腹腔引流管脫管不良事件RCA分析及改進(jìn)PDCA成果匯報(bào)

一例腹腔引流管脫管不良事件

案例分析及改進(jìn)

活動(dòng)時(shí)間：20XX.8.1-20XX.9.30不良事件等級(jí)：

此事件屬于三級(jí)事件（無(wú)后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定計(jì)劃擬定對(duì)策擬定原因分析主題選定事件經(jīng)過(guò)：患兒，男，2歲8月,夜間患兒家屬找到護(hù)士，詢(xún)問(wèn)負(fù)壓吸引球自行鼓起原因；護(hù)士立即前去查看，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引球沒(méi)有負(fù)壓，導(dǎo)管固定敷料無(wú)松動(dòng)，但固定管路的膠布松動(dòng)，測(cè)量外露長(zhǎng)度由68cm脫出至75cm，立即通知醫(yī)生，B超檢查顯示引流管脫出。1、嚴(yán)重性：此患兒為胰腺腫物切除術(shù)后患兒，術(shù)后留置腹腔引流管，若早期脫管造成胰瘺的發(fā)生率為5％-30％(1)，危及患兒生命。2、迫切性：隨著醫(yī)院及科室的發(fā)展，手術(shù)量逐年增多，20XX年我科共收治胰腺腫物患兒近20余例，占住院總?cè)藬?shù)的5%，若脫管問(wèn)題不得有效解決，將會(huì)存在很大的醫(yī)療安全隱患。3、易出錯(cuò)：我們針對(duì)的人群是兒童，活潑好動(dòng)，對(duì)于胰腺術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間一般在30天左右，恢復(fù)期脫管的概率較大。參考文獻(xiàn)：

(1)竇科峰，季茹等．胰腺術(shù)后胰瘺的相關(guān)進(jìn)展．國(guó)際外科學(xué)雜志2009年9月第36卷第9期，September

2009,Vol.36,N0.9立項(xiàng)依據(jù)成立PDCA改善小組姓名職稱(chēng)學(xué)歷分工組長(zhǎng)副主任本科協(xié)調(diào)員、主題選定副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)人本科目標(biāo)設(shè)定、標(biāo)準(zhǔn)化組員護(hù)師本科原因分析護(hù)師本科現(xiàn)狀把握、效果確認(rèn)護(hù)師本科擬定對(duì)策護(hù)師本科對(duì)策實(shí)施、檢討與改進(jìn)護(hù)師本科計(jì)劃擬定采購(gòu)科本科擬定對(duì)策定義：腹腔引流管脫出是指留置在腹腔內(nèi)的引流管未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患兒自行將導(dǎo)管拔除或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的導(dǎo)管滑脫。計(jì)劃擬定制表目的：計(jì)劃擬定；制表時(shí)間：20XX-8-3；制表人：XXWHATWHENWHOHOW主題日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月負(fù)責(zé)人PDCA工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

計(jì)劃擬定

現(xiàn)況把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定

D實(shí)施與檢討

C效果確認(rèn)

A標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

30%40%20%10%現(xiàn)狀把握備注：通過(guò)1-3-5打票的方式確定引流管脫出重點(diǎn)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)狀把握根據(jù)80/20原則確定了引流管脫出重點(diǎn)環(huán)節(jié)為：1、將患兒自轉(zhuǎn)運(yùn)床搬至病房床位過(guò)程中2、護(hù)士交接班翻看過(guò)程中3、恢復(fù)期自主活動(dòng)中目標(biāo)設(shè)定經(jīng)過(guò)小組成員討論腹腔引流管脫出的目標(biāo)值設(shè)定為O例。原因分析制表目的：要因分析；制表時(shí)間：20XX-8-20；制表人：XX導(dǎo)管數(shù)量多料人法科室未制定有效的固定方法搬運(yùn)過(guò)程中引流管脫出率高患者年齡小不配合病情導(dǎo)致腹腔壓力變大疼痛難忍受醫(yī)生縫針少護(hù)士評(píng)估不到位管路滑脫預(yù)見(jiàn)性差操作不當(dāng)人力不足引流管交接流程不規(guī)范術(shù)后煩躁、好動(dòng)管道交接不嚴(yán)謹(jǐn)環(huán)夏天天氣炎熱，患兒出汗較多監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位膠布粘性差膠布不透氣導(dǎo)管沒(méi)有刻度，不易觀察外露長(zhǎng)度外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉引流管材質(zhì)硬不知曉有效的固定方法科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)原因分析制表目的：要因分析；制表時(shí)間：20XX-8-20；制表人：XX料人留置時(shí)間長(zhǎng)法科室未制定有效的固定方法科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)護(hù)士交接班翻看過(guò)程中引流管脫出率高患者年齡小不配合病情導(dǎo)致腹腔壓力變大翻身活動(dòng)時(shí)外力拔出醫(yī)生換藥不及時(shí)護(hù)士評(píng)估不到位缺乏管路護(hù)理知識(shí)操作不當(dāng)未制定翻身時(shí)引流管護(hù)理細(xì)則活動(dòng)幅度大管道交接接不嚴(yán)謹(jǐn)環(huán)夏天天氣炎熱，患兒出汗較多監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位導(dǎo)管沒(méi)有刻度，不易觀察外露長(zhǎng)度外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉引流管材質(zhì)硬膠布粘性差膠布不透氣導(dǎo)管固定敷料導(dǎo)管數(shù)量多縫針少原因分析制表目的：要因分析；制表時(shí)間：20XX-8-20；制表人：XX料人留置時(shí)間長(zhǎng)法科室未制定有效的固定方法科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)生換藥不及時(shí)護(hù)士巡視不到位缺乏管路護(hù)理知識(shí)評(píng)估不到位健康宣教內(nèi)容不完善患者年齡小不配合病情導(dǎo)致腹腔壓力變大瘙癢缺乏有效的肢體約束環(huán)夏天天氣炎熱，患兒出汗較多監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位導(dǎo)管沒(méi)有刻度，不易觀察外露長(zhǎng)度外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉引流管材質(zhì)硬膠布粘性差膠布不透氣導(dǎo)管固定敷料導(dǎo)管數(shù)量多，留置時(shí)間長(zhǎng)重視程度不夠恢復(fù)期自主活動(dòng)中引流管脫出率高未掌握管路健康宣教知識(shí)縫線(xiàn)少家屬麻痹大意看護(hù)不到位活動(dòng)幅度大健康宣教不到位原因分析通過(guò)1-2-3打票的方式確定要因依據(jù)八二原則，靠前的20%為要因，選定要因項(xiàng)目：33*20%=6.6→7序號(hào)內(nèi)容小組成員合計(jì)姓名王娜XXXXXX李芳XX高越XX1導(dǎo)管沒(méi)有刻度，不易觀察外露長(zhǎng)度11111221102外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉32311332183材質(zhì)硬1111111184膠布粘性差22123233185不透氣1111111186管路滑脫預(yù)見(jiàn)性差11212121117操作不當(dāng)11111231118人力不足1111111189不知曉有效的固定方法122222211410評(píng)估不到位221211221311縫針少11111111812術(shù)后煩躁、好動(dòng)212112221313病情導(dǎo)致腹腔壓力變大212211111114年齡小不配合211232211415疼痛難忍受11111111816監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位331223332017管道交接不嚴(yán)謹(jǐn)222222231718科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)233321231919科室未制定有效的固定方法333333332420引流管交接流程不規(guī)范333333332421導(dǎo)管固定敷料留置時(shí)間長(zhǎng)122232221622換藥不及時(shí)132222111423健康宣教內(nèi)容不完善333333232324活動(dòng)幅度大122213211425翻身活動(dòng)時(shí)外力拔出132122211426未制定翻身時(shí)引流管護(hù)理細(xì)則122222331727重視程度不夠122112231428巡視不到位112222111229健康宣教不到位222132121530未掌握管路健康宣教知識(shí)322211221531看護(hù)不到位322221311632麻痹大意323221121633缺乏有效的肢體約束1221212112對(duì)策擬定Why為何What最適方案Who負(fù)責(zé)人When執(zhí)行時(shí)間Where執(zhí)行地點(diǎn)How如何/方法實(shí)施計(jì)劃科室未制定有效的固定方法1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接護(hù)理SOPXX20XX.8.13-8.17科室1.統(tǒng)一“E”字形雙向固定法2.制定引流管交接護(hù)理SOP于8月14日病區(qū)內(nèi)腹腔引流管留置患兒統(tǒng)一使用“E”字形雙向固定法。健康宣教內(nèi)容不完善1.完善健康教育內(nèi)容2.對(duì)責(zé)護(hù)宣教內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控3.反饋家屬掌握情況XX20XX.8.15-8.17科室1.完善引流管相關(guān)健康教育內(nèi)容2.培訓(xùn)健康宣教知識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核3.床尾懸掛健康宣教記錄本，反問(wèn)家屬掌握情況1、于8月15日完善健康宣教內(nèi)容2、于8月16日統(tǒng)一懸掛床頭引流管交接流程不規(guī)范1、制定引流管交接記錄表及引流管查檢表，2、規(guī)范引流管交班流程XX20XX.8.17-8.20科室1.制定引流管交接記錄表2.制定引流管查檢表，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管3.規(guī)范引流管交班流程，晨會(huì)組織培訓(xùn)，帶教老師制定分層培訓(xùn)計(jì)劃1、于8月18日制定管路交接記錄表及查檢表。2、于8月19日晨會(huì)組織培訓(xùn)對(duì)策擬定Why為何What最適方案Who負(fù)責(zé)人When執(zhí)行時(shí)間Where執(zhí)行地點(diǎn)How如何/方法實(shí)施計(jì)劃監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行監(jiān)管XX20XX.8.13-9.30科室1、護(hù)士長(zhǎng)每日晨會(huì)隨機(jī)提問(wèn)2、每日抽查留置引流管患兒情況3、晨會(huì)通報(bào)，獎(jiǎng)懲機(jī)制。每日監(jiān)督檢查，特殊情況下由治療班負(fù)責(zé)監(jiān)管。科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，納入分層培訓(xùn)內(nèi)容中XX20XX.8.13-8.17科室1、晨會(huì)組織培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)考核。2、帶教老師制定分層培訓(xùn)計(jì)劃1、于8月14日晨會(huì)組織培訓(xùn)。2、將相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容納入9-10月分層計(jì)劃中外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉1、制定測(cè)量、標(biāo)注方法。2、與醫(yī)生溝通，協(xié)商引流管留置外露長(zhǎng)度XX20XX.8.15-8.17科室1、統(tǒng)一位置標(biāo)注刻度2、與醫(yī)生溝通協(xié)商將引流管外露長(zhǎng)度裁剪至30cm左右1、統(tǒng)一病區(qū)留置引流管患兒標(biāo)識(shí)位置及測(cè)量方法2、自8月15日起所有術(shù)后患兒留置引流管外露長(zhǎng)度為30cm左右。膠布粘性差更換粘性度較好的膠布3M膠布XX20XX.8.17-8.20科室申領(lǐng)3M膠布18月14日統(tǒng)一更換病區(qū)內(nèi)腹腔引流管留置患兒膠布。DO第二部分對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接護(hù)理SOP主要原因科室未制定有效的固定方法DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：科室未制定有效的固定方法對(duì)策擬定：1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接護(hù)理SOP對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：所有成員實(shí)施時(shí)間：20XX.8.13—8.17地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1.統(tǒng)一“E”字形雙向固定法2.小組成員共同討論制定引流管交接護(hù)理SOP。3、制定引流管交接護(hù)理SOP。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。對(duì)策效果確認(rèn)：“E”字形雙向固定法執(zhí)行率為100%對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)1.完善健康教育內(nèi)容2.對(duì)責(zé)護(hù)宣教內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控3.反饋家屬掌握情況主要原因健康宣教內(nèi)容不完善DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：1.健康教育內(nèi)容不完善。2.無(wú)家屬健康宣教內(nèi)容掌握的反饋記錄。對(duì)策擬定：1.完善健康教育內(nèi)容2.對(duì)責(zé)護(hù)宣教內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控3.反饋家屬掌握情況。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：所有成員實(shí)施時(shí)間：20XX.8.15—8.17地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1.小組成員共同完善引流管患兒健康教育的內(nèi)容，XX培訓(xùn)責(zé)護(hù)引流管患兒健康教育內(nèi)容。2.責(zé)護(hù)對(duì)留置引流管患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行宣教。3.床尾懸掛健康宣教記錄本，家屬掌握后簽字。4.李芳追蹤考察患兒及家屬健康教育內(nèi)容掌握情況。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)1、制定引流管交接記錄表及引流管查檢表，2、規(guī)范引流管交班流程主要原因引流管交接流程不規(guī)范DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：引流管交接流程不規(guī)范對(duì)策擬定：1、制定引流管交接記錄表及引流管查檢表，2、規(guī)范引流管交班流程對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：所有成員實(shí)施時(shí)間：20XX.8.17-8.20地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1.小組成員討論制定并培訓(xùn)管路交接記錄表。2.高越制定引流管查檢表，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管。3.規(guī)范引流管交班流程，晨會(huì)組織培訓(xùn)，帶教老師XX制定分層培訓(xùn)計(jì)劃。4、小組成員追蹤考察交接記錄表及查檢表的使用情況。對(duì)策處置：

1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策四對(duì)策名稱(chēng)護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行監(jiān)管主要原因監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：監(jiān)管管道護(hù)理質(zhì)量不到位對(duì)策擬定：護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX.8.13-9.30

地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1、護(hù)士長(zhǎng)每日晨會(huì)隨機(jī)提問(wèn)2、每日抽查留置引流管患兒情況3、晨會(huì)通報(bào)，獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。對(duì)策效果確認(rèn)：經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)管引流管整體執(zhí)行率均在95%以上。對(duì)策五對(duì)策名稱(chēng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，納入分層培訓(xùn)內(nèi)容中主要原因科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：科室未進(jìn)行管路交接護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)。對(duì)策擬定：進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，納入分層培訓(xùn)內(nèi)容中對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX.8.13-8.17地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1、晨會(huì)組織培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)考核。2、帶教老師制定分層培訓(xùn)計(jì)劃況。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對(duì)策效果確認(rèn)：考核成績(jī)均在95分以上。對(duì)策六對(duì)策名稱(chēng)1、制定測(cè)量、標(biāo)注方法。2、與醫(yī)生溝通，協(xié)商引流管留置外露長(zhǎng)度主要原因外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：外露長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，易牽拉。對(duì)策擬定：1、制定測(cè)量、標(biāo)注方法。2、與醫(yī)生溝通，協(xié)商引流管留置外露長(zhǎng)度對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX.8.15—8.17地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1、統(tǒng)一位置標(biāo)注刻度2、XX與醫(yī)生溝通，術(shù)中裁剪引流管長(zhǎng)度，使外露長(zhǎng)度固定在30cm。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策七對(duì)策名稱(chēng)更換粘性度較好的膠布3M膠布主要原因膠布粘性差DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問(wèn)題：1.膠布粘性差對(duì)策擬定：更換粘性度較好的膠布3M膠布對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX.8.17-8.20

地點(diǎn)：科室對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1.申領(lǐng)3M膠布,培訓(xùn)并考核“E”字形雙向固定引流管。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。

對(duì)策效果確認(rèn)：使用3M膠布固定引流管執(zhí)行率為100%CHECK第三部分效果確認(rèn)效果確認(rèn)對(duì)策實(shí)施后，自20XX