骨質(zhì)疏松性骨折診療指南解析(全文)

骨質(zhì)疏松性骨折診療指南解析（全文）骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO，1994年)。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH，2001年)提出，骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度包括骨密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)指患骨質(zhì)疏松癥后，因骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力甚至在日常活動中即可發(fā)生的骨折，屬病理性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點①骨質(zhì)疏松癥患者罹患骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；②骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；③內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易吸收；④骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；⑤其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；⑥多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險性；⑦致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命；因此，骨質(zhì)疏松性骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折女性多見，60歲以上人群多發(fā)。多為輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。臨床特征有骨折的一般表現(xiàn)；骨折的特有表現(xiàn)；X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴(kuò)大等。CT能夠準(zhǔn)確顯示骨折粉碎的程度，并能顯示椎管內(nèi)壓迫情況，三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折，MRI對于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮和陳舊性骨折具有重要意義。擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認(rèn)的骨密度檢查方法。參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)偏差屬正常（T值≥-1.0SD）；降低1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)偏差之間為骨量低下(骨量減少，-2.5SD低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險明顯增加。復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機(jī)結(jié)合。在盡可能不加重局部血運(yùn)障礙的前提下將骨折復(fù)位，在骨折牢固固定的前提下盡可能不妨礙肢體活動，早期進(jìn)行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復(fù)均達(dá)到比較理想的結(jié)果。同時合理使用抗骨質(zhì)疏松藥物，以避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。因骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人，故其整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于功能恢復(fù)和組織修復(fù)。對于確需手術(shù)者，要充分考慮骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施①使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋的螺釘、膨脹型髓內(nèi)釘、具有特殊涂層材料的器械等；②使用應(yīng)力遮擋較少的器材，減少骨量的進(jìn)一步丟失；③采用特殊的內(nèi)固定技

術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；④采用內(nèi)固定強(qiáng)化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強(qiáng)化；⑤骨缺損嚴(yán)重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填；⑥視骨折的牢固程度，酌情選用外固定。外固定應(yīng)可靠，有足夠的時間，盡可能減少對骨折臨近關(guān)節(jié)的固定。骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到該類患者骨質(zhì)量差、內(nèi)固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點。強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行肌肉的主動和被動鍛煉，盡早活動未固定的關(guān)節(jié)，盡量減少臥床時間。骨質(zhì)疏松性骨折常見于脊柱、髖部。脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位，其中約85％有疼痛癥狀，其余15％可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％。脊柱骨質(zhì)疏松性骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診為腰背肌勞損。診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學(xué)檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)彎或脊柱后凸、X線平片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變、雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用DXA法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內(nèi)壓迫情況，MRI檢查可以確定骨折是否為新鮮骨折以及顯示神經(jīng)壓迫的狀況。椎體爆裂骨折若無神經(jīng)壓迫癥狀者，可采取非手術(shù)治療，主要措施為臥床休息2-3周，然后支具外固定3個月。椎體爆裂骨折若伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可手術(shù)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定及融合治療。椎體壓縮骨折應(yīng)根據(jù)具體情況合理選擇非手術(shù)或手術(shù)治療。若椎體壓縮程度較小(高度丟失小于1/3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療。對于椎體壓縮程度明顯(高度丟失大于1/3)、椎體后壁沒有破壞，或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是目前建議采取的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理弧度和早期活動等目的。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)，應(yīng)在X線密切監(jiān)視下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，手術(shù)技術(shù)規(guī)范化，避免發(fā)生骨水泥滲漏等主要并發(fā)癥。對于多椎體壓縮骨折，需根據(jù)臨床具體情況選擇治療節(jié)段。髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是骨折不愈合率高、股骨頭壞死率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。根據(jù)患者具體情況可以采取非手術(shù)或手術(shù)治療。如果患者骨折移位不明顯或為嵌插骨折、或一般情況較差而無法耐受手術(shù)，可以采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、支具固定、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療措施。在非手術(shù)治療期間，要嚴(yán)密觀察病情變化，及時調(diào)整肢體位置和牽引重量，采取綜合措施防治呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等并發(fā)癥。手術(shù)治療包括外固定架、內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換）等。對股骨頸骨折，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用經(jīng)皮多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨頭壞死率高，內(nèi)固定療效不確切，對年齡較大者可考慮人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換。至于是選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命、髖臼有無破壞而定。對高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長、髖臼基本完整，可考慮行人工股骨頭置換，可縮短手術(shù)時間，減少出血，且高齡患者術(shù)后活動較少，基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關(guān)節(jié)置換。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定，髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)

釘（PFN）、股骨重建釘?shù)龋柰夤潭ㄏ到y(tǒng)包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、鎖定加壓鋼板（LCP）、髖部解剖鋼板等。可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗選擇髓內(nèi)或髓外固定。對于骨質(zhì)量較差的患者而言，髓內(nèi)固定更符合生物力學(xué)的要求。如患者系多發(fā)傷或全身情況較差，不能承受較大手術(shù)，可在局麻下進(jìn)行閉合復(fù)位，外固定架固定，固定后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉。不推薦將人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方案。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折為陳舊性骨折或同時伴有髖關(guān)節(jié)疾病，可考慮人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。在骨質(zhì)疏松性骨折外科治療的同時，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥?；竟菭I養(yǎng)補(bǔ)充劑，鈣劑攝入可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。攝入適量維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收，促進(jìn)骨形成，增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力。骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的必要基礎(chǔ)。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議1．骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于骨吸收增強(qiáng)，臥床和制動又導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強(qiáng)骨的生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。早期應(yīng)用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失，可作為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛(特別是椎體急性骨折時)的首選治療藥物。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復(fù)與重建未見不良影響。2．合理使用鈣劑，鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充以口服效佳。3．活性維生素D3不僅能夠促進(jìn)骨形成和骨礦化，增加骨量，降低再骨折的風(fēng)險，而且有助于增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。4．雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及骨折后患者死亡率。但有研究表明雙膦酸鹽可以影響骨痂改建的質(zhì)量，因此骨質(zhì)疏松性骨