、導尿管、鼻飼管等；

6、病人基礎護理內容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置.針、皮膚完整性、衛(wèi)生；

7、飲食狀況等；

8、病人姓名、年齡、病情、診斷、手術名稱、治療及搶救經(jīng)過、護理措施及主要陽性檢

查結果等；

9、護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字；

10、歷及特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完畢。

手術室接送病人制度

一、依據(jù)病人手術時間核對病室、床位、病人姓名后，提前30分鐘或1小時將病人接到

指定手術間O

二、檢查術前打算是否完善，如：術前用藥、禁食、合血、灌腸、插胃管、導尿管、照

片、更換衣服、家屬簽字等，并留意不帶珍貴物品入室。

三、檢查手術所需用物是否打算好，如：病歷、合九單、輸液筒、胸腹帶、特殊用藥、X

光片等，并帶入手術室。

四、接臺手術，提前30分鐘電話通知有關病室作打算。醫(yī)師在病室等侯，待病人接入手

術室后，醫(yī)師隨即進入手術室。

五、手術結束后，將病人伴同病房帶來的一切用物送回病房，并與病室接班護士當面交

清。由術者、麻醉醫(yī)師、手大室護士一起護送病人，以防回病房途中發(fā)生意外，包括局麻病

人。

六、接送病人時留意病人平安。尤其是特殊病人，如：神志不清、腦危象、嚴峻外傷、

休克等隨時有病情變更的病人應有一名醫(yī)師陪伴護送至手術室，以保證病人平安。

七、若術前打算不完善，手術室可拒絕接病人，待完善術前打算后由病房護送至手術室。

八、每天早上接病人前，請各病房做好術前打算。

手術室差錯事故防范措施

一、常常進行平安教化，不斷提高醫(yī)療責任感，做到人人思想重視，相互監(jiān)督，每日交

接剛好報告隱患，以便剛好消退。

二、分工明確，堅守崗位，履行職責，堅持按各種操作常規(guī)進行工作。

三、凡有搶救性手術，全體人員全力以赴，并剛好報告護士長、科負責人，必要時向上

級報告，并與有關科室聯(lián)系，幫助處理。

四、醫(yī)生、護士當面交接班。一切事項交待清晰后，下班者方能離崗。

五、每日主班人員要檢查各種搶救儀器、設備、器具等是否完備，做到搶救時得心應手。

六、科內一切人員均要熟識各種器具、藥品的放置地點及運用方法。

七、術中輸血、輸液、用藥等均應細致核對，輸血要登記。

八、嚴格執(zhí)行無菌操作，對特殊污染者，應特殊處理，防止交叉感染。

九、出現(xiàn)任何差錯事故應剛好按組織系統(tǒng)報告，以便實行補救措施，不得隱瞞，留意執(zhí)

行愛護性醫(yī)療制度。

手術室護士值班交接班制度

一、交班之前做好各種交班打算，如：整理術間、清點物品。

二、交班內容明確，登記清晰，如有數(shù)目不符合剛好查找補充。

三、做好有關手術的特殊交班工作。

四、夜班護士負責處理晚上、夜間一切急癥手術。

五、處理白班尚未完成的手術。

六、檢查門、窗、水、電是否關好，保證平安。

七、負責術間空氣凈化、消毒工作。

八、具體寫好交班報告，做好交班前一切打算。

手術室搶救工作制度

一、備各搶救物品、藥品并隨時檢查補充。

二、遇有急救狀況，護士長和要剛好到位并幫助和組織原手術組人員協(xié)作搶救工作。

三、搶救過程中若執(zhí)行口頭醫(yī)囑需2人復述后執(zhí)行，事后剛好補充填寫清晰。

四、給藥輸血等操作時要二人核對后執(zhí)行。

五、搶救結束剛好清理用物。

護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

一、嚴格依據(jù)第517號國務院令公布的《護士條例》中有關規(guī)定執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

二、護士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得《護士執(zhí)業(yè)證書》后，方可依據(jù)注冊的執(zhí)業(yè)地點從事護理工作。

護理部嚴格審查護士資質，未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得《護士執(zhí)業(yè)證書》者，不得從事診療技術規(guī)范

規(guī)定的護理活動。

四、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

五、護士注冊管理：

（一）、護士首次注冊每年一次：

（二）、護士再注冊每五年一次：

1、從事護理工作的注冊護理人員。

2、自覺遵守《護士條例》有關規(guī)定。

3、年度考核及接著教化學分合格者（225分/年）。

六、護理部要定期檢查各科室排班表，了解有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理文件。

護士注冊管理制度

一、獲得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》者，方可申請護士職業(yè)注冊。

二、護士注冊機關為執(zhí)業(yè)所在地的縣級以上衛(wèi)生行政部門。

三、申請首次護士注冊必需填寫《護士注冊申請表》，繳納注冊費，并向注冊機關繳驗:

（一）《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》；

（二）身份證明；

（三）健康檢查證明；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他證明。

四、中斷注冊5年以上者，必需按?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門的規(guī)定參與臨床

實踐3月，并向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

五、有下列情形之一的，不予注冊：

（一）服刑期間；

（-）因健康緣由不能或不宜執(zhí)行護理業(yè)務；

（三）違反本方法被中止或取消注冊；

（四）其他不宜從事護士工作的。

護理質量管理制度

一、有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和

協(xié)調職責。

二、制定護理質量標準、考核方法、考核細則和持續(xù)改進方案。

三、制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措

施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

四、每年定期對全院護理人員進行質量和平安教化。

五、檢查護理質量標準落實狀況，并有記錄。

（一）實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率290%

（二）實施專科護理質量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點

管理，專科護理到位。

（三）危重病人有護理支配，措施具體，記錄完整規(guī)范。

（四）護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100機

（五）依據(jù)國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，

每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率290機

（六）堅持對護理人員進行“三基”“三嚴”培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

（七）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。

（八）完善專項護理質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（九）關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量標準，如急診科、手術室、供應室、內鏡室等。

（十）建立和規(guī)范護理缺陷管理制度，包括不良事務管理與報告制度、投訴管理制度等。

（十一）建立和完善護理睬診、護理病例探討和護理查房制度。

（十二）建立質量可追溯機制，有月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定

期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

護理質量管理制度

一、有健全的護理質量管理處織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調

職責。

二、制定護理質量標準、考核方法、考核細則和持續(xù)改進方案。

三、制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和

效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

四、每年定期對全院護理人員進行質量和平安教化。

五、檢查護理質量標準落實狀況，并有記錄。

1、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率290機

2、實施?？谱o理質量標準，落實專科護理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，

?？谱o理到位。

3、危重病人有護理支配，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率290機

4、護理單元備急救車、急救器材工藥品，急救物品齊備完好率100%。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每

年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率290機

5、堅持對護理人員進行“三基”“三嚴”培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

6、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。

7、完善專項護理質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

六、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量標準，如急診科、ICU、手術室、供應室等。

七、建立和規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

八、建立和完善護理睬診、護理病例探討和護理查房制度；建立質量可追溯機制，有月質量

分析、信息反饋、整改措施、效果評價。

查對制度

查對制度是保證病人平安，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必

需肅穆細致一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查八對"，才能保證病人的平安和護理工作的正常進行。

一、醫(yī)囑查對制度

k醫(yī)師在“醫(yī)生工作站”下達臨時、長期醫(yī)囑后，經(jīng)查對無誤后輸密碼確認提交新醫(yī)囑

（醫(yī)院系統(tǒng)視為核對，并保存）；醫(yī)師通知護士有新醫(yī)囑，護士在“護士工作站”刷新頁面

后，在界面患者一覽表中，有新醫(yī)囑患者信息一覽表對應床位上出現(xiàn)“新醫(yī)囑一一紅色字體”。

護士對醫(yī)囑進行查對后輸密碼并確認提交（醫(yī)院系統(tǒng)視為核對，并保存）。

2、護士打印臨時?、長期醫(yī)囑（靜脈、注射、口服、其他）執(zhí)行單，再次進行查對，對有

疑問的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽名（時間由醫(yī)師下醫(yī)囑時系統(tǒng)自動生成）。

3、搶救病人，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士經(jīng)復誦一遍，醫(yī)師護士雙方確認無誤后，然后執(zhí)

行，用過的安甑保留備查，必需經(jīng)另一人核對后方可棄去，搶救完畢，囑醫(yī)師補開醫(yī)囑并簽

名。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液需嚴格執(zhí)行三查七對。三查：用前.查，用中查，用后查；八對：對

床號、姓名、藥名、劑量、濃度、有效期、用法和時間。

2、用藥前要檢查藥品質量，留意有無變質、變色、失效，針劑有無裂痕，如不符合要求

或標簽不清晰，不得運用。

1）依據(jù)醫(yī)囑擺藥，嚴格檢查藥品質量，并保證二人核對無誤方可。

2）液體檢查：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，依據(jù)輸液包裝不同采納以下不同方

法：

①軟包裝溶液檢查方法：一擠、二照、三倒轉、四復照。

一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液。

二照：對光查看溶液質量，細致視察溶液有無沉淀，累狀物、霉菌等。

三倒轉：將溶液上下倒轉，再檢查有無漂移物或絮狀物。

四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。

如檢查溶液發(fā)覺有異樣，不能運用并剛好上報藥劑科。

②對瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查類似，方法：一擰、二搖、三照、四倒轉。

一擰：用拇指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊狀況，如不能擰動或稍

微擰動為正常，如活動度較大，則提示該溶液不能運用。

二搖：輕輕地搖動瓶身檢查溶液質量。

三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查方法相同。

3）配藥：配藥者在配藥前必需備齊所加藥品并再次查對無誤方可起先，配藥做到一次完

成，無菌操作、劑量精確，藥液盡量做到現(xiàn)配先用。

4）更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必需做好以下幾項工作。

①檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。

②查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應細致視察二者的反應，是

否有沉淀、混濁、變色等現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應立刻更換輸液管。

③對兩種已知有配伍禁忌的藥液不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補

液，應用生理鹽水間隔。

3、易致過敏的藥物，給藥前后詢問過敏史（若需做皮試的藥物，皮試陰性方可運用），

配藥時應留意配伍禁忌。

4、發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應剛好查清，核對無誤后方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

1、接受血庫送來的血液時須檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊、溶血、

變色、氣泡，血袋有無破損及封口是否嚴密，檢查血袋上受血者和供血者的信息與交叉配血

報告單上的是否相符，如有任何一樣不符，應馬上退回血庫。

2、輸血前必需由兩名醫(yī)務人員核對，核對無誤后在交叉配血報告單上簽全名，要求從血

庫取出30分鐘內輸入。

1）交叉配血報告單上受血者的姓名、病歷號是否與住院病歷相符。

2）交叉配血報告單上供血者的血型、血量、血袋號是否與血袋上的標簽相符。

3）交叉配血報告單上受血者的血型是否與血常規(guī)報告單上的血型相符。

4）交叉配血報告單上受血者和供血者血型是否相符。

5）血型復查結果

任何?項有疑問的，不得執(zhí)行輸血。

3、輸血時，由兩名醫(yī)務人員帶病歷共同到患者床旁核對患者身份和血型，再次檢查血液

后，用符合標準的輸血器進行輸血。

四、標本（檢驗、病理等）查對

1、護士依據(jù)醫(yī)囑核對申請檢查項目，依據(jù)檢查項目符合要求的標本容潛，完整填寫條碼

標簽后，并貼在標本容器上。

2、護士采集血標本前應確認患者身份核對腕帶信息；與貼有條碼標簽的標本容器信息一

樣；并讓患者陳述姓名等基礎信息無誤后，進行采集血標本。

3、醫(yī)技科室接收標本，應有簽收記錄。

五、手術病人杳對制度

（一）核對病人：應依據(jù)手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手

術名稱及部位（左、右）、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。把好“四關”：接

病人之前，與病房護士查對；進入手術間之前，與巡回護士查對；進入手術間之后，與

麻醉醫(yī)生查對；麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。

1、無菌包的查對：查對包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術

器械是否齊全、適用。

2、手術物品查對：體腔或深部組織手術運用的器械、縫針、紗布、紗墊等須細致點清數(shù)

目；把好四關：手術起先前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相

符。清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品

唱點兩遍并精確記錄。

3、手術取下的標本應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

4、當家屬面取下假牙和珍貴物品(戒指、項鏈、耳環(huán)等)，并交由家屬保管。

五、供應室查對制度

()包裝器械包時，直對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合耍求。

(二)器械、敷料消毒滅菌完畢，查對消毒、滅菌，是否注明失效期，并固定位置放置。

(三)發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

(四)收器械及各類包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理狀況。

六、建立運用“腕帶”作為識別標示制度

患者身份識別是確保各項醫(yī)療護理措施平安精確執(zhí)行的基礎。依據(jù)患者平安目標管理要

求，為確保患者平安，必需為其佩戴腕帶作為身份識別的標記之一，旨在有效幫助醫(yī)務人員

確認病人的正確身份，以防上身份識別錯誤的發(fā)生。

1、須要佩戴腕帶的患者：

(1)全院全部住院病人。

(2)急診科急救、“三無”、意識不清、語言溝通障礙病人。

2、佩戴腕帶的顏色：

(1)兒科住院病人佩戴紅色腕帶；

(2)除兒科外的其他住院病人佩戴藍色腕帶。

(3)急診科急救、“三無”病人佩戴綠色腕帶。

3、佩戴腕帶的時機：

(1)全部住院病人在辦理入院手續(xù)后到相應住院科室護士站佩戴腕帶。

（2）急診科接診急救、“三無”病人時佩戴腕帶。

4、腕帶填寫的內容：姓名、性別、年齡、床號、科室、住院號等。

5、系腕帶的部位和方法：

（1）統(tǒng)一將腕帶系于病人的左手腕，松緊相宜，以防脫落（特殊狀況可系于其他肢體）。

（2）運用圓珠筆（禁止運用易褪字筆）清晰填寫腕帶信息，佩戴時留意字體上端對應頭

部方向以便于查對，尾端可反折后再扣緊，以防遮擋信息。

（3）佩戴時以能容入一指為宜，多余長度可剪去，佩戴部位皮膚保持完整、無擦傷，肢

體末梢血運良好。尤以水腫病人應留意剛好視察腕帶松緊度，發(fā)覺不適剛好更換。

6、運用腕帶的管理要求

（1）由責任護士或值班護士負責給患者系上腕帶，佩戴時雙人核對確保無誤再戴上，在

腕帶正面右下角處用分子/分母簽姓或名（病區(qū)內有同姓時簽全名）；班內只有1名護士無法

執(zhí)行2人核對時，應先由1人細致核對后佩戴并簽名，待下一班護士接班時補核對并簽名，

并向患者及家屬講解腕帶運用的留意事項及重要性。

（2）責任護士應常常檢查“腕帶”的信息是否清晰。一旦發(fā)覺腕帶損壞、丟失及腕帶

上信息無法分辨時，應馬上更換，更換時仍需經(jīng)兩人核對無誤后方可為病人佩戴。

（3）腕帶不得重復運用，病人出院時由責任護士摘除腕帶，按感染性醫(yī)療廢物處理。

（4）禁止醫(yī)務人員、患者及家屬隨意將病人腕帶取下，嚴禁任何人涂改、刮除腕帶標識

信息，病人從急診科入院或轉科，接收科室應剛好完善腕帶上的信息，必要時更換。

（5）因病人對腕帶材質過敏而不能佩戴腕帶者，應在床頭懸掛警示卡。

（6）執(zhí)行各項治療護理前要細致核對腕帶信息，至少運用床號、姓名、住院號3種以上的

身份識別方法進行病人身份信息的比對，嚴防身份識別錯誤的發(fā)生。

七、查對要求：在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時運用二種查對的方法（不包括

僅以房號、床號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

八、與患者溝通：在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病

人溝通的方式，作為最終查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

九、完善關鍵流程查對措施：即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對精確性的具體措

施、交接程序與記錄文件。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生活自理實力，確定并實施不

同級別的護理。共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特級護理：

★適用對象

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護患者；

（三）各種困難或者大手術后的患者；

（四）嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）運用呼吸機協(xié)助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（七）其他有生命危急，須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

★護理要點

（一）嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

（二）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（三）依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

（四）依據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施平安措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

二、一級護理：

★適用對象

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者C

★護理要點

（一）每小時巡察患者，視察患者病情變更；

（二）依據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（四）依據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理.，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施平安措施；

（五）供應護理相關的健康指導。

三、二級護理：

★適用對象

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

★護理要點

（一）每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

（二）依據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（四）依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

（五）供應護理相關的健康指導。

四、三級護理：

★適用對象

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（-.）生活完全自理且處于康復期的患者.

★護理要點

（一）每3小時巡察患者，視察患者病情變更；依據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（四）供應護理相關的健康指導。

搶救工作制度

一、各科室的搶救工作由有臨床工作閱歷和技術水平的醫(yī)師和護士擔當，并由科主任、

護士長負責組織和指揮，遇亙大搶救應馬上報醫(yī)務科、護理部，并上報院領導，依據(jù)病情提

出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

二、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消

毒檢修）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二剛好”（剛好檢查、剛好補充）、

“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應急運用。

三、各級人員必需嫻熟駕馭相關搶救技術和搶救用藥，熟識各種搶救儀器的性能及運用

方法。

四、參與搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密協(xié)作、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制

度，岡I］妤、精確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

五、若遇病人病情發(fā)生變更，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應依據(jù)病情剛好測量生命體

征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

六、對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬運，搶救過程中嚴密視察病情變更，

依據(jù)病情實施特殊護埋，剛好評價護埋支配的完成狀況。

七、對病情變更、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行具體交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必需復述核對

無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)生應剛好據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安甑須經(jīng)二人核對后方可棄

去。

八、對病情變更、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應剛好、精確、完整，因搶救病人未剛好

書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

九、搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應剛好與病人

家屬聯(lián)系或通知有關部門。

十、搶救完畢，剛好清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

急救藥品、物品管理制度

一、急救藥品應固定存放于搶救車內，做到“四定、三無、二剛好、一?！保幤?、物

品每日檢查，嚴格交接班，保證其完好、備用，并做到帳物相符。

二、搶救器材除必備器材外各科室可依據(jù)其專科性質自備部分?？铺囟ㄆ鞑?。

三、急救藥品應保持肯定基數(shù)（以清單為準）。藥名編號排列，定位存放，保證其備用

狀態(tài)。全院各科室急救車內藥品前『18號為統(tǒng)一規(guī)定的急救藥品，第19號藥品可依據(jù)各專

科須要自定。因受熱而易變質的藥品應放在冰箱內保存。

四、如發(fā)覺藥品有變色、混濁、沉淀、過期、標簽不清或無標簽，不得運用。

五、全部急救藥品應將其藥名、批號、效期登記在“急救藥品批號及效期登記本”上,

運用后應剛好補充。若有批號與效期更改，專管人員應剛好記錄于登記本上，并寫上更換日

期及更換者姓名。

六、全部急救藥品應按效期的先后依次從左到右擺放及拿取。

七、一切搶救藥品、物品均須放在指定位置，并有明顯標記，不準隨意挪用或外借。藥

品、器械用后均需按規(guī)定剛好清理、消毒，消耗部分應剛好補充，放回原處，以各再用。因

搶救病人數(shù)量多，急救藥品或物品量不足時，應剛好報告藥劑科或設備科，由藥劑科或設備

科調配。

八、各班護士須比照上述要求細致交接、檢查，并照實填寫交接記錄，發(fā)覺問題剛好處

理。

附件：《成都新都西橋醫(yī)院急救物品管理質量要求》

附件：《急救物品管理質量要求》

急救車管理：

1、定種類、定位放置、定量保管、定期消毒檢修、定專人管理。

2、急救車內有藥品、物品清單，“急救藥品批號及效期登記本“，急救藥品、物品接班

記錄本。

3、急救藥品無破損、變質過期、標識清晰、基數(shù)齊全，有急救物品、藥品應在失效前6

個月用紅圈標示，剛好更換；失效前一個月必需更換，標識清晰。

4、無菌物品標識清晰、包裝完整、無過期失效，與非無菌物品分開放置。

5、按專科急救須要合理設定物品清單名稱、數(shù)目、清單相符擺放位置正確。

6、血壓計、手電性能完好，校準標識無失效。

急救器材儀器管理：

7、專科急救器材定品種、定位放置，標識明確、機身清潔，環(huán)境平安。

8、負壓吸引、供氧等搶救裝置齊全，吸痰機壓力能調整在300-500ninihg,瓶裝氧氣壓力

^5kg/cm2,病區(qū)濕化瓶、負壓瓶干燥備用，急診科及搶救室濕化瓶裝"3T/2滅菌水備用，

每日更換。

9、儀器管道正確連接備用、無漏氣、破損，吸引管盲端妥當愛護。

10、急救儀器有專用電源或電源連接板，急救儀器器材性能完好功能正常。

11、每日檢查（急診科每班），專管人員每周檢查，發(fā)覺故障剛好修理有記錄。

12、急救儀器、器材用后剛好更換、清潔、消毒、備用。

其他管理：

13、搶救室保證照明，護士嫻熟駕馭《臨床護理應急預案》相關搶救技術。

14、護士駕馭一般急救技術操作，嫻熟運用搶救儀器及器材，熟識搶救儀器的保養(yǎng)，能

解除一般故障。

15、定期進行?？茡尵燃夹g、基礎急救技術及專科疾病搶救協(xié)作規(guī)范的培訓與考核，有

記錄。

16、護士熟識?？萍蔽Ｖ匕Y病人搶救協(xié)作規(guī)范。

17、運用封條的科室還應遵循《成都新都西橋醫(yī)院急救藥品物品封