肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療中國(guó)專家共識(shí)

肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療中國(guó)專家共識(shí)（完整版）肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。中國(guó)國(guó)家癌癥中心登記數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2015年新發(fā)肺癌人數(shù)約為78.7萬(wàn)例，發(fā)病率高達(dá)57.26/10萬(wàn)，每年因肺癌死亡人數(shù)約為63.1萬(wàn)例，死亡率為45.87/10萬(wàn)。肺癌導(dǎo)致惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重，成為我國(guó)惡性腫瘤死亡主要病因。伴隨中國(guó)改革開放40年經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、醫(yī)療水平極大提升，臨床上肺癌患者的預(yù)后包括總生存時(shí)間(overallsurvival,OS)和生活質(zhì)量(qualityoflife,QoL)明顯改善，長(zhǎng)期生存的肺癌患者基數(shù)顯著增加，越來(lái)越多的肺癌患者對(duì)更長(zhǎng)的生存預(yù)期、更高的QoL訴求迫切，臨床上對(duì)肺癌患者個(gè)性化、精準(zhǔn)化、多學(xué)科、綜合治療勢(shì)在必行。對(duì)肺癌患者實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinaryteam,MDT)診療模式，能充分考慮到患者個(gè)體差異、腫瘤的異質(zhì)性，不僅能保證治療方案的科學(xué)性，同時(shí)能確保治療方案實(shí)施的完整性、公允性、實(shí)用性、可追溯性和時(shí)效性，從而有效提高肺癌患者的生存預(yù)期和QoL。肺癌從診斷到治療需綜合臨床分期、個(gè)體差異、病理結(jié)果、腫瘤異質(zhì)性、疾病發(fā)展趨勢(shì)，通過(guò)綜合多學(xué)科包括腫瘤內(nèi)科、胸外科、呼吸內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、內(nèi)鏡中心支氣管鏡室等科室的意見(jiàn)，來(lái)確立肺癌患者M(jìn)DT診療方案，以平衡肺癌患者的治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)。臨床對(duì)肺癌患者分期診斷存在分歧時(shí)，需通過(guò)MDT診療模式提高腫瘤臨床分期的準(zhǔn)確性。除了肺癌疑難病例，Ⅲ期肺癌和寡轉(zhuǎn)移肺癌等因疾病本身的復(fù)雜性，在制定初始治療方案前，發(fā)起MDT評(píng)估并制定診療方案至關(guān)重要。肺癌MDT診療模式不僅適用于非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)患者，同時(shí)也適用于小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)患者，并貫穿于肺癌全病程管理流程中?；诜伟┰\斷和治療的復(fù)雜性，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南給出明確的推薦意見(jiàn)：在肺癌患者從診斷到治療的全病程管理中，以MDT診療模式為中心、結(jié)合最佳的循證證據(jù)和個(gè)體數(shù)據(jù)，能為肺癌患者提供最優(yōu)的治療方案，從而提高肺癌患者治療獲益、降低并發(fā)癥和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。1．國(guó)外腫瘤MDT的臨床獲益?zhèn)鹘y(tǒng)診療模式中患者轉(zhuǎn)診需要等待時(shí)間，而且患者每到一個(gè)新的科室，醫(yī)師需要重新熟悉患者情況甚至修訂新的治療方案。而MDT模式集合多學(xué)科專家優(yōu)勢(shì)，可減少時(shí)間成本和人力成本，抓住最佳治療時(shí)機(jī)、提供最優(yōu)化的治療方案。腫瘤患者M(jìn)DT診療模式大約經(jīng)歷了30年的發(fā)展與實(shí)踐。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家其他癌種MDT診療模式運(yùn)行結(jié)果顯示，MDT能顯著改善腫瘤患者的預(yù)后，患者3年生存率從58%提高至66%。MDT診療可顯著縮短約一半的治療等待時(shí)間，減少住院費(fèi)用，增加高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的患者入組機(jī)會(huì)和入組效率。這些不僅提高了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，也有利于提升患者治療依從性和滿意度。英國(guó)通過(guò)立法確保每一位惡性腫瘤患者獲得MDT綜合診療的機(jī)會(huì)。肺癌的MDT診療模式，有利于促進(jìn)臨床跨學(xué)科交流和融合，有利于臨床研究與基礎(chǔ)研究的整合發(fā)展，強(qiáng)化跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作與核心人才的培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。MDT方案確立和后期實(shí)施，可提高工作人員積極性和心理健康，提高對(duì)疑難問(wèn)題的決策效率。2．國(guó)內(nèi)肺癌MDT現(xiàn)狀我國(guó)探索腫瘤MDT診療實(shí)踐，大約也經(jīng)歷了20年的發(fā)展歷程，但至今尚未形成MDT診療共識(shí)、MDT收費(fèi)模式以及醫(yī)師參與MDT治療模式的激勵(lì)機(jī)制。針對(duì)我國(guó)省、市級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院和省、市級(jí)綜合醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，僅有35%～54%的醫(yī)院建立了MDT，其中省級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院MDT的開展率較高，地市級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院不到13%，三級(jí)綜合性醫(yī)院的開展率在15%～26%，二級(jí)綜合性醫(yī)院多數(shù)未建立MDT。2019年通過(guò)對(duì)全國(guó)已開展肺癌MDT診療模式的18家醫(yī)院中共計(jì)27位專家進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)討論、投票和調(diào)研，結(jié)果顯示，目前中國(guó)肺癌MDT在指南遵循度、民主決策、落地執(zhí)行和反饋、會(huì)議記錄、患者隨訪等方面還有很大的提升空間。MDT成員也強(qiáng)烈呼吁建立更有效的激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)MDT成員價(jià)值。同時(shí)，期望通過(guò)MDT多學(xué)科合作，提高患者入組臨床研究的機(jī)會(huì)以及提升研究質(zhì)量。3．中國(guó)肺癌MDT共識(shí)制定目標(biāo)與內(nèi)容基于肺癌患者M(jìn)DT診療需求和中國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀，為確保肺癌MDT診療模式的規(guī)范化、可持續(xù)性運(yùn)行，本共識(shí)旨在建立、健全和完善中國(guó)肺癌MDT標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)是通過(guò)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制，為肺癌患者提供最優(yōu)化的MDT診療方案，提高肺癌患者的生存預(yù)后及QoL。本共識(shí)為中國(guó)首次針對(duì)肺癌患者M(jìn)DT診療標(biāo)準(zhǔn)建立的共識(shí)文件。構(gòu)建以患者為中心的肺癌MDT診療模式，包括了MDT責(zé)任義務(wù)、組織架構(gòu)、工作形式、標(biāo)準(zhǔn)流程、評(píng)估方法與激勵(lì)機(jī)制等管理體系。通過(guò)對(duì)MDT準(zhǔn)備階段、實(shí)施階段和后期評(píng)估3個(gè)階段進(jìn)行管理，提升肺癌MDT方案制定的科學(xué)性和實(shí)用性，強(qiáng)化MDT方案實(shí)施階段的可行性和有效性，完善后期評(píng)估階段的可靠性和完整性，逐步建立完善中國(guó)肺癌MDT診療模式的運(yùn)營(yíng)閉環(huán)。一、肺癌MDT準(zhǔn)備階段肺癌MDT準(zhǔn)備階段的工作主要包括組建MDT團(tuán)隊(duì)，配置必要的基礎(chǔ)設(shè)施，確立MDT患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，建立MDT準(zhǔn)備階段的標(biāo)準(zhǔn)化流程，明確MDT的實(shí)施類型以及規(guī)定MDT的職責(zé)要求，共6個(gè)方面。(一)肺癌MDT團(tuán)隊(duì)1．成員組成：成員組成包含MDT首席專家、MDT主席、MDT成員及MDT協(xié)調(diào)員，有條件的單位可增設(shè)1名相對(duì)固定的MDT秘書。MDT首席專家：由同行認(rèn)可的肺癌相關(guān)臨床科室(如肺內(nèi)科或肺外科)權(quán)威專家擔(dān)任，具有一定行政組織及協(xié)調(diào)能力。MDT首席專家也可能是MDT主席，擁有更廣泛的職權(quán)，而不僅僅局限于MDT會(huì)議。首席專家職責(zé)：(1)同意出席大多數(shù)MDT會(huì)議；(2)參與確定MDT組織架構(gòu)和成員；(3)管理MDT，為MDT設(shè)定明確的目標(biāo)、目的、對(duì)成員的期望；(4)確定MDT的作用及其在腫瘤治療中的重要意義；(5)在當(dāng)?shù)鼐蛯?shí)施有效MDT所需的資金及資源進(jìn)行談判。MDT主席：一般由主任醫(yī)師擔(dān)任，擁有肺癌領(lǐng)域豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，具備組織能力、協(xié)調(diào)溝通能力、爭(zhēng)議處理能力，具備對(duì)MDT組織的把控能力。主席職責(zé)：(1)全權(quán)負(fù)責(zé)組織和主持MDT病例討論會(huì)，確保所有需要討論的病例能及時(shí)進(jìn)行討論；(2)確保MDT所有成員能圍繞主題、充分交流，營(yíng)造專業(yè)的討論氣氛；(3)確保以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)和以患者為中心的最優(yōu)化MDT治療方案產(chǎn)生；(4)治療方案產(chǎn)生后，明確落實(shí)執(zhí)行人員；(5)對(duì)MDT討論進(jìn)行總結(jié)。MDT成員：一般由副主任醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任，二級(jí)及以下醫(yī)院可放寬至青年主治醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備團(tuán)隊(duì)精神，尊重同行發(fā)言，善于合作，善于學(xué)習(xí)，能夠及時(shí)掌握本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和診療指南。團(tuán)隊(duì)成員可分為核心成員和擴(kuò)展成員。其中核心成員包括胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科或胸內(nèi)科、放療科、介入科(內(nèi)鏡科)、影像診斷、病理診斷和分子診斷等專家；擴(kuò)展成員包括特殊病例需要邀請(qǐng)的相關(guān)科室專家，如臨床研究機(jī)構(gòu)、倫理機(jī)構(gòu)等專家。團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)：(1)核心成員應(yīng)相對(duì)固定并按時(shí)參加MDT會(huì)議，擴(kuò)展成員根據(jù)需求參加MDT會(huì)議。如日程沖突，應(yīng)指定本科室相應(yīng)專家參與討論；(2)MDT參與成員應(yīng)全程參加病例討論，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，給出診療意見(jiàn)。MDT協(xié)調(diào)員：一般由來(lái)自醫(yī)院或?qū)？颇[瘤中心的具有行政崗位工作經(jīng)驗(yàn)的人員，或從事肺癌診治的高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師輪值擔(dān)任(輪值周期為至少半年至1年)，具有一定的協(xié)調(diào)和管理能力，已接受數(shù)據(jù)系統(tǒng)和IT、數(shù)據(jù)保護(hù)和共享方面的培訓(xùn)，能夠使用MDT會(huì)議需要使用的設(shè)備和設(shè)施。協(xié)調(diào)員職責(zé)：協(xié)調(diào)員是MDT規(guī)范高效運(yùn)行的必要組成人員，主要負(fù)責(zé)全程協(xié)助安排MDT病例討論會(huì)；負(fù)責(zé)提交MDT會(huì)議申請(qǐng)，在會(huì)前收集患者資料并提前發(fā)送給參加討論的專家，以及準(zhǔn)備必要的會(huì)議設(shè)備設(shè)施；記錄、撰寫并存檔MDT病例討論會(huì)的會(huì)議紀(jì)要，必要時(shí)可增加記錄員；負(fù)責(zé)隨訪、追蹤MDT治療方案的落實(shí)情況和執(zhí)行效果，并定期向MDT專家組反饋，對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行歸納總結(jié)和分享；(5)有條件的醫(yī)院，可以指定人員兼職固定擔(dān)任MDT秘書，協(xié)助協(xié)調(diào)員完成MDT的事務(wù)性工作。2．MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作和文化：每個(gè)MDT成員在MDT中均有明確的角色和職責(zé)，成員之間相互平等，相互尊重和信任，和睦相處，求同存異。MDT需設(shè)立團(tuán)隊(duì)的發(fā)言制度，鼓勵(lì)發(fā)表具有建設(shè)性的討論和爭(zhēng)議，在交流中互相學(xué)習(xí)和分享經(jīng)驗(yàn)。3．MDT成員個(gè)人發(fā)展和培訓(xùn)：MDT成員應(yīng)認(rèn)識(shí)到不斷學(xué)習(xí)的必要性，可通過(guò)會(huì)議或網(wǎng)絡(luò)分享自己的學(xué)習(xí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，共同學(xué)習(xí)、進(jìn)步。此外還可根據(jù)需要獲得培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以增強(qiáng)個(gè)人的專業(yè)技能及在MDT中的協(xié)作能力，例如領(lǐng)導(dǎo)技能、主持和溝通技巧、時(shí)間管理能力、自信及決斷力以及視頻會(huì)議等IT設(shè)備的使用方法，此外，還需積累腫瘤學(xué)、放射學(xué)和病理學(xué)知識(shí)(適用于在這些領(lǐng)域不是專家的成員)等領(lǐng)域的知識(shí)儲(chǔ)備。MDT團(tuán)隊(duì)成員還應(yīng)具有教學(xué)和培訓(xùn)意識(shí)，如將治療后的病例再提交回顧討論等。(二)必要的基礎(chǔ)設(shè)施1．會(huì)議場(chǎng)地的物理環(huán)境：建議設(shè)立在相對(duì)固定、安靜的獨(dú)立空間，足夠?qū)挸?，照明設(shè)施完善，桌椅布局適宜，確保所有與會(huì)成員都有座位，以便于各科醫(yī)師近距離討論。2．技術(shù)和設(shè)備：建議舉行MDT的會(huì)議室配置可連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的電腦設(shè)備和高清投影設(shè)備，以便調(diào)取和播放患者的影像學(xué)、病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)等病歷資料。有條件的單位，還可配備實(shí)時(shí)錄像和視頻對(duì)話設(shè)備以便進(jìn)行回放觀看或通過(guò)視頻會(huì)議與場(chǎng)外人員進(jìn)行分享討論。(三)MDT患者的納入標(biāo)準(zhǔn)MDT患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：尚未確診，但可能有獲益的早期肺癌患者；治療過(guò)程中因療效不佳；出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)(如Ⅲ級(jí)以上免疫相關(guān)不良反應(yīng))或手術(shù)、放療并發(fā)癥需要更改原治療計(jì)劃的肺癌患者，治療存在重大爭(zhēng)議的患者，或治療后疾病出現(xiàn)進(jìn)展的各類病例(包括手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、放化療結(jié)束后出現(xiàn)疾病進(jìn)展)；強(qiáng)烈建議但不限于以下類型患者進(jìn)入MDT診療：①局部晚期或晚期NSCLC患者；②SCLC患者；③高齡或合并癥和(或)并發(fā)癥多發(fā)的患者；④病情復(fù)雜的疑難患者(多原發(fā)肺癌、寡轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移、惰性肺癌、SCLC轉(zhuǎn)化、少見(jiàn)突變、混合療效、罕見(jiàn)病理類型和基因突變家屬依從性不好、潛在醫(yī)療糾紛人群等)。(四)MDT準(zhǔn)備階段的標(biāo)準(zhǔn)化流程會(huì)前主管醫(yī)師根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選需要進(jìn)行MDT的住院肺癌患者，上報(bào)科室主任進(jìn)行本科室內(nèi)討論，判斷是否需要進(jìn)行MDT討論；征得科室主任首肯后，由協(xié)調(diào)員和主管醫(yī)師共同準(zhǔn)備患者標(biāo)準(zhǔn)化MDT討論模板，并上報(bào)MDT主席，在滿足MDT納入標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)評(píng)議通過(guò)后，進(jìn)入MDT執(zhí)行階段。MDT討論模板應(yīng)包括診斷數(shù)據(jù)(病理和影像等)、臨床信息(常規(guī)臨床檢測(cè)、合并癥、心理狀態(tài)和姑息治療情況等)、患者既往病史和患者或家屬對(duì)目前診療的觀點(diǎn)等。(五)MDT的實(shí)施類型1．依據(jù)MDT形式分類：除了傳統(tǒng)的院內(nèi)MDT形式，肺癌MDT還可以有門診MDT、院際MDT模式。傳統(tǒng)院內(nèi)MDT是在具有肺癌診療相關(guān)臨床科室的三級(jí)綜合醫(yī)院和肺癌診療相關(guān)?？漆t(yī)院內(nèi)開展的MDT，由本院相關(guān)專業(yè)的專家組成相對(duì)穩(wěn)定的MDT團(tuán)隊(duì)，定期召開MDT會(huì)診。門診MDT可提供一站式診療服務(wù)，能使患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得個(gè)體化治療方案；一般通過(guò)門診醫(yī)師提出申請(qǐng)或由患者自己提出申請(qǐng)，通過(guò)門診辦公室登記或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，經(jīng)確認(rèn)后，向患者發(fā)送就診通知，患者需攜帶相關(guān)病歷資料，按照預(yù)約時(shí)間到場(chǎng)就診。院際MDT是根據(jù)患者的病情需要或患者要求等原因，邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診，申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，在患者或患者監(jiān)護(hù)人知情同意情況下邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。2．依據(jù)MDT規(guī)模分類：分為基本型MDT和規(guī)模型MDT?；拘蚆DT指僅有最初核心成員的MDT，通常由幾個(gè)肺癌診療最相關(guān)學(xué)科的專家組成，如腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、呼吸科、病理科、影像科醫(yī)師。基本型MDT主要適用于減少過(guò)度使用所有?？漆t(yī)師的時(shí)間和精力等情況或缺少?？漆t(yī)師或?qū)＜也蛔銜r(shí)，例如二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院。規(guī)模型MDT成員則包括胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放射科、介入科、影像科、病理科、護(hù)理學(xué)等專家，以及特殊病例需要的相關(guān)專家，包括針對(duì)患者病情對(duì)應(yīng)的?？漆t(yī)師，通常由知名三甲醫(yī)院醫(yī)技精湛的頂尖腫瘤專家組成，他們多為高年資主管醫(yī)師(主任或副主任醫(yī)師)，并且有豐富的肺癌診治經(jīng)驗(yàn)，并接受持續(xù)肺癌專業(yè)教育，在肺癌基礎(chǔ)和臨床研究方面擁有高水平的科學(xué)產(chǎn)出，并且每年管理>100例新診斷肺癌病例。(六)MDT的職責(zé)要求1．醫(yī)院應(yīng)將MDT作為改善醫(yī)療服務(wù)工作重點(diǎn)積極推進(jìn)，為腫瘤MDT開展提供必要的資金、人員和硬件設(shè)備設(shè)施支持，保證MDT順利運(yùn)行。2．確保固定時(shí)間召開MDT，并輻射帶動(dòng)周邊地區(qū)醫(yī)院積極開展腫瘤MDT工作及MDT相關(guān)人員的培訓(xùn)。3．建立腫瘤MDT病例數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)登記MDT病例資料，包括基本信息和MDT討論、執(zhí)行、隨訪情況等信息，并根據(jù)收集的信息，定期開展腫瘤MDT效果評(píng)估，不斷提高腫瘤MDT質(zhì)量和水平，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，注意科研產(chǎn)出。二、肺癌MDT執(zhí)行階段肺癌MDT執(zhí)行階段主要內(nèi)容包括：肺癌MDT的執(zhí)行流程、肺癌MDT會(huì)議討論流程及需要明確的問(wèn)題、肺癌MDT臨床決策的制定原則、MDT的方案執(zhí)行、MDT病歷記錄等方面內(nèi)容，具體分述如下。1．肺癌MDT執(zhí)行流程：肺癌MDT會(huì)議前，由主管醫(yī)師將MDT病歷上報(bào)至肺癌MDT協(xié)調(diào)員(協(xié)調(diào)員一般采用輪值制度)，并準(zhǔn)備該患者病例匯報(bào)的PPT資料。MDT協(xié)調(diào)員進(jìn)行MDT排期(固定MDT時(shí)間及頻次)、安排具體執(zhí)行MDT日期和會(huì)議地點(diǎn)。通過(guò)在線或電子郵件形式邀請(qǐng)并通知MDT專家組參與MDT會(huì)議。肺癌MDT討論會(huì)中，發(fā)起MDT的主管醫(yī)師需要系統(tǒng)介紹并準(zhǔn)確展示MDT病例數(shù)據(jù)，包括患者的現(xiàn)病史、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷[組織病理、分子病理如基因檢測(cè)及程序性死亡受體(programmedcelldeath1,PD-1)/程序性死亡配體1(programmedcelldeath-ligand1,PD-L1)檢測(cè)結(jié)果等]，當(dāng)前的診斷信息(含病理、TNM分期)和既往治療方案，并明確提出本次MDT討論的問(wèn)題要點(diǎn)和目的。與會(huì)的MDT專家通過(guò)集體討論，根據(jù)患者臨床特征、診療過(guò)程并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出個(gè)體化的診療計(jì)劃和方案。MDT討論內(nèi)容需詳細(xì)記錄在肺癌MDT標(biāo)準(zhǔn)化信息登記表，合并所在醫(yī)院的病歷格式存檔。肺癌MDT會(huì)后，需要落實(shí)MDT擬定的治療方案，完善MDT患者的病程記錄，動(dòng)態(tài)更新MDT執(zhí)行情況，隨訪治療效果，根據(jù)患者病情變化和診治需求，必要時(shí)進(jìn)行2次MDT，同時(shí)開展MDT患者教育活動(dòng)。對(duì)每一例MDT肺癌患者需建立完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的病歷檔案，有條件的單位可建立數(shù)據(jù)庫(kù)，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，逐步提高肺癌MDT診療水平和科研水平。綜合性三級(jí)醫(yī)院開展肺癌MDT執(zhí)行流程可以參考流程圖1，MDT診療模式流程圖結(jié)束的終點(diǎn)為肺癌患者死亡或失訪。注：MDT:多學(xué)科團(tuán)隊(duì)▲圖1

MDT執(zhí)行流程圖對(duì)二級(jí)醫(yī)院和偏遠(yuǎn)地區(qū)如受診療條件的限制，根據(jù)實(shí)際情況開展的MDT可簡(jiǎn)易流程(圖2)。臨床科室主管醫(yī)師根據(jù)患者要求，提交患者病歷數(shù)據(jù)、明確MDT的目標(biāo)，邀請(qǐng)MDT專家討論形成共識(shí)意見(jiàn)，付諸實(shí)施并給予反饋，這就是簡(jiǎn)易版的MDT執(zhí)行流程。注：MDT:多學(xué)科團(tuán)隊(duì)▲圖2

MDT簡(jiǎn)易執(zhí)行流程圖2．肺癌MDT討論的步驟：首先，對(duì)符合MDT納入標(biāo)準(zhǔn)的病例在確定治療方案前，須進(jìn)行科室內(nèi)部的討論。對(duì)擬轉(zhuǎn)診或需其他科室協(xié)助的肺癌患者，需基于MDT團(tuán)隊(duì)討論意見(jiàn)決定是否轉(zhuǎn)科治療。其次，肺癌MDT討論基于患者臨床表現(xiàn)、影像診斷依據(jù)、病理診斷依據(jù)、基因檢測(cè)與實(shí)驗(yàn)室檢查、患者的個(gè)體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行深入討論，制定綜合的MDT診療方案，以權(quán)衡肺癌患者的診療獲益和風(fēng)險(xiǎn)。每次MDT討論形成的診療方案終稿，需包括確切的診斷意見(jiàn)和可執(zhí)行的治療意見(jiàn)。臨床開展肺癌MDT討論中，出現(xiàn)診療意見(jiàn)不一致時(shí)，建議以投票制或商議后由主席決策的方式形成MDT診療意見(jiàn)共識(shí)，充分告知患者和(或)家屬并結(jié)合其治療意愿進(jìn)行選擇。最后，在綜合診療方案制定后，負(fù)責(zé)該患者管理的主管醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行MDT診療方案。當(dāng)在MDT方案執(zhí)行中出現(xiàn)疾病進(jìn)展或3級(jí)以上的不良反應(yīng)事件時(shí)，須重新評(píng)估是否需要再次進(jìn)行MDT討論，并及時(shí)更新MDT治療方案。當(dāng)患者再次入院時(shí)，每次MDT討論診療意見(jiàn)和治療方案、后續(xù)MDT方案執(zhí)行情況、MDT方案變更情況，均須記錄在MDT的病歷記錄中。3．肺癌MDT需明確的問(wèn)題：肺癌MDT會(huì)議討論問(wèn)題需要基于患者的客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和MDT的目的進(jìn)行深入分析和討論。因此，肺癌MDT會(huì)議需討論3個(gè)方面的問(wèn)題：(1)肺癌患者的精確分期：患者病情的綜合評(píng)估、準(zhǔn)確診斷是制定治療方案的前提，病情評(píng)估需收集患者功能狀態(tài)評(píng)分(performancestatus,PS)、臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理結(jié)果、基因檢測(cè)等信息。對(duì)后期的治療策略制定具有重要意義。在肺癌的TNM分期方面，MDT團(tuán)隊(duì)需要評(píng)估腫瘤大小與位置、腫瘤局部解剖浸潤(rùn)情況、腫瘤的血液供應(yīng)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況。在患者的病理取材及診斷方面，應(yīng)包括活檢方式(支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢等)、活檢的位置、組織病理、免疫組化、分子分型及基因突變等。MDT團(tuán)隊(duì)討論后形成一致的診斷意見(jiàn)，完成精確的肺癌TNM分期及病理診斷。(2)肺癌患者的綜合治療：在確定TNM分期后，MDT團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)患者個(gè)體化情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出可實(shí)施的最優(yōu)化治療方案。對(duì)Ⅰ～Ⅲ期可手術(shù)切除、潛在可手術(shù)的肺癌患者，均需優(yōu)先考慮腫瘤的手術(shù)治療機(jī)會(huì)，再討論圍手術(shù)期化療、放療、靶向治療以及免疫治療方案的適應(yīng)證。對(duì)不可手術(shù)或無(wú)法耐受手術(shù)的早期及局部晚期肺癌患者，在確立標(biāo)準(zhǔn)治療方案前，需要綜合評(píng)估患者化療及放療的時(shí)機(jī)和方案、靶向治療的時(shí)機(jī)、免疫治療的可行性、患者的治療意愿和預(yù)期等決策問(wèn)題。Ⅳ期肺癌患者應(yīng)先考慮驅(qū)動(dòng)基因突變的靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，同時(shí)需考慮系統(tǒng)性化療、姑息性放療甚至姑息性手術(shù)等治療手段的綜合應(yīng)用。理想的肺癌治療方案的制定需結(jié)合患者的個(gè)體數(shù)據(jù)和最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)綜合考量，并且充分尊重患者的個(gè)人意愿和偏好。(3)肺癌患者治療的療效及安全性：臨床上肺癌治療方案并不是一成不變的，需要根據(jù)患者體能狀態(tài)和疾病情況調(diào)整MDT診療方案。對(duì)患者療效評(píng)估需基于客觀、可量化的指標(biāo)。判斷MDT方案的療效需隨訪患者的OS、無(wú)病生存時(shí)間(disease-freesurvival,DFS)、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression-freesurvival,PFS)和QoL等指標(biāo)。MDT方案的安全性評(píng)估需密切隨訪患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況，尤其3級(jí)及以上的不良反應(yīng)事件。4．肺癌MDT臨床決策制定：肺癌MDT臨床決策方案的制定基于客觀的患者數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。制定科學(xué)、精準(zhǔn)、個(gè)性化、可執(zhí)行的MDT診療方案需綜合考量如下因素：(1)患者基線數(shù)據(jù)：制定MDT診療決策的前提條件是肺癌MDT會(huì)議上需提供客觀、完整準(zhǔn)確的患者數(shù)據(jù)。尤其是肺癌患者現(xiàn)病史、既往史、診斷及分期、影像學(xué)診斷、病理診斷、基因檢測(cè)情況等。(2)患者個(gè)體差異：肺癌MDT會(huì)議形成診療決策需考慮患者的PS和其他合并癥情況等個(gè)體差異。MDT診療起始前，需充分評(píng)估患者PS和主要臟器功能，這對(duì)治療方案的可行性及依從性十分重要。(3)患者心理狀況：肺癌MDT診療決策的制定，需充分了解患者的心理預(yù)期，包括但不限于患者的生存預(yù)期、QoL預(yù)期以及治療意愿等。患者心理狀態(tài)的評(píng)估須貫穿于MDT診療計(jì)劃、實(shí)施和管理的始終。(4)肺癌MDT臨床決策制定需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診療方案需遵循中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)、歐洲腫瘤學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)和NCCN等制定的國(guó)內(nèi)外肺癌診療指導(dǎo)原則、指南及專家共識(shí)；②MDT診療應(yīng)以患者為中心，基于患者個(gè)體化的臨床資料制定MDT診療方案。如有關(guān)鍵臨床資料缺失，應(yīng)記錄在案，于MDT后補(bǔ)充完善相關(guān)臨床資料；如因資料不完整或結(jié)果未歸而無(wú)法得出診療建議時(shí)，可以擇期組織二次MDT，但應(yīng)盡量避免此類情況；③MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)了解所有當(dāng)前正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)(包括臨床試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn))。評(píng)估患者能否參與臨床試驗(yàn)，作為臨床決策的一部分，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)臨床試驗(yàn)的協(xié)作者或研究者參加MDT會(huì)議；④通常需選擇標(biāo)準(zhǔn)診治方案。在特殊情況下，因診療條件的限制，需有足夠理由選擇其他非標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為替代，并應(yīng)將實(shí)際情況記錄在案；⑤建議推薦不少于2種治療方案給患者進(jìn)行治療選擇，或者作為替代治療方案的選擇；⑥應(yīng)明確將MDT建議傳達(dá)給患者或家屬和其醫(yī)療組的責(zé)任人，并記錄傳達(dá)信息的方式和時(shí)間；⑦M(jìn)DT成員在決策討論過(guò)程中需形成清晰明確、可執(zhí)行的診療建議和共識(shí)。5．肺癌MDT記錄的標(biāo)準(zhǔn)化：肺癌MDT記錄文檔需規(guī)范填寫MDT的具體時(shí)間、地點(diǎn)、組織者和參與者等基本信息，以及MDT會(huì)議討論形成的治療意見(jiàn)和方案，便于MDT診療后的執(zhí)行和隨訪，方便MDT患者病例的存儲(chǔ)、檢索、數(shù)據(jù)利用。MDT記錄需要包括肺癌MDT的時(shí)間、地點(diǎn)、首席專家、主席(主持人)、協(xié)調(diào)員、參加科室及MDT專家名單(職稱)、發(fā)起單位及科室、主管醫(yī)師。MDT病歷需采取結(jié)構(gòu)化記錄，具體包括患者的基本信息(姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)等)、患者的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)PS當(dāng)前評(píng)分、MDT的次數(shù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史；實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、病理診斷、基因檢測(cè)結(jié)果；目前診斷、治療階段(初治或經(jīng)治)及線數(shù)、既往治療史(是否手術(shù))與療效評(píng)估等信息。影像學(xué)檢查是準(zhǔn)確TNM分期的重要手段。增強(qiáng)CT和MRI可以充分評(píng)估腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)范圍與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況。NSCLC患者需要常規(guī)進(jìn)行分期檢查，需要進(jìn)行頭顱MRI、頸部淋巴結(jié)彩超、全腹部(肝臟和腎上腺)增強(qiáng)CT、骨掃描等檢查。病理是肺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)肺癌MDT患者進(jìn)行病理診斷時(shí)，需要完整填寫病理取樣的方式、取樣部位、組織來(lái)源、染色方法等信息，并完整保留原始病理檢測(cè)的數(shù)字圖像，并按照MDT患者的唯一序列號(hào)進(jìn)行存檔，便于MDT診療后期的隨訪評(píng)估和查閱?；蛲蛔儭D-1/PD-L1等檢測(cè)可為肺癌患者提供靶向治療或免疫治療的依據(jù)。肺癌MDT標(biāo)準(zhǔn)化信息登記表如表1所示。無(wú)論是初治肺癌患者，還是經(jīng)治肺癌患者，只要進(jìn)行肺癌MDT，每次形成的共識(shí)意見(jiàn)，必須反饋給患者或家屬，并獲得知情同意書簽字后，方可落地執(zhí)行，并完整保留存檔患者或家屬簽字后的知情同意書作為診療依據(jù)。具體模板可以參照表2。三、肺癌MDT后跟蹤與反饋肺癌MDT是一個(gè)動(dòng)態(tài)的全病程管理流程，伴隨治療方案的執(zhí)行和疾病的轉(zhuǎn)歸，臨床需要對(duì)肺癌MDT方案實(shí)時(shí)跟蹤并反饋修訂。MDT方案的有效性取決于高質(zhì)量的落地執(zhí)行，按要求執(zhí)行方案是肺癌MDT患者持續(xù)受益的關(guān)鍵。1．肺癌MDT方案落實(shí)：(1)方案執(zhí)行、監(jiān)測(cè)與評(píng)估：肺癌MDT執(zhí)行主體由患者的主管醫(yī)師所在科室負(fù)責(zé)。在完成MDT后，主管醫(yī)師需負(fù)責(zé)落地執(zhí)行，并對(duì)MDT診療方案的療效進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。一方面主管醫(yī)師需要對(duì)MDT肺癌患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)(詳見(jiàn)MDT標(biāo)準(zhǔn)病歷N-12表單)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的3級(jí)及以上不良反應(yīng)事件以及非預(yù)期不良事件時(shí)，需要及時(shí)反饋，必要情況下調(diào)整治療方案。另一方面，需要通過(guò)客觀的隨訪指標(biāo)，如DFS、PFS和OS等，對(duì)MDT患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，定期評(píng)估患者的QoL，確保MDT治療方案執(zhí)行的有效性和患者的依從性(請(qǐng)參考標(biāo)準(zhǔn)MDT病歷N-14表單)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處作為監(jiān)管方，需要定期組織肺癌領(lǐng)域MDT專家，抽查MDT病歷，了解MDT方案執(zhí)行情況、MDT病例記錄規(guī)范、治療和隨訪的實(shí)施情況等。具體診斷和治療措施交由相應(yīng)的MDT?？瞥蓡T或特定的專家組完成?？缈剖业膶＜页蓡T對(duì)各自提交的討論意見(jiàn)或方案具有最終解釋權(quán)。(2)肺癌MDT方案修訂：臨床肺癌患者具有多樣性和復(fù)雜性。盡管MDT團(tuán)隊(duì)基于患者客觀數(shù)據(jù)結(jié)合最新的循證證據(jù)形成MDT治療方案，但是并不能確保每一例患者的療效與預(yù)期一致。在實(shí)際MDT診療工作中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)修訂MDT方案是必要的后續(xù)工作。當(dāng)臨床基于客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)MDT方案出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、疾病進(jìn)展或其他未獲益的客觀證據(jù)時(shí)，MDT團(tuán)隊(duì)有必要再次發(fā)起MDT討論，根據(jù)患者的疾病進(jìn)展情況，結(jié)合最新的循證證據(jù)調(diào)整MDT的治療方案并及時(shí)登記在MDT病歷中(參考標(biāo)準(zhǔn)MDT病歷N-10表單)，以滿足肺癌患者的疾病全程管理需求。MDT團(tuán)隊(duì)需針對(duì)有爭(zhēng)議的病例詳細(xì)解釋治療過(guò)程，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。(3)肺癌MDT后期隨訪報(bào)告表模板：肺癌管理是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。MDT方案執(zhí)行后的隨訪階段，需根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的格式登記肺癌患者的隨訪指標(biāo)及信息，標(biāo)準(zhǔn)化模板參考MDT標(biāo)準(zhǔn)病歷N9-14表單。建議臨床為每一例MDT肺癌患者構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的病歷數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，便于臨床肺癌數(shù)據(jù)的維護(hù)、質(zhì)量控制和持續(xù)性改進(jìn)，對(duì)臨床療效判斷和后期真實(shí)世界研究提供同質(zhì)性的數(shù)據(jù)集。2．患者跟蹤與反饋：肺癌MDT中每位專家所給出的意見(jiàn)和建議均應(yīng)記錄于患者的MDT病歷中，結(jié)合一定的時(shí)間順序，根據(jù)患者疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)治療方案的效果進(jìn)行評(píng)估和反饋，再通過(guò)核對(duì)歷史的分析和預(yù)判記錄，進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)和提升診療水平。肺癌MDT后跟蹤與反饋，分述如下：(1)患者標(biāo)準(zhǔn)病歷記錄的跟蹤：臨床開展MDT過(guò)程中，建立、健全和完善MDT患者檔案至關(guān)重要。結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄肺癌患者的MDT病歷，應(yīng)貫穿于肺癌全病程管理的始終。MDT病歷記錄包括但不限于診斷、治療方案、患者療效評(píng)估、不良反應(yīng)記錄、疾病進(jìn)展等情況。主管醫(yī)師執(zhí)行MDT共識(shí)意見(jiàn)時(shí)，包括但不限于完善MDT決策中需要補(bǔ)充的檢查項(xiàng)目，并更新記錄在MDT病歷中。(2)患者的療效跟蹤：肺癌患者的主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)跟蹤和反饋患者治療的療效和不良反應(yīng)情況，出現(xiàn)疾病進(jìn)展或3級(jí)及以上不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷是否發(fā)起第2次MDT調(diào)整治療方案。(3)患者的隨訪情況跟蹤：肺癌患者的主管醫(yī)師需跟蹤隨訪MDT患者治療的依從性，包括但不限于定期復(fù)查及療效的評(píng)估等，定期向MDT成員反饋療效及預(yù)后指標(biāo)情況(參考N-14表單)。如果患者治療后出現(xiàn)突發(fā)或特殊情況，需及時(shí)上報(bào)MDT團(tuán)隊(duì)。(4)患者的轉(zhuǎn)診及病歷管理權(quán)的跟蹤：對(duì)需要轉(zhuǎn)診的肺癌患者，應(yīng)根據(jù)MDT達(dá)成轉(zhuǎn)診共識(shí)，在征求患者知情同意后，執(zhí)行MDT轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，并及時(shí)移交MDT病