自身免疫性腦炎診療指南【2019版】

自身免疫性腦炎概述（autoimmune泛指一類由自身免疫機(jī)制介NMDAAEAE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦AE范疇。病因和流行病學(xué)NMDARNMDARAE的誘因。AE10％～201/10萬左右?？筃MDARAEAEGADCASPR2、IgLON5、、DPPX等。AE相關(guān)的抗神經(jīng)抗體包括兩類：①抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體；②抗細(xì)胞表面抗體（91。表9-1自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體分類抗原抗原位置腦炎綜合征例主要腫瘤類型抗體Hu神經(jīng)元細(xì)胞核邊緣性腦炎＞95％小細(xì)胞肺癌Ma2神經(jīng)元細(xì)胞核仁邊緣性腦炎＞95％精原細(xì)胞瘤GAD神經(jīng)元胞漿邊緣性腦炎25％兩性蛋白神經(jīng)元胞漿邊緣性腦炎46％～79％CV2少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿邊緣性腦炎86.5％原抗體NMDA受體神經(jīng)元細(xì)胞膜抗NMDA受體腦炎因性別、年齡而異卵巢畸胎瘤AMPAR神經(jīng)元細(xì)胞膜邊緣性腦炎65％GABABR神經(jīng)元細(xì)胞膜邊緣性腦炎50％小細(xì)胞肺癌LGI1神經(jīng)元細(xì)胞膜邊緣性腦炎5％～10％胸腺瘤CASPR2神經(jīng)元細(xì)胞膜Morvan綜合征，邊緣性腦炎20％～50％胸腺瘤DPPX神經(jīng)元細(xì)胞膜腦炎，多伴有腹瀉＜10％淋巴瘤IgLON5神經(jīng)元細(xì)胞膜腦病合并睡眠障礙0％--GlyR神經(jīng)元細(xì)胞膜PERM＜10％胸腺瘤GABAAR神經(jīng)元細(xì)胞膜腦炎＜5％胸腺瘤mGluR5神經(jīng)元細(xì)胞膜腦炎70％霍奇金淋巴瘤D2R神經(jīng)元細(xì)胞膜基底節(jié)腦炎0％--neurexin-3α神經(jīng)元細(xì)胞膜腦炎----MOG少突膠質(zhì)細(xì)胞膜ADEM等0％0％病等。neurexin-3alpha.突觸蛋白-3α。GAD.glutamicaciddecarboxylase，谷氨酸脫羧酶。CASPR2.contactinassociatedprotein2，接觸蛋白相關(guān)蛋白樣蛋白2。DPPX.dipeptidyl-peptidase-likeprotein-6，二肽基肽酶樣蛋白-6。Amphiphysin.兩性蛋白。NMDAR.N-methyl-D-aspartatereceptor，N-甲基-D-天冬氨酸受體。AMPAR.α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體。GABABR.γ-aminobutyricacidtypeBreceptor，γ-B型受體。LGI1.Leucine-richglioma-inactivatedprotein11。VGKC.voltage-gatedpotassiumDPPX.Dipeptidyl-peptidase-likeprotein，二肽基肽酶樣蛋白。D2R.Dopamine2R2型受體。GlyR.Glycinereceptor，PERM.progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus，伴有肌強(qiáng)直及陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎。MOG.myelinoligodendrocyteglycoprotein，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白。ADEM.acutedisseminatedencephalomyelitis，急性播散性腦脊髓炎臨床表現(xiàn)CNS局灶性損害、腦干、小腦癥狀以及周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累等。3NMDARNMDARAE的最顳葉癲癇和近記憶力障礙為主要癥狀，常見的邊緣性腦炎有抗LGI1抗體、抗GABABRDPPXIgLON5輔助檢查具有以下一個(gè)或者多個(gè)的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。CSF（＞510/CSF寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。MRIT2FLAIR異常信號(hào)，單T2FLAIR（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中PT（或基底節(jié)的高G異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。AE相關(guān)的特定類型的腫瘤例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤等。診斷根據(jù)《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》的建議，AE診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：4個(gè)方面。（＜3個(gè)月神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個(gè)癥狀中的一個(gè)或者多個(gè)。腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。基底節(jié)和（或者）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。精神障礙，且精神心理?？普J(rèn)為不符合非器質(zhì)性疾病。腦脊液異常：CSF白細(xì)胞增多（＞5×10/L；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴CSF寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRIT2FLAIR異常信號(hào)，T2FLAIR（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中PT（或基底節(jié)的G或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。AE相關(guān)的特定類型的腫瘤：例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤等。確診實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽(yáng)性?？贵w檢測(cè)主要采用間接免疫熒光法（indirectimmunofluorescenceassay，IIF）?；诩?xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（cellbasedassay，CBA）具有較高的特異性和敏感性。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的1:11:10合理地排除其他病因AEAE。AEA、BD3個(gè)條件。AEA、B、CD4個(gè)條件。鑒別診斷感染性疾病病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒、細(xì)菌等所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、Creutzfeldt-Jakob病等。Wernicke青霉素類或者喹諾酮類等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等引起的中毒性腦病、放射性腦病等。CNS淋巴瘤等；顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。癥、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮、遺傳性小腦變性等。治療自身免疫性腦炎的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復(fù)治療等。NMDARNMDAR腦AE由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療。AE總體預(yù)后良好。80％左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好，病死率％～9.5GABABR抗體相關(guān)腦炎合并小細(xì)胞肺癌者預(yù)后較差。診療流程參見以下抗NMDAR腦炎?？筃MDAR腦炎NMDARNMDAR腦炎的最主要類型。臨床表現(xiàn)兒童、青年多見，女性多于男性。2周至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。病前可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語障礙/運(yùn)動(dòng)障礙/自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。自主神經(jīng)功能熱等。CNS輔助檢查300mmH2O100×106/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴NMDAR抗體陽(yáng)性。MRIMRI無明顯異常，或者僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)點(diǎn)片F(xiàn)LAIRFLAIRT2高信號(hào)，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)的范圍。FDG-PET/CT可見代謝異常，以雙側(cè)枕葉代謝明顯減低為主要特點(diǎn)。腦電圖多呈彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見癲癇波，異常δ刷是該病較特異性的腦電圖改變，多見于重癥患者。NMDAR14.3％～47.8CT罕見。診斷（9-1）NMDAR3（2016uol標(biāo)準(zhǔn)：1.61礙；③癲癇發(fā)作；④運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)；⑤意識(shí)水平下降；⑥自主神經(jīng)功能障礙或中樞性低通氣。NMDARCBA法抗體陽(yáng)性為準(zhǔn)。若僅有血清標(biāo)CBATBAIIF最終確認(rèn)。合理地排除其他疾病病因。治療腦炎綜合征61（參見診斷標(biāo)準(zhǔn)）NMDAR抗體檢測(cè)：轉(zhuǎn)染細(xì)胞（+腦炎綜合征61（參見診斷標(biāo)準(zhǔn)）NMDAR抗體檢測(cè)：轉(zhuǎn)染細(xì)胞（++-）血清（+）而腦脊液（-）血清抗體檢測(cè)：大鼠海馬與小腦組織血清（+）血清（-）確診抗NMDAR腦炎不能確診抗NMDAR腦炎圖9-1 抗NMDAR腦炎診療流程圖9-2抗NMDAR抗體腦炎的免疫治療程序抗LGI1抗體相關(guān)腦炎LGI1LGI1類型之一，病變以海馬區(qū)受累為主，也可累及基底節(jié)區(qū)。臨床表現(xiàn)多見于中老年人，男性多于女性。多數(shù)呈急性或者亞急性起病。主要癥狀包括：癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、精神行為異常。癲癇發(fā)作：以各種形式的顳葉癲癇常見。面-臂肌張力障礙發(fā)作（faciobrachialdystonicseizure，F(xiàn)BDS）是該病特征作。發(fā)作時(shí)間通常短暫，一般＜3秒，發(fā)作頻繁時(shí)可達(dá)每日數(shù)十次，可同時(shí)伴有雙側(cè)肌張力障礙樣發(fā)作、感覺異常先兆、意識(shí)改變等。泌不當(dāng)綜合征（頑固性低鈉血癥）等。輔助檢查液寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。MRI多數(shù)可見單側(cè)或者雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)（杏仁體與海馬）異常信號(hào)，部FLAIR相敏感，部分患者可見基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)。（positronemissiontomography，PET）可見內(nèi)側(cè)顳葉與基底節(jié)區(qū)呈高代謝。腦電圖FBDS現(xiàn)為輕度彌漫性慢波或雙側(cè)額顳葉慢波，也可完全正常。診斷FBDS。③腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘叱瘦p度淋巴細(xì)胞性炎癥。④頭LGI1抗體陽(yáng)性。治療（9。參考文獻(xiàn)GrausF,TitulaerMJ,BaluR,etal.Aclinicalapproachtodiagnosisofautoimmuneencephalitis.TheLancetNeurology,2016,15:391-404.Gresa-ArribasN,PlanagumaJ,Petit-PedrolM,etal.Humanneurexin-3alphaantibodiesassociatewithencephalitisandaltersynapsedevelopment.Neurology,2016,86:2235-2242.DalmauJ,LancasterE,Martinez-HernandezE,,etal.Clinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis.TheLancetNeurology,2011,10:63-74.WangR,GuanHZ,RenHT,,etal.CSFfindingsinpatientswithanti-N-methyl-D-aspartatereceptor-encephalitis.Seizure,2015,29:137-142.DalmauJ,GleichmanAJ,HughesEG,etal.Anti-NMDA-receptorencephalitis:caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies.TheLancetNeurology,2008,7:1091-1098.許春伶,趙偉秦,李繼梅,等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎一例.中華神經(jīng)科雜志,2010,43:781-783.GuanHZ,RenHT,YangXZ,etal.Limbicencephalitisassociated